Fleischner学会—肺小结节处理指南
肺结节专题知识宣讲PPT优质课件
肺结节专题知识宣讲
Diagnosis and Management of Lung Cancer
3rd ed: American College of Chest Physicians(ACCP)
45岁女性1cm肺结毛细血管 扩张症导致动静脉瘘
14岁男孩手术切除肺隔离症
右下肺结节分叶和毛刺---肺腺癌
钙化
55％良性结节有钙化 结节直径小于3cm，有下列钙化形式之一考虑良性：
中心性，分层，弥漫性，爆米花样 13％肺癌有不同程度的钙化－偏心样钙化 类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌、卵巢癌
Figure
A:2006-08左上叶 GGO 8 mm B:2008-01, GGO 10 mm,中央区域实变
C:2011-06, GGO 16 mm D:2012-10, GGO 24 mm，周围毛刺
M.C.B. et al Roentgeology,2013(4):295307
M.C.B. et al Roentgeology,2013(4):295307
结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性 <5mm 恶性<1% 8-20mm 恶性20% >20mm恶性50%
肺癌的危险因素
* 肺癌的高危因素：55岁-79岁，30包年，进行胸部LDCT筛 查降低死亡风险20%-------NSLT推荐指南
Fleischner Society Guidelines
SPN 形态特征
边缘 钙化 脂肪密度 结节密度 空洞 SPN血管特征
GGN的CT诊断和随访
实性成分的量化主要有两种方法：①径线法：分别测量实
行部分和整个病灶横断面的最大长径、最大短径以及上下
径，三者成积的二分之一即为所求体积。用求得的实性部
分体积除以整个病灶的体积即所得实行部分比例。但这种 方法手工测量操作繁琐，主观误差较大。
7.mGGN实性成分比例的测量
②容积测量：在容积再现（volume render, VR）图像重 组中，选定CT阈值范围进行实性成分分离，利用容积测定 软件测量体积。但是ROI的划定、CT阈值的设置和结节与
如果小支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋 的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。
附：空泡征
附：细支气管征
6.瘤周结构
瘤周结构：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示
恶性可能，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象 提示良性。
附：胸膜凹陷征
附：血管集束征（肺静脉）
肺静脉
附：血管集束征（肺动脉）
肺动脉
随访中观察病变密度的变化，以测量整个病灶平均CT值或
结节质量最为准确。结节质量测量（nodule mass measurement）是用结节体积乘以结节平均密度。结节质 量的增长即可代表体积的增大，也可代表密度的增高，比 单纯测量体积和密度能更早地发现GGN的增长。
6.病灶随访
病灶随访：随访过程中每次检查使用相近的扫描
按密度分3类：实性，亚实性（部分实性，单纯磨 玻璃灶）。 尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却 更可能是恶性的。 GGN约34％是恶性；如果其直径＞15mm或呈圆形， 则恶性可能性增加。
部分实性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌； 随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性 成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。
肺结节的影像学诊断与应用
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肿瘤标志物
(1) 目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断， (2) 但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据： ① 胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊
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解读
该技术是对肺内肿瘤性病变定性诊断的重要手段，能获得满意的病理结果，对 临床治疗起到重要的作用。
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手术活检
（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检 查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除， 即可明确诊断。
行组织取材诊断。相反，保持稳定 2 年的实性结节和保持稳定 5 年的亚实性 结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。 5. 评估癌症体积倍增时间 (volume doubling time, VDT) 的检查，有助于预测 SPN 的恶性概率。大部分恶性结节的 VDT 为 20~400 日。 6. 建议了设定低剂量CT检查参数和扫描的范围，便于大家标准化操作。 7. 可用于预测结节是否为恶性的 CT 特征包括：结节大小、边界、钙化、密度 以及生长情况。
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2018版肺结节诊治中国专家共识检查手段解读
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影像学检查
(1) 虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X 线胸片用于肺结节的常规评估。
(2) 与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内 部特征等信息。
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解读
传统支气管镜对于GGO的应用价值也非常有限。 为了找到那么小的肺结节，人们想了各种方法。 EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于提高周围型肺部病变的总体诊断率
肺结节处理指南的解读和比较
·301·
继续教育园地
肺结节处理指南的解读和比较
陈 婧，叶晓丹
（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030）
［关键词］ 肺结节；影像学；指南解读
国家癌症中心发 布 的 2015 年 中 国 恶 性 肿 瘤 流 行情况报告显示，我国的肺癌发病率居恶性肿瘤之 首（57.26/10 万），新发肺癌病例约 78.7 万例，5 年生 存率仅 19.7%［1］。 提高肺癌生存率的有效办法是二级 预防，即早发现、早诊断、早治疗。 筛查是早期发现肺 癌的重要途径，给予精准的防治是提高肺癌患者生 存率的关键。 一项长达 10 年的大样本研究显示，年 度胸部低剂量 CT 筛查可发现 85%的Ⅰ期肺癌，其接 受手术切除的患者 10 年生存率高达 92%［2］。 2011 年 美国国家癌症研究所对 53 454 例肺癌高危人群的大 规模随机对照研究结果显示，采用低剂量 CT 筛查可 使肺癌的病死率下降 20%（P＝0.004）［3］。
非手术活检结果 PET-CT 扫描结果
（气管镜或 TTNA）
CT 随访
低 风 险 （＜5%）
年轻、无吸烟史、无既往肿瘤史、 结节直径较小、规则的边界、和/或 低摄取 结节变位于非上叶
中等风险（5%～65%） 低、高概率特征的混合
低到中度摄取
高 风 险 （＞65%）
年长、重度吸烟史、既往肿瘤史、 结节直径大、不规则/毛刺的边界、 高摄取 和/或结节位于上叶
明确良性病变
结节完全或基本消散，呈持续性 或进行性缩小 b，实性结节超 2 年 无 变 化 ，亚 实 性 结 节 超3～5 年 无变化
不能明确
如何正确处理肺结节--肖湘生
如何正确处理肺结节肖湘生上海长征医院肺结节是目前医学界和民间都在热议的话题。
近年来，由于CT 的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节有一部分是肺癌，由于良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范，解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。
目前，临床上是怎么处理肺结节的呢？总体说来比较乱。
肺结节处理乱象肺结节基本上由影像检查发现，小于2公分的肺小结节主要由CT检查发现。
所以肺结节本应由放射科（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。
遗憾的是目前相当多医院的放射科对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可。
“右上肺结节，恶性不除外”、“左上肺结节，良性可能性大”、“右下肺结节，建议随访”、“左下肺结节，请结合临床”或仅写肺结节，没有下文。
病人拿到这种报告，肺里长了东西而不知吉凶，当然恐慌，全家睡不好，吃不香，继续到处求医问诊。
这种报告到了外科医生手里，有些外科医生认为放射科没有除外恶性，就是手术适应症，就开刀，其中部分是根本不需要处理的良性肺结节，病人白挨一刀，外科医生并不因此认为错误，而是告诉病人“你可以放心了”；这种报告到了内科或肿瘤科医生手里，有可能进行化疗或放疗，使病人身心受到严重损害；也有些本来就是肺癌，由于不明确诊断，而进行随访，使早期拖到晚期，丧失治疗机会。
放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。
肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大致40%或更高；②目前医生的晋升提职基本靠科研、写论文，还必须发表到国外去（SCI论文），因此医生们的主要精力都在学外语、做实验，玩老鼠兔子。
久而久之，会看病的医生越来越少了；③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用，例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，逼着医院只能作最简单扫描，对肺小结节根本不能作出明确诊断；④医疗环境所逼，因为经验再丰富的专家也不可能永远不错，而在中国，一错就得赔，干脆都不肯定，既省事又安全。
肺癌筛查：肺结节的 Lung-RADS 分类
肺癌筛查：肺结节的 Lung-RADS 分类肺癌筛查使用Lung-RADSTM分类标准，以实现标准化的随访和处理决策。
Fleischner标准用于偶然发现的肺结节。
肺结节Lung-RADS分类系统包括1-4X类。
1类（阴性，恶性概率<1%）表示无肺结节或肺结节有良性特征，如完全钙化、中心钙化、爆米花样钙化、同心环钙化或包含脂肪密度结节。
2类（良性表现，恶性概率<1%）表示实性结节基线筛查<6mm或新发现结节<4mm，或部分实性结节基线筛查总直径<6mm，或磨玻璃样结节<30mm，或≥30mm但没有变化或缓慢生长。
3类（良性可能性大，恶性概率：1-2%）表示实性结节基线≥6mm到<8mm或新结节4mm到<6mm，或亚实性结节总直径≥6mm，实性成分<6mm，或磨玻璃结节基线直径≥30mm，或新发。
4A类（可疑恶性，恶性概率为5～15%）表示实性结节基线测量≥8mm，<15mm或增长中的结节<8mm，或新发结节6mm至<8mm，或部分实性结节总直径≥6mm，其中实性成分≥6mm但<8mm，或新发结节，或增长中的实性成份<4mm，或支气管内结节。
4B类（可疑恶性，恶性概率>15%）表示实性结节≥15mm，新发或增长中，且≥8mm，或部分实性结节实性部分≥8mm，新发或增长的结节，其中实性成份≥4mm。
4X类（可疑恶性，恶性概率>15%）表示具有额外特征的3或4类结节或影像发现增加恶性倾向的结节，包括毛刺、1年内磨玻璃结节的大小翻倍、区域淋巴结肿大。
对于每年重复的CT筛查中发现的新的大结节，建议1个月后进行LDCT，以排除可能的感染或炎症病变。
在1-4类之后，可以加上S表示具有临床意义或潜在临床意义的发现（非肺癌），或C表示既往诊断过肺癌的患者重新进行筛查。
在进行Lung-RADS分类之前，需要先将当前影像与之前的影像进行比较。
肺结节评级标准
肺结节评级标准
肺结节是指在肺部出现的小的圆形或卵圆形实质性病变，通常通过胸部X线或CT扫描发现。
由于肺结节有可能是肺癌的早期表现，因此对肺结节的评估和监测非常重要。
根据国际上广泛采用的Fleischner Society指南，肺结节的评级标准主要基于结节的大小、形态特征以及患者的临床风险因素。
以下是一些基本的评级标准：
1. 大小：结节的大小是评估其恶性概率的重要因素。
通常认为直径小于6毫米的结节恶性风险较低，而大于8毫米的结节则需要进一步评估。
2. 形态特征：结节的边缘、密度和内部结构等形态特征也会影响评级。
例如，边缘不规则、密度不均匀或含有钙化的结节可能需要更密切的关注。
3. 临床风险因素：患者的年龄、吸烟史、家族史以及职业暴露等因素也会影响结节的评级。
例如，长期吸烟者或具有肺癌家族史的患者可能面临更高的风险。
根据这些标准，肺结节可以被分为不同的等级，如低风险、中风险
和高风险。
低风险结节通常只需要定期随访观察，而高风险结节则可能需要进行活检或其他进一步检查以排除恶性肿瘤的可能性。
肺结节评级标准是一个综合考虑多种因素的过程，旨在为医生提供指导方针，以便更好地评估和管理肺结节患者。
孤立性肺结节的诊断和治疗2(丁伯应)
磨玻璃样征(ground glass-opacity，GGO)： 指整个瘤结节或结节的部分区域密度较淡 呈模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理， 病灶境界较清晰。 Nakata等统计,完全GGO中恶性病变占 71.4％ ,混有GGO的结节影中恶性病变占 93.3％。 也有学者认为磨砂玻璃样SPN恶性的可 能性为59%~73%。
恶性概率<3％为低概率。可采取影像学观察的策 略。 恶性概率在3％～68％的应进一步检查。 恶性概率>68％的，应以胸腔镜辅助下或完全性的 胸腔镜下的楔形切除为主。 术中快速冰冻切片检查如为恶性。应行肺叶切除+ 系统性纵隔淋巴结清除术。
孤立性肺结节的处理
根据Fleischner学会的推荐: 肺小结节患者的处理以临床观察为主 在制定观察策略之前，可先将患者按有没有肺癌 危险因素分为两组 肺癌危险因素指的是：有吸烟史;年龄超过60岁； 有肺癌或肺外其他癌病史
支气管充气征：又称为支气管气相 或细支气管气相。是指结节内宽度 大于1.5mm的条状含气影。 支气管充气征在良性结节的出现率 为5.9％， 在肺癌中的出现率为33％。
空洞征：是部分肺组织坏死液化经引流支 气管排出所致， 良性和恶性结节中均可出现空洞症，结核 球多见。 结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近 端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常 见结核病灶(卫星灶)； 肺癌空洞多呈偏心性，洞壁厚薄不均，可 有壁结节。
孤立性肺结节的诊断和治疗
皖南医学院弋矶山医院胸心外科
丁伯应
孤立性肺结节
solitary pulmonary nodules,
SPN
指的是单一的，边界 清楚的，影像不透明的， 直径小于或等于3cm，周 围为含气肺组织所包绕的 病变，没有肺不张、肺门 增大或胸腔积液表现的肺 部结节。
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Fleischner学会—肺小结节处理指南
该指南为国际上最常应用的指南，综合多个询证医学证据，目前广泛应用。
分为低风险和高风险患者，高风险患者包括吸烟和已知的风险因素（包括已知的免疫缺陷）。
低风险人群：
小于等于4mm：无须随诊。
4-6mm ：12月随诊，如果无变化，停止。
6-8mm：6-12月随诊一次，如果无变化18-24月随诊一次。
大于8mm： 3、9、24月进行增强CT、PET或穿刺检查。
高风险人群：
小于等于4mm：12月随诊，如果无变化，停止。
4-6mm ：6-12月随诊一次，如果无变化18-24月随诊一次
6-8mm：3-6月随诊一次，如果无变化18-24月随诊一次
大于8mm：同低危险人群
需注意：
1、已知恶性肿瘤患者随诊时间应缩短
2、35岁以下人群肺癌发生率极低，小于1%，且对放射线敏感，随诊需慎重，应低剂量扫描
3、发热患者应考虑到炎症可能，抗炎后复查或短期复查推荐
其他要点：
1、位于上叶的病变肺癌较多见。
因此，对于发生于上叶的病变应该高度警惕肺癌的可能性
2、小病灶内的钙化提示为良性病变
3、筛查检出吸烟患者癌的致命性显著高于非吸烟者，且病灶正常速度显著高于非吸烟者
4、小于4mm的肺小结节基本为良性，多位学者的资料证实这一点。
即使对于吸烟患者，其恶性率小于1%
5、大于8mm的筛查病灶恶性的可能性为10-20%，应该采取更
为积极的治疗手段
6、有学者的研究表明，纯GGO、混合性GGO和实性结节的倍增时间分别为813天、457天和149天，显著不同。
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