对“持续改进”的几点体会

对“持续改进”的几点体会
对“持续改进”的几点体会

作为一名质量专业人员,首先我知道公司的所有人都希望公司的产品能够有良好的性能,这是毋庸置疑的。然而,我同时也知道,公司的产品有很多的质量问题。无论我们是否承认,这些问题都是非常真实的,而且以各种各样的方式证明着他们的存在。

我曾经有幸参加过几次质量管理培训。只是在车间机器的轰鸣中,培训时学来的各种各样的术语,法则,工具等都已相忘于江湖。惟一还记得的,就是一个词:“持续改进”。

这个词在我的心目中印象颇深。因为我成年后的生活就是从一个车间到另外一个车间,始终伴随我,不离不弃的也就是各种各样的质量问题。在和他们相处的漫长岁月中,我逐渐对这个词语有了以下的理解:

一、持续的改进是最佳途径。记得小时候在家里插田,看着一大片水田,有一种茫茫无际的感觉。然而弯下腰去,坚持不懈的工作,最后却能够完成看来不可能完成的工作。我们可以想象,如果要一次解决所有的问题有多难。但是如果我们每天解决一点,坚持不懈,那么我们就能够积小胜为大胜。

二、持续的改进是能够实现的。不能够奢望每天都有一次技术革命,但是我们可以做到不停的发现细节问题,而且能够以最快的速度解决。可以想象,在我们的产品达到绝对完美之前,我们总是能够发现这些细小问题的。通常,细小的简单问题比大的复杂问题易于解决。

三、持续的改进是自觉的。世界在发展,人们的标准也在不断的提高。如果不能够不停的改进自己,终将被无情的淘汰。

四、持续的改进是一个良性的循环。就像我们熟知的PDCA循环一样,很简单的一个套路,但是如果坚持不懈的做下去,总有一天能够将我们的质量上升到了一个令人满意的高度。

五、持续的改进是全员参与,是全方位的。持续是一个时间的概念,而方位是一个空间的概念。但是我们要知道,我们的改进包含了硬件和软件的改进。不仅仅包括了更先进的设备等硬件设施,而且也包含我们组织的企业文化和各种规章制度等无形的力量。改进,应该是无所不在的。

六、持续的改进是企业真正的生命力。有人曾经用很多工具也不能够无损打开人的头盖骨。但是当一粒种子被放进去以后,依靠不断的生长,最终撑开了坚不可摧的头盖骨。可见这种持续的力量是很大的。

七、持续的改进是迫不及待的。这里有两个看似相反的概念:持续和急迫。持续虽然本身有永久的意思,但是我们在改进的同时,问题也在不停的自我繁殖。如果我们解决问题的速度比问题滋生的速度慢,那么我们将不得不面临越来越多的问题。

八、持续的改进是不害怕问题的。问题的积极意义就在于它指出了我们思考的方向。我们希望做到改进而不仅仅是改正。因此,每个问题的发现都是我们前进的机会。其实一个很大的问题就是不能够发现问题。因此,我冒昧的写下此文,希望各位能够不吝赐教。也算是对我本人的持续改进吧。

职业暴露预防与处置

医务人员的职业暴露预防处置与预防 为维护医务人员及其他部门有关人员的职业安全,有效预防在工作中发生经血传播疾病如:梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎,尤其是艾滋病等职业暴露感染,一旦发生职业暴露后最大限度的避免或减少经血传播疾病的病毒感染,特制定具体预防处理方案. 一、职业暴露 1. 职业暴露是指医务人员以及有关工作人员,在从事医疗防治工作及相关工 作的过程中意外被经血传播疾病患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜,或者被含有经血传播疾病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤,有可能被乙肝病毒艾滋病病毒感染的情况. 2. 数据分析表明:执行严格的安全操作及防护措施,医护及检验等人员的职 业暴露事件是可以避免的. 二、职业暴露的预防措施 1. 医务人员对所有病人的血液、体液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质)及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质,在接触这些物质时,必须采取预防措施. 2. 医务人员进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操 作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒. 3. 在诊疗、护理操作工程中,有可能发生病人血液、体液飞溅到医务人员的 面部时,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙(如:外科手术、口腔治疗、消化道内镜、泌尿系内镜等专科检查诊疗). 4. 医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和 护理操作时必须戴双层手套. 5. 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤. 6. 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设 备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤.

医务人员职业暴露防护措施和紧急处理流程

医院感染职业暴露防护措施 一、预防措施 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理损伤性操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员得面部时,医务人员应当戴口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员得身体时,还应当穿戴具有防渗透性能得隔离衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理操作时必须戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足得光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后得锐器应当直接放状入耐刺、防渗漏得利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能得注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。禁止将使用后得一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后得针头、刀片等锐器。 沈北维康医院 院感部

二、处理流程 1、医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措施: (1)用肥皂液与流动水清洗污染得皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。 (2)如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处得血液,再用肥皂液与流动水进行冲洗;禁止进行伤口得局部挤压。 (3)受伤部位得伤口冲洗后,应当用消毒液,如:75%乙醇或者0。5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被暴露得粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、医务人员发生职业暴露后,应及时到医院感染部报告并填写锐器伤登记表,保证在24小时内并根据有关规定做好相关得化验检查及疫苗接种。 3、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后,在上级医院及专家得指导下,应当对其暴露得级别得暴露源得病毒载量水平进行评估与确定,并做出相应处置。 沈北维康医院院感部 医务人员意外职业暴露报告卡

7--医疗技术与风险管理与持续改进1

沭阳县人民医院骨三科医疗技术及风险管理 2014年上半年持续改进 2014年上半年我科在医疗技术方面狠抓医疗质量,提高医疗技术,降低手术风险及医疗技术损害。上半年共完成脊柱手术147例,其中近100例为四级手术。其中脊柱内镜诊疗技术通过二类技术验收,其中椎间孔镜技术已经开展40例,技术越来越成熟,手术时间也由一开始的时候3小时缩短到1个小时多。严格执行医疗核心制度,为再有越级手术的现象。手术申请单签发和审批程序逐步好转。术前讨论内容较前丰富,有个体化的治疗措施。但是仍有一些不足,如下: 一、存在问题: 上半年仍有2例非计划重返住院患者和1例非计划再手术患者。 二、分析原因: 2例非计划重返住院患者均为钢板断裂,分析其原因有患者自身因素:如骨折未愈合前,早期、过度活动导致内固定松动、断裂;执行出院医嘱,未定期复查,错失补救的最佳时机;者年龄大、吸烟、贫血等自身因素;折粉碎较重。也有手术原因如过分剥离软组织,破坏血运;折复位不佳,影响愈合;内固定选择欠妥。 1例非计划在手术患者为椎间孔镜下椎间盘摘除术术后症状残留,分析原因为患者的过早下床活动、术中对髓核处理不干净。术中止血不彻底,二次手术补救患者治愈。 三、整改措施

组织全科医生开科会,结合科室特点,讨论存在的薄弱环节,具体要求: (一)严格实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。 制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三、四级手术的目录。 (二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,并记录在病历中。 (三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。 (四)重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。 (五)按照要求进行出院指导,并定期督促患者复诊,根据患者的恢复情况制定下一步治疗方案。在患者出现并发症前及时干预。 (六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;术中严格遵循诊疗操作规范,骨折患者避免过多剥离骨膜,骨折粉碎患者同时给予植骨治疗。 (七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

传染病职业暴露预防管理及卫生防护措施

传染病职业暴露预防管理及卫生防护措施 传染病职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜,或被含有传染病患者的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤等引起,直接损害医务人员的身心健康。 一、职业暴露的预防管理 (一)制订和健全职业安全防护制度和措施 1.制定各种规章制度,并认真遵照执行,是保障医务人员健康安全的基本措施,如:消毒隔离制度、废物处理制度、职业暴露管理制度、发生职业暴露上报制度、职业暴露处理流程、医务人员职业防护制度等。 2.提供充足相关的防护物品,使用带有保护设计的针头、刀片。将职业暴露补救防护药品放在医务人员24小时都能拿取的地方。 3.改善洗手条件:配备感应或脚踏式洗手装置,以洗手液替代肥皂。 (二)增强防护意识 1.改变观念:长期以来在职业教育中只强调医护人员的奉献精神,导致他们在临床实践中不能利用防护用具来保护自己,未形成良好的习惯和行为。因此要改变我国传统的医疗 护理教育观念,医务人员在为患者服务的同时,也要保护自己。 2.加强护理人员培训:事实证明,进行安全教育和培训,在职业暴露前的预防方面起到了重要的作用。2001年上海的一项调查结果表明,是否受过培训与医务人员的职业暴露程度有关,接受过有关培训的医务人员其皮肤黏膜接触病人血液、被医疗器械损伤次数均小于未接受过培训者。美国CDC 已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美所有医院。 (1)岗前培训: 对每一位新上岗的护士包括实习护士进行安全教育和培训。 内容包括:掌握一般传染病的传播途径和预防措施,认知工作中潜在的危险因素,懂得安全、正确的操作程序;发生职业暴露后如何迅速有效处置等。使其认识职业暴露的危害和防护的重要性,树立普遍预防的职业防护观点,增强自我保护意识,时时处处注意防范各种危险因素可能对身体造成的损害,或一旦发生能够进行及时的处理,避免恐慌,达到有效预防职业暴露的发生。 (2)在职培训: 组织护理人员在职业安全防护的新技能和新进展的培训,结合案例进行分析,寻找存在的问题,使护理人员进一步掌握职业防护相关知识,改正错误的操作习惯。 (三)严格遵守操作规程,安全处置锐器 1.严格遵守操作规程,将职业防护纳入护理操作规范。包括不回套针帽,必要时用单手法;不要把用过的器具传递给别人;在进行侵袭性操作时,要保证足够的光线,尽可能减少创口出血;在创口缝合时,特别注意减少意外伤害;手持锐

科室医疗质量管理与持续改进

南充东方医院 医疗质量管理与持续改进记录表 (临床、医技科室) 科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录(合理用药、合理用血、病历及其它专项检查) 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态并总结,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等),对核心医疗制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目: 1)医疗制度、医疗技术 (1)重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 (2)加强医疗质量关键环节的管理。 (3)加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规

职业暴露预防措施

职业暴露预防措施 为了提高医务人员的职业防护意识,采取正确有效的防护措施,减少职业暴露,现就医务人员存在职业暴露的预防措施如下。 1、加强对职业暴露安全防护的管理与教育 SARS流行期间,我国医护人员SARS感染率就是一般居民的38倍,医务人员作为直接接触患者的人员,职业暴露的危险度很高,而目前我国关于职业暴露的管理监控力度仍欠缺。医疗机构管理层应完善有关职业暴露防护的规章制度,制定有关职业暴露的防护措施,配置充足的防护用具及设备,加强对医务人员有关职业暴露防护知识的培训。职业暴露重在防护,医务人员在进行医疗护理操作时,采取正确有效的防护措施就是减少职业暴露的有效措施之一。 2、防止与减少意外针刺伤的发生正确处理污染针头就是防止针刺伤的关键之一。医务人员在进行医疗护理操作过程中注意力要集中;手持针头与锐器时,不要让锐利面对着自己或她人;避免将用过的针头套回针帽,防止刺伤自己;将用过的针头丢入贴有标签的耐刺容器内;针头用过后及时处理,不要留在操作台上。 3、洗手医务人员在接触血液、体液后要洗手,包括脱手套后。皮肤若意外接触到血液、体液,应立即用肥皂流动水按六步洗手法洗手至少3分钟,之后用清洁毛巾擦干手,再用75%的酒精或碘伏消毒液原液擦拭双手至少1分钟。洗手就是预防感染最经济、最有效的方法,既可保护自己,也可以保护患者。

4、戴手套医务人员每天需完成大量的手术、穿刺、注射、抽血、输液、吸痰、导尿、灌肠等治疗工作,戴手套就是医务人员在医疗护理操作过程中减少血液、体液暴露的最主要的措施之一。戴手套能减少接触血液、体液的次数并且减少皮肤损伤。如果一个被血液污染的针头刺破一层医用胶乳手套,该医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上。因此戴医用胶乳手套就是医务人员防范职业暴露有效的防护措施,它很大程度上可以减少皮肤与血液、体液的接触。 5、着装应规范医务人员在进行医疗护理操作时,着装应规范,穿工作服与或隔离衣,戴口罩、帽子,更换工作鞋,必需时戴护目镜。工作服或隔离衣要有一定厚度,吸水性强,口罩必须遮住口鼻,工作鞋必须遮盖脚背。口罩、帽子、工作鞋、工作服、隔离衣及护目镜要定期清洁消毒,污染时及时更换。着装规范就是防范职业暴露有效的防护措施,它能对医务人员起到一定的保护作用。 6、清洁消毒当地面、台面、物品、医疗器械被血液污染时,应先用消毒液浸泡30min~60min后再清洁,对不能浸泡的物品或医疗器械可用消毒液擦拭消毒。正确有效的清洁消毒能避免交叉感染,就是减少职业暴露的有效措施之一。 7、医疗废物的处理医疗护理工作产生的相关医疗废物如一次性输血器、输液器、注射器、针头、标本应按《医疗废物管理条例》处理,并醒目标识。正确处理医疗废物,就是减少医务人员职业暴露的有效措施。 8、健康监测医务人员必须每年进行身体健康检查,并建立个人

医疗技术持续改进记录本

重症医学科医疗技术质量改进记录 一、改进的计划 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习; 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记

录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等); 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况; 2.基础护理符合率及并发症发生率; 3.专科护理到位情况; 4.病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全; 5.护理文书书写的规范性; 6.急救药品、器械的管理; 7.医院感染突发事件应急处理能力; 8.医院感染散发病历报告落实情况; 9.清洁、消毒、灭菌执行情况; 10.手卫生与自身防护落实; 11.抗菌药物合理使用; 12.一次性无菌物品是否按规范使用; 13.多重耐药菌的预防与控制;

职业暴露的预防和处理

各种传染病职业暴露后应急预案 总则 第一条 为做好职业暴露的预防和处理,保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全,根据《传染病防治法》《医院感染管理规范》和《突发公共卫生事件应急条例》,,结合我院的实际情况,成立职业暴露后应急管理小组,并制定职业暴露防护工作流程。 第二条 本预案适用于医院卫技人员在各种传染病诊疗过程中的发生的一切意外情况。医院常见的传染病有:艾滋病病毒(AIDS)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)。 第三条 本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜,或者被含有病人血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤,有可能被感染的情况。 此处所谓可疑传染病病人是指能通过血液、体液接触传播的病人,在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、梅毒、肝炎等疾病造成的职业暴露。 第四条 工作原则为预防为主,常备不懈;制度规范,管理到位;主动监测,反应迅速;积极处理,措施果断;机制通畅,遏制危害。 第五条 医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组,全面负责微传染病职业暴露后的各项工作,医务科负责医院职业接触的日常工作,医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。 组织机构及职能 (一)、医院应急领导小组: 组长:胡青山 成员:于学山、闫学平、李辉、吴冬薇、王晶晶、郑玉岭 (一)根据科室特点,制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。(二)相关部门组织培训,正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。(三)为科室

可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。 (四)对职业暴露人员做好经常性监督和评估,评估设备的安全性能和人员安全操作情况。 (五)建立规范的暴露事件报告制度,建立健康监督制度,对每一次意外暴露情况做详细记录。 (六)为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。 (二)、医务科: (1)发生职业接触后立即组织人员及时查找原因,制定防护方案。 (2)接到职业暴露报告后,按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则,进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。 (3)院感科接到感染确认报告后,负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。 (4)做好流行病学调查,做出初步的危险性评估,指导被暴露者进行伤口消毒处理。(5)收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果,做好登记,便于调查分析,随访复查。 (6)做好被暴露者的心理辅导工作,采取相应的预防措施,如接种疫苗,预防性服药等,并负责与上级疾控中心取得联系,得到技术指导。 (7)做好被暴露者的跟踪随访,及时安排定期复查,情况严重者,送上级相关医疗机构检查治疗。 (8)加强对所有人员的院感知识培训和教育。 (9)督导临床科室按照《医院感染管理办法》规范操作治疗,避免医院感染和职业暴露。 (三)、临床科室: (1)负责发生职业暴露后的临时紧急处理。 (2)获取暴露源(病人)的病情资料,如暴露源情况不明,设法动员病人给予配合,做相应的检测,并将检测结果或病情资料报送医院防保科,以备对照评估。 (3)要求当事人立即向科室主任和护士长报告,并填写职业暴露登记表,一式两份。(所在科室、医务科或护理部) (4)当事人被暴露后,由科室开出相应项目检验单,抽取血样标本,经医院院感科主

2018年度诊疗质量持续改进计划实施组织

医院各科室: 为持续改进医疗质量,规范诊疗行为,防范和减少医疗纠纷,保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求,结合医院实际,制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过,于今日下发,从2018年4月1日起执行。

重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发,各项工作的效果都应体现在质量上,因此,质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案。 一、实施依据 (一)国家卫计委《医疗质量管理办法》。 (二)国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》。 (三)上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)强化各种医疗核心相关制度,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。 (四)加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查,掌握动态信息并持续整改提高。 (五)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,设立医疗质量与安全管理委员会,委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组,强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任,加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 (一)基础医疗质量管理与持续改进 1.核心制度管理

医院职业暴露预防处理措施

For personal use only in study and research; not for commercial use 医院职业暴露预防处理措施 为维护医务人员及其他部门有关人员的职业安全,有效预防在工作中发生经血传播疾病如:梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎,尤其是艾滋病等职业暴露感染,一旦发生职业暴露后最大限度的避免或减少经血传播疾病的病毒感染,特制定具体预防处理方案. 一、职业暴露 1.职业暴露是指医务人员以及有关工作人员,在从事医疗防治工作及相关工 作的过程中意外被经血传播疾病患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜, 或者被含有经血传播疾病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺 破皮肤,有可能被乙肝病毒艾滋病病毒感染的情况. 2.数据分析表明:执行严格的安全操作及防护措施,医护及检验等人员的职 业暴露事件是可以避免的. 二、职业暴露的预防措施 1.医务人员对所有病人的血液、体液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、 脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质)及被血液、体液污染的物品均视 为具有传染性的病原物质,在接触这些物质时,必须采取预防措施. 2.医务人员进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操 作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒. 3.在诊疗、护理操作工程中,有可能发生病人血液、体液飞溅到医务人员的 面部时,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能 发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿 戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙(如:外科手术、口腔治疗、消化道内镜、泌尿系内镜等专科检查诊疗). 4.医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和 护理操作时必须戴双层手套. 5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别 注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤. 6.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设 备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器, 以防刺伤.

医疗质量管理及持续改进方案

普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓,它不仅和病人的生命息息相关,也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位,不断持续改进,制订本方案,具体如下: 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,达到医疗质量持续改进,以不断提高我院医疗水平,保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长:邹洪才(业务副院长) 副组长:彭显权(业务顾问) 成员:高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 (二)管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会(院级医疗质量管理控制体系) (1)管理制度:见医疗质量管理委员会管理制度 (2)实施措施:主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进; (3)考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织:每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次,并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 (1)管理制度:在医院医疗质量管理委员会的指导下,对本科

室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩,并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。 (2)实施措施:定期组织科室医护人员学习医德规范,坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等,使医护人员能够熟知熟记,严格执行;根据科室具体情况,对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案,形成书面文字,经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控,不定期抽查,发现问题及时处理并加以改进,定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节(流程)质量实时检查控制管理办法 环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点,是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下: (一)控制方式 1、现场控制:通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制:通过住院病人的有关检查信息,在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差,及时纠正。 3、反馈控制:通过各项诊疗活动结果的分析,总结经验教训,不断提高诊疗水平。 (二)检查手段 1、病案调查:检查病历书写情况,评价病历质量。 2、疾病相关检查:通过临床了解医技科室检查质量(阳性率),通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查:通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准,加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术

第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目

第四章《医疗质量安全管理与持续改进》 需培训项目 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。 1.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 1.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.符合“C”,并落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 4.2.4.2落实患者安全目标。 1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育

与培训。 1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 4..对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95% 5.对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。 4.2. 5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握 1~2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教 育。 4.2. 5.2各科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作 1.各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理相关技能培训。 4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。 1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。 3.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

职业暴露预防措施

职业暴露预防措施 为了提高医务人员得职业防护意识,采取正确有效得防护措施,减少职业暴露,现就医务人员存在职业暴露得预防措施如下。 1、加强对职业暴露安全防护得管理与教育 SARS流行期间,我国医护人员SARS感染率就是一般居民得38倍,医务人员作为直接接触患者得人员,职业暴露得危险度很高,而目前我国关于职业暴露得管理监控力度仍欠缺、医疗机构管理层应完善有关职业暴露防护得规章制度,制定有关职业暴露得防护措施,配置充足得防护用具及设备,加强对医务人员有关职业暴露防护知识得培训。职业暴露重在防护,医务人员在进行医疗护理操作时,采取正确有效得防护措施就是减少职业暴露得有效措施之一。 2、防止与减少意外针刺伤得发生正确处理污染针头就是防止针刺伤得关键之一、医务人员在进行医疗护理操作过程中注意力要集中;手持针头与锐器时,不要让锐利面对着自己或她人;避免将用过得针头套回针帽,防止刺伤自己;将用过得针头丢入贴有标签得耐刺容器内;针头用过后及时处理,不要留在操作台上。 3。洗手医务人员在接触血液、体液后要洗手,包括脱手套后。皮肤若意外接触到血液、体液,应立即用肥皂流动水按六步洗手法洗手至少3分钟,之后用清洁毛巾擦干手,再用75%得酒精或碘伏消毒液原液擦拭双手至少1分钟、洗手就是预防感染最经济、最有效得方 4、戴手套医务人员每天法,既可保护自己,也可以保护患者。?

需完成大量得手术、穿刺、注射、抽血、输液、吸痰、导尿、灌肠等 治疗工作,戴手套就是医务人员在医疗护理操作过程中减少血液、体 液暴露得最主要得措施之一、戴手套能减少接触血液、体液得次数并 且减少皮肤损伤。如果一个被血液污染得针头刺破一层医用胶乳手套, 该医务人员接触得血量比未戴手套时可能减少50%以上。因此戴医 用胶乳手套就是医务人员防范职业暴露有效得防护措施,它很大程度 上可以减少皮肤与血液、体液得接触、 5。着装应规范医务人员在进行医疗护理操作时,着装应规范, 穿工作服与或隔离衣,戴口罩、帽子,更换工作鞋,必需时戴护目镜。 工作服或隔离衣要有一定厚度,吸水性强,口罩必须遮住口鼻,工作鞋 必须遮盖脚背。口罩、帽子、工作鞋、工作服、隔离衣及护目镜要定 期清洁消毒,污染时及时更换。着装规范就是防范职业暴露有效得防 护措施,它能对医务人员起到一定得保护作用。 6。清洁消毒当地面、台面、物品、医疗器械被血液污染时,应 先用消毒液浸泡30min~60min后再清洁,对不能浸泡得物品或医 疗器械可用消毒液擦拭消毒、正确有效得清洁消毒能避免交叉感染, 就是减少职业暴露得有效措施之一。 7.医疗废物得处理医疗护理工作产生得相关医疗废物如一次 性输血器、输液器、注射器、针头、标本应按《医疗废物管理条例》 处理,并醒目标识、正确处理医疗废物,就是减少医务人员职业暴露得 8。健康监测医务人员必须每年进行身体健康检有效措施。? 9.接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗就是查,并建立个人健康档案。?

医院医疗质量管理与持续改进方案

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目标: 通过医疗质量管理组织,依据我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施,对全院医疗质量实施考核评价,责任追究,重点实施全程医疗质量管理,医疗技术管理,本院主要专业部门质量管理,以达到完成质控指标,确保医疗安全的目标,提升我院医疗服务功能,提高医疗绩效,提高病人满意度。 实施方案: 一、健全院科两级质量管理组织,执行院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。 二、重点实施全程医疗质量管理,医疗技术管理,本院主要专业部门质量管理。 三、明确各组织职责,岗位职责,严明纪律。 四、组织落实,实施管理计划,加强检查,督导反馈整改,循环实施,持续改进。 细则及附件 1、管理组织及职责,工作制度。 2、支持文件(各管理组织工作记录)。 3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。 内容 1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成,各管理组织职责,工作制度,专、兼职质控人员职责。 2、各管理组织、成员履职记录。

院医疗质量管理小组 组长: 副组长: 成员:院质控组成员XXX(专职质控员) 职责: 1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人,领导全院医疗质量管理,履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参加质量管理活动,每年作一次全院质量管理报告。 2.领导小组主抓医德医风建设,严格执行医疗卫生法律法规,严格依法执业,加强医疗、医技、药事、输血、病案管理,建立为改进医疗质量的应急预案,信息系统,为医疗工作运行提供设备及后勤保障。 3、制定和修改医院质量控制方案,审议、制定和修改质量管理标准和考核办法,定期召开全院医疗质量控制工作会议。 4、定期对医院医疗、护理质量进行研究,制定全院性的质量管理规划。 5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识,对全院医疗质量实行目标管理,实行全程医疗质量管理,建立医疗责任追究制度,责任到人。 6、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。 7、督促、检查管理工作的执行落实情况,对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见,对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议,以便持续改进工作。 8、经常调查研究,定期开展医疗质量分析,发现医疗质量管理存在的问题和隐患,及时加以纠正,采取行之有效的改进措施。 9、小组每半年召开一次会议,报告半年来的医疗、护理管理工作情况,并研究下半年工作计划,制定实施措施。形成质量报告以便汇报。 10.下设院医疗质量控制小组组长: 成员: 质控小组职责: 1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作,具体组织实施医疗质量评价体系, 对照标准实施检查,落实奖惩措施并记录。

医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

XXX 第一医院 医疗质量管理和持续改进方案 2018 为进一步加强医院内涵建设,不断提高医院管理水平,建立健全医疗质量管理控制与考核体系,促进医疗质量管理持续改进,根据卫生部《医院管理评价指南(2008版)》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》、《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》和《医疗质量管理办法(2016版)》要求,结合我院实际,对原《方案》进行修订,形成 2018版,具体内容如下。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 (一)医疗质量监管体系 在各专业省级、市级质控中心监控基础上,医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人,建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门(质控办等)——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系,进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责,有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。(二)医疗质量监测指标 1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。 2.病种质量监测指标:急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、???病种。 3.重症医学(ICU)监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。 (三)医疗质量管理对象及管理内容 医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室,内容涉及以下方面:

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。 2.强化“三基三严”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。 4.重点部门及重点岗位管理 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月(或季度)有检查、有监控记录。 5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案。 6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,保证并持续改进医疗质量。 7.增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。 8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》,开展院科两级管理,并在实施过程中不断完善。 (四)医疗质量管理相关制度和保障机制 1.制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度(如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等)。 2.规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3.完善医疗技术管理制度,加强新技术准入与风险管理。

职业暴露预防原则及防护措施处理方式及报告程序

职业暴露预防原则及防护措施处理方式及报告程序 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

医务人员职业暴露预防原则及防护措施 1、医院内所有区域应当采取标准预防。 2、标准预防的具体措施包括: ①接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套; ②脱去手套手后立即洗手; ③一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手,必要时进行手消毒; ④医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时,应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩,穿隔离衣或围裙;如手部皮肤发生破损,在进行有可能接触他人的血液、体液或者被其污染过的物品时必须戴双层手套。 ⑤医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤;使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤;禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 ⑥、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。 3、医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准,如防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 4、医护人员的分级防护 ⑴一级防护:适用于发热门(急)诊的医务人员。 ①、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩,必要时戴乳胶手套。 ②、严格执行洗手与手消毒制度。 ③、下班时进行个人卫生处置,并注意呼吸道与粘膜的防护。

技术水平持续改进方案

肿瘤内科技术水平持续改进方案医疗技术管理是医院管理的核心与精髓,它不仅和病人的生命息息相关,也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗技术水平进一步提高,不断持续改进,制订本方案,具体如下: 一、目的 通过科学的技术管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平的不断发展提高。 二、目标: 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,达到医疗质量持续改进,以不断提高我院医疗技术水平,保证医疗安全。 三、健全技术管理及考核组织 (一)成立院科两级技术管理组织 1.医院医疗技术管理委员会:由院长负责,分管院长、医务科、医技科室负责人组成。 2、科室医疗技术管理控制小组:由科主任和护士长组成。 (二)管理制度和实施措施 1.医院医疗技术理委员会(院级医疗技术管理控制体制)

(1)管理制度:医院医疗技术管理委员会管理制度见《医疗技术管理委员会工作制度》。 (2)实施措施:主要有建立、修改年度技术质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗技术专题调研评价;医疗技术量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进; (3)考评内容、方式及奖惩见<医疗技术考评实施细则>。 2.科室医疗技术管理控制小组 (1)管理制度:在医院医疗技术管理委员会的指导下,对本科室医疗技术进行经常性检查。重点是技术上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩,并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗技术管理委员会报告本科室医疗技术管理工作情况以及对加强技术质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗技术管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗技术管理控制小组会议,分析探讨科内医疗技术状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。 (2)实施措施:定期组织科室医护人员学习医德规范,坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等,使医护人员能够熟知熟记,严格执行;根据科室具体情况,对容

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