围手术期护理记录单 2(1)
围手术期一般护理
第一章围手术期一般护理第一节术前护理1、针对病人异常心理及时给以疏导，减轻焦虑、恐惧的情绪，使其处于接受手术的最佳状态。
2、给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。
糖尿病患者口服降糖药物者，应继续服用至手术前1天的晚上；如服用的是长效降糖药物应在术前2-3天停服。
平时用胰岛素者，手术日停用胰岛素。
3、保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4、指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴、更衣，练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳痰、翻身、肢体活动等。
5、术前一日备皮（剃术区毛发，需植皮、整形者要消毒并无菌巾包扎）,完成过敏性药物皮试和配血。
6、术前一般禁食12小时、禁饮4小时。
遵医嘱灌肠（肠道手术术前一天晚清洁灌肠）、置胃管（胃肠道及上腹部大手术）、置导尿管（下腹、盆腔内手术及手术在4小时以上）及给药等7、及时观察病情变化，术日晨评估体温、脉搏、呼吸是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。
8、备好术中所需药品及物品（如病历、各种检查片、引流管及袋、腹带），遵医嘱给予手术前用药。
9、患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。
10、急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。
急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。
如需急症手术，必须迅速做好术前准备。
第二节术后护理1、病区负责护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料及皮肤完整性；检查并妥善固定各引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温，注意保暖。
2、根据麻醉方式给予相应护理（见第二节）3、密切观察伤口情况。
查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。
检查伤口引流管是否通畅、有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等，记录渗出物或引流物的性状。
4、维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。
围手术期护理记录单2(1)
科室患者姓名(病案号)手术计划及手术当日
护理记录单
手术安排:时间:拟定于日时,手术类型:急诊手术□择期手术□麻醉方式:全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称:
术前准备:胃肠道准备:无□有□
留置胃管:无□有□:内置cm 胃液性状,留置导尿:无□有□
皮肤准备:□腹带:无□有□术前宣教:□其他准备:
术中用药:
术日晨:T:℃ P:次/分 R:次/分 BP:mmHg 手术室接走时间:
术毕患者情况:返回病房时间:,接诊护士:
患者一般状况:神志清醒:是□否□,血压:mmHg
麻醉方式:全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称:术中:出血ml,尿量ml,补液ml 术后患者情况:
生命体征:神志:清醒(是□否□) T:℃ P:次/分 R:次/分 BP: mmHg SPO2:%
伤口敷料: 清洁(是□否□)腹带包扎:完好(是□否□)肠造瘘:无□有□(开放:是□否□)皮肤情况: 完好是□否□
体腔置管情况:无□有□
胃管:内置cm,通畅(是□否□)胃液性状:
尿管:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
深静脉导管:无□有□
锁骨下V□颈内V□颈外V□ PICC□(左侧□右侧□臂围cm)
穿刺日期:,穿刺敷料:清洁(是□否□)
穿刺部位:正常(是□否□)处置:吸氧:无□有□心电监测:无□有□
治疗: 抗炎□止血□保肝□营养□
护理措施:护理级别:一级护理□二级护理□三级护理□巡视:每小时□每2小时□每3小时□
宣教:术后宣教□用药宣教□饮食:普食□半流食□流食□禁食□其他:
护士签名:记录时间:。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
围手术期护理评估表
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
医院围手术期管理制度
医院围手术期管理制度围手术期管理制度是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。
为了加强围手术期管理,保证患者手术安全,特制订本制度。
一、手术前管理(一)手术审批1.一般手术：由科主任负责审批,科主任不在时由科主任指定的高级职称医师负责审批,不得超越权限审批,严格按授权范围安排手术者及助手,严禁超越权限授权手术。
2,特殊手术：(1)择期特殊手术:器官移植、毁损、新技术新项目、高风险等手术(特殊手术目录详见【手术分级授权管理制度】)由科主任负责召集相关人员进行术前讨论,主管医生填写相应审批表,科主任审批签字,交医务处、分管院长审批。
其中高风险手术要在医务处备案。
择期特殊手术应在手术前一天办理审批手续。
(2)急诊特殊手术审批可电话汇报审批,术后24小时补办审批手续。
详见【急症手术管理制度】。
(3)节假日期间的特殊手术可电话汇报审批,节假日结束后补办审批手续。
手术审批前应完成术前谈话,征得患者或其授权委托人同意并签字。
手术室护士负责对手术审批的监督,对未审批或超越权限审批的手术应予拒绝,并通知手术室护士长及手术科室主任。
（二）手术安排1.择期手术由科室统一安排。
主管医生负责患者术前的诊治, 术者完成术前知情告知。
急诊手术由值班医师负责患者术前的诊治, 术者或委托第一助于完成术前知情告知。
2.择期手术中重大手术、疑难危重手术、毁损性手术、新开展手术及其他特殊手术,必须按规定上报审批后方可安排手术。
（三）手术通知1.手术通知单:是科室安排手术的凭证,其内容包括手术时间、科室、患者姓名、ID号、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术医生、麻醉方式、日期、医师签名等内容,手术中有特殊要求者应在手术通知单上注明。
2.手术通知单一般由经治医师在HIS系统填写,上级医生审阅。
3.择期手术通知单一般在手术前一天10:30前提交至手术室。
4.急诊手术通知单一般需提前30分钟提交手术室,并电话通知手术室,由手术室准备相关器械及药品。
医院围手术期护理质量评估表(1)(1)
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
一项不合要求扣1分。
8、确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训
1
现场检查
无工作制度或防护设备不得分，未培训扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 0.5分。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
围手术期护理
括躯干部会阴处皮肤
术区皮肤准备
▪ 颈部手术（前路）上至颌下缘，下至乳头水 平 剃胡须
▪ 颈部手术（后路）剃头，头肩至肩胛下缘 ▪ 胸椎手术（后路）第7颈椎至第12肋缘，左右
过腋中线 ▪ 腰椎手术（后路）肩胛下角至臀沟，左右过
腋中线
（九）术后并发症及护理
▪ 1、术后出血 ▪ 原因：
①术中止血不完善，创面渗血未完全控制；② 术后结扎线松脱；③原痉挛的小动脉断端舒张； ④凝血机制障碍等。 ▪ 表现：分外出血和内出血 ▪ 处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液 输血、再手术探查
▪ 2、 切口感染 ▪ 原因：
①手术操作无菌不严；②术中止血不彻底， 缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异 物等；③营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口 愈合不良，增加切口感染机会。
（八）指导早期活动
▪ 1、优点： 增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身
血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防 止压疮和减少下肢静脉血栓形成等。 ▪ 2、原则：
早期活动，争取在短期内起床活动。 ▪ 3、注意：
但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、 极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动的 病人，则不应强调早期活动。
手术前常规准备
用物准备：（略） 操作：解说→遮挡 →铺单 →暴露 →
涂皂水 →剃毛 →照射检查 → 洗净 →更衣。 注意：防剃破、防感冒、近手术日执行
→
术区皮肤准备
▪ 手部手术：肘上至手指末梢，剪指甲 ▪ 足部手术：膝上至足趾末梢 ▪ 前臂及肘关节手术：上起肩关节，下至手指末梢 ▪ 膝关节及小腿手术：上起髋关节，下至足趾末梢 ▪ 肩关节手术：肩关节前后侧躯干，上起颈部，下至
围手术期的护理
❖ 〔三〕舒适度改变
病人无术后不适，能得以休息
❖ 〔四〕营养失调
术后营养得以维持和改善
❖ 〔五〕活动无耐力
病人活动耐力增加
❖ 〔六〕知识缺乏
懂术后康复知识配合治疗护理
❖ 〔七〕焦虑恐惧
病人情绪稳定
❖ 〔八〕潜在并发症
无并发症发生或发生后及时发
❖
现和治疗
【护理措施】
❖ 〔一〕卧位与搬移
❖
1、交接病人：接好引流管，
作用、皮肤情况等。
❖ 〔二〕重要脏器功能
❖
通过观察神志、瞳孔、R、P、
T、BP、皮肤情况及排尿情况。
【护理评估】
❖ 〔三〕外科热：
❖
因机体对于术创伤的反响，术
后病人体温可略升高，一般不超过38℃，1-
2天后逐渐恢复正常称之。
❖ 〔四〕麻醉恢复情况
❖
评估病人神志、呼吸和循环功
能、肢体运动及感觉和皮肤色泽等，综合判
❖ 〔二〕身心状况:
❖
1、 生理状况 〔年龄、营养状况 、
体液平衡状况 、有无感染、重要器官功
能〕
❖
2、 心理社会状况
❖
〔心理状况 、家庭社会状况〕
【护 理 评 估】
〔三〕辅助检查
1、实验室〔血、尿、粪便常规，出、 凝血时间，凝血酶原，血型，血穿 插试验、血液电解质，肝、肾功能， 血糖，尿糖〕
2、影像学：胸部X片，超声，CT， MRI，血管造影，等 3、心电图 4、肺功能、血气分析 5 、 专 科 检 查 ： IVP 、 膀 胱 镜 检 查 、
1、疼痛护理
麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐 渐减轻。
①抚慰和鼓励病人，消除对疼痛的恐惧；
围手术期护理常规
外科一般护理常规1.患者入院后，热情接待安置，详细介绍环境、经管医师与责任护士姓名及入院须知，填写各种规定项目，及时通知医师。
2.按医嘱给予饮食及分级护理，急诊入院手术患者，在无医嘱前，不给任何饮食。
3.入院患者在正常情况下，测量体温，脉搏，呼吸每天2次；若体温在37.5℃以上者，每日测量4次；39℃以上者，每4小时测量1次。
连续3日无发热者，改每日测量1次。
4.新入院患者测体重1次，每日记录大便1次。
5.病重、体弱、长期卧床患者定时翻身，预防压疮和并发症的发生。
6.危重、禁食、鼻饲及大手术后患者应做口腔护理每日1~2次。
7.有伤口者，及时换药，妥善包扎；如有管道外引流者，应接上无菌引流袋，妥善固定，保持引流通畅，引流袋每日更换1次。
8.按医嘱给药、采集血液，大小便标本等。
9.密切观察病情，遇有病情变化，立即报告经管医师或者值班医生。
10.进行健康教育，根据病情做好入院指导，征求患者意见。
手术前护理常规1.按胸外科一般护理常规。
2.了解病情及病人思想情绪，耐心说明手术目的及术前、术中、术后的注意事项，做好病人心理护理，消除恐惧和疑虑，以取得合作。
3.吸烟者入院后应戒烟，指导患者学会正确的深呼吸、有效的咳嗽、咳痰及肢体运动的方法。
4.痰多的（如支气管扩张、肺脓疡等）患者，给予雾化吸入，指导体位排痰，注意观察痰液的量及性质，并送痰培养。
5.按医嘱纠正营养失调，必要时给予血浆、清蛋白、全血等支持疗法。
6.手术前一日：1)测体温、脉搏、呼吸4次。
2)按医嘱做抗生素过敏试验，并记录。
3)按医嘱抽血化验血型，血交叉配血。
4)准备手术野皮肤，做卫生处理。
5)饮食：术前12小时禁食、4小时禁水。
6)按医嘱给予清洁肠道。
7)睡前按医嘱给镇静安眠药物，观察睡眠情况，停止术前医嘱。
8)注意观察病情，如果有感冒、发热、皮肤感染、女患者月经来潮等，应及时通知医生。
7.术晨：1)女患者将头发梳好，长发者编成2条小辫。
2)检查患者如有活动假牙、耳环等贵重物品应取下交家属保管。
围手术期护理记录单及首页
医院围手术期护理记录(首页)科别(病区)床号姓名年龄性别住院号家庭社会情况:职业文化程度宗教信仰民族:婚姻情况:未婚已婚离婚联系地址:联系人及电话入院日期:年月日时入院诊断:入院方式:步行轮椅平车其他T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg神志:清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆语言能力:正常沟通障碍失语情绪状态:稳定焦虑紧张恐惧其他视力:正常异常:听力:正常异常:口腔黏膜:完整破溃其他义齿:无有皮肤情况:完整不完整(见压疮风险评估单)排泄情况:小便:正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便:正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他肢体活动:自如活动受限活动障碍其他自理能力:完全自理部分依赖完全依赖(见跌倒/坠床风险评估单)生活习惯:吸烟:否已戒是饮酒:否已戒是饮食习惯:正常异常其他食物禁忌:无有睡眠:正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠:无有既往史:高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过敏史:无有:药物其他入院宣教:床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他:绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划:护理级别饮食活动其他护士签名:记录时间:术前护理:术前诊断手术名称手术日期手术部位术前手术、麻醉相关知识宣教:是否禁食时间:术后配合:呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼当时生命体征:T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg术前准备:体表标识:已做未做不需要腕带标识:无有备皮:已做未做更换病员服:已换未换备用物品:造影剂抗生素其他假牙、首饰及贵重物品:无有静脉输液:无有通畅:是否放置胃管:已做未做放置导尿管:已做未做肠道清洁:已做未做膀胱排空:已做未做备血:无有皮肤情况:破损: 无有破损部位: 碘皮试:抗生素皮试:术前用药:鲁米那钠阿托品安定其他手术室接病人时间:护士签名:记录时间:。
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科室患者姓名（病案号）手术计划及手术当日
护理记录单
手术安排：时间：拟定于日时，手术类型：急诊手术□择期手术□麻醉方式：全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称：
术前准备：胃肠道准备：无□有□
留置胃管：无□有□：内置cm 胃液性状，留置导尿：无□有□
皮肤准备：□腹带：无□有□术前宣教：□其他准备：
术中用药：
术日晨：T:℃ P：次/分 R：次/分 BP：mmHg 手术室接走时间：
术毕患者情况：返回病房时间：，接诊护士：
患者一般状况：神志清醒：是□否□，血压：mmHg
麻醉方式：全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称：术中：出血ml，尿量ml，补液ml 术后患者情况：
生命体征：神志：清醒（是□否□）T:℃ P：次/分 R：次/分 BP： mmHg SPO2：％
伤口敷料: 清洁（是□否□）腹带包扎：完好（是□否□）肠造瘘：无□有□（开放：是□否□）皮肤情况: 完好是□否□
体腔置管情况：无□有□
胃管：内置cm，通畅（是□否□）胃液性状：
尿管：通畅（是□否□）性状
引流：通畅（是□否□）性状
引流：通畅（是□否□）性状
引流：通畅（是□否□）性状
引流：通畅（是□否□）性状
深静脉导管：无□有□
锁骨下V□颈内V□颈外V□ PICC□（左侧□右侧□臂围cm）
穿刺日期：，穿刺敷料：清洁（是□否□）
穿刺部位：正常（是□否□）处置：吸氧：无□有□心电监测：无□有□
治疗: 抗炎□止血□保肝□营养□
护理措施：护理级别：一级护理□二级护理□三级护理□巡视：每小时□每2小时□每3小时□
宣教：术后宣教□用药宣教□饮食：普食□半流食□流食□禁食□其他：
护士签名：记录时间：。