特发性黄斑裂孔治疗及预后判断研究现状论文

中华眼底病杂志２０１６年９月第３２卷第５期ＣｈｉｎＪＯｃｕｌＦｕｎｄｕｓＤｉｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．５膜缺陷，孔径较大；ＬＭＨ基底部更薄［５］。提示较严重的深层组织缺损，椭圆体带缺损比例更高，最佳矫正视力较差。手术过程中，没有ＬＨＥＰ的前膜可从孑Ｌ缘轻松撕除，而ＬＨＥＰ表现为孑Ｌ缘的黄色物质，难以从孑Ｌ缘撕除。对于全层黄斑裂孔患者，手术撕除ＥＲＭ可促进黄斑裂孔闭合［１］。然而，对于ＬＭＨ患者，手术中若连同Ｉ，ＨＥＰ一同撕除，部分患者甚至会发展为全层黄斑裂孔［ｉ“］。在有ＬＨＥＰ的全层黄斑裂孑Ｌ患者中，都经历过至少１次ＯＣＴ检查可见的自然闭合［４］。提示ＬＨＥＰ是视网膜组织在受到严重创伤刺激下产生的继发产物，代表组织自我修复的过程。因此，手术处理有ＬＨＥＰ的ＬＭＨ或全层黄斑裂孑Ｌ时，可适当保留ＬＨＥＰ，可能对于手术后黄斑裂孑Ｌ的闭合起到促进作用；对于孑Ｌ径较小且存在Ｉ。ＨＥＰ的全层黄斑裂孑Ｌ，可作临床随访，观察其自然闭合的可能性。但ＬＨＥＰ对于判断黄斑病变手术适应证的意义以及是否可依据ＬＨＥＰ对黄斑裂孔进行临床亚组的划分，仍需要进一步临床研究加以证实。４参考文献［１３ＷｉｔｋｉｎＡＪ，ＫｏＴＨ，ＦｕｊｉｍｏｔｏＪＧ。ｅｔａ１．Ｒｅｄｅｆｉｎｉｎｇｌａｍｅｌｌａｒｈｏｌｅｓａｎｄｔｈｅｖｉｔｒｅｏｍａｃｕｌａｒｉｎｔｅｒｆａｃｅ：ａｎｕｌｔｒａｈｉｇｈ—ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００６，１１３（３）：３８８—３９７．Ｄ０１：１０．１０１６／ｊ．ｏｐｈｔｈａ．２００５．１０．０４７．特发性黄斑裂孔治疗及预后判断研究现状鲍庆邢怡桥４３００６０武汉大学人民医院眼科中心通信作者：邢怡桥，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｇ—ｙｉｑｉａｏ＠ａｌｉｙｕｎ．ＣＯＩＴＩＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—１０１５．２０１６．０５．０２８【摘要】特发性黄斑裂孑Ｌ（ＭＨ）是指不明原因发生于黄斑区域视网膜神经上皮层的全层组织缺损。玻璃体切割联合内界膜（ＩＬＭ）剥除手术、药物玻璃体溶解手术是目前治疗特发性ＭＨ的主要方法。但ＩＩ。Ｍ剥除过程中可能会损害内层视网膜，为此推出的ＩＬＭ翻瓣手术、保留中心凹ＩＬＭ的剥除手术、自体ＩＩ。Ｍ移植手术等更能减轻或降低手术中损害。药物玻璃体溶解手术早期应用可解除玻璃体皮质与黄斑区视网膜的紧密粘连，解除前后方向的牵引，从而避免ＭＨ形成或闭合小ＭＨ。此外，光相干断层扫描检查得到的椭圆体带、ＭＨ指数、ＭＨ形成因子、ＭＨ牵拉指数和ＭＨ直径指数等特发性ＭＨ判断和预后评估指标丰富了既往ＭＨ直径、深度和形态判断评估的内容。如何充分利用新的干预评估手段，在减少ＭＨ发生、获得理想ＭＨ闭合率的基础上追求更好的视觉质量是今后研究的重要方向。【关键词】视网膜穿孑Ｌ／＃ｂ科学；玻璃体视网膜手术；视网膜穿孑Ｌ／药物疗法；体层摄影术，光学相干；综述中图分类号：Ｒ７７４．５ＴｈｅｓｔａｔｕｓｏｆｓｔｕｄｉｅｓｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｅｓｔｉｍａｔｉｏｎｉｎｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅＢａｏＱｉｎｇ，ＸｉｎｇＹｉｑｉａｏＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｉｎｇＹｉｑｉａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｇ—ｙｉｑｉａｏ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅ（ＩＭＨ）ｒｅｆｅｒｓｔＯｆｕｌｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓｄｅｆｅｃｔｓｏｆｒｅｔｉｎａｉｎｍａｃｕｌａｒａｒｅａｗｉｔｈｎｏｃｌｅａｒｒｅａｓｏｎｓ．ＴｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩＭＨｉｎｃｌｕｄｅｓｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｎｔｅｒｎａｌ１ｉｍｉｔｉｎｇｍｅｍｂｒａｎｅ（ＩＬＭ）ｐｅｅｌｉｎｇａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｖｉｔｒｅｏｌｙｓｉｓ．ＢｕｔＩＩ。Ｍｐｅｅｌｉｎｇｍａｙｄａｍａｇｅｔｈｅｉｎｎｅｒｒｅｔｉｎａ；ｎｏｖｅｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｓｕｃｈａｓｉｎｖｅｒｔｅｄＩＬＭｆｌａｐｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｆｏｖｅｏｌａｎｏｎ—ｐｅｅｌｉｎｇＩＩ，Ｍｓｕｒｇｅｒｙ，ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓＩＩ。ＭｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｈａｄｍａｄｅｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｆＩＬＭｐｅｅｌｉｎｇｍｏｒｅｄｉｖｅｒｓｉｆｉｅｄｗｉｔｈｌｅｓｓｄａｍａｇｅ．５４９

（收稿日期：２０１６－０１—１８）（本文编辑：唐健）

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万方数据５５０中华眼底病杂志２０１６年９月第３２卷第５期ＣｈｉｎＪＯｅｕｌＦｕｎｄｕｓＤｉｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０ｔ６，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．５Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｖｉｔｒｅｏｌｙｓｉｓｔａｒｇｅｔｉｎｇ

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特发性黄斑裂孑Ｌ（ＭＨ）是指不明原因发生于黄斑区域视网膜神经上皮层的全层组织缺损。玻璃体切割联合内界膜（ＩＬＭ）剥除手术是目前治疗特发性ＭＨ的主要方法。但由于ＩＬＭ剥除过程中可能会损害内层视网膜，所以玻璃体切割手术中对于ＩＬＭ的处理方式不断创新。如ＩＬＭ翻瓣手术、保留中心凹ＩＬＭ的剥除手术、自体ＩＬＭ移植手术等使特发性ＭＨ的治疗方法多样化、成熟化。除此之外，药物玻璃体溶解手术对特发性ＭＨ的预防及治疗也日趋受到关注。随着光相干断层扫描（ＯＣＴ）技术的深入应用，更多预后判断的评估指标被发现。现就特发性ＭＨ的发病机制与分期、治疗方式和预后判断的研究现状作一综述。１特发性ＭＨ形成机制与分期１９８８年Ｇａｓｓ［１１对特发性ＭＨ形成机制提出了革命性的见解，认为Ｍａｉｌｅｒ细胞移行ＩＬＭ后在黄斑中心凹表面形成切线方向的牵拉力进而导致黄斑中心凹劈裂或脱离。Ｇｕｙｅｒ和Ｇｒｅｅｎ［２］认为，玻璃体对黄斑切线牵拉造成ＭＨ的可能机制是眼内液体流动、玻璃体皮质细胞重新构形及细胞膜性成分对玻璃体内表面牵拉；细胞成分沿玻璃体皮质内表面增生；玻璃体皮质内细胞聚集及纤维重新排列、收缩造成牵拉。Ｋｗｏｋ等［３３对特发性ＭＨ患者剥除的ＩＬＭ进行组织学研究，发现Ｍａｉｌｅｒ细胞、星形神经胶质细胞以及肌成纤维细胞等细胞成分在ＩＬＭ上增生收缩是ＭＨ继续扩大的原因之一。频域ＯＣＴ的高分辨率图像进一步且更加直观的反应出玻璃体切线牵引是引起特发性ＭＨ的原因。Ｓｐａｉｄｅ［４３认为，黄斑中心凹周边玻璃体后脱离（ＰＶＤ）、黄斑中心凹表面残留玻璃体牵拉、黄斑前膜及黄斑组织的水肿导致特发性ＭＨ发生。２０１４年Ｗｏｏｎ等［５１提出了双稳态假说（ｂｉｓｔａｂｌｅｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ）：（１）中心凹处内层视网膜复合体具有稳定性浅盘状形态。当内层视网膜复合体受到玻璃体黄斑牵拉、黄斑前膜或创伤触发力时，稳定性被破坏，形态随之变化。（２）中心凹处内层视网膜复合体受到的触发力会沿着离心方式排列的Ｍａｉｌｅｒ细胞传到中心凹处外层视网膜复合体。（３）作用于中心凹外层视网膜复合体的触发力形成了切线力。当收到触发力时，力会沿着Ｍａｉｌｅｒ细胞传到中心凹外层视网膜复合体，当组织间的黏附力无法抵制这样的触发力时，ＭＨ就会形成。Ｇａｓｓ［１３将特发性ＭＨ分为Ｉ期先兆ＭＨ，１Ｉ期＜４００“ｍ小ＭＨ，ｍ期≥４００“ｍ大ＭＨ及Ⅳ期全层ＭＨ伴ＰＶＤ。国际玻璃体黄斑牵拉研究依据ＯＣＴ特征对玻璃体黄斑界面疾病进行了新的定义及分期［６］。根据是否有ＰＶＤ分为原发性及继发性特发性ＭＨ，依据ＯＣＴ水平方向上的ＭＨ大小将其分为Ｒ＜２５０ｐｍ小ＭＨ，＞２５０肛ｍ且≤４００／ｚｍ中等ＭＨ，＞４００ｐｍ大ＭＨ及全层ＭＨ不伴玻璃体黄斑牵拉。

２玻璃体切割手术治疗特发性ＭＨＡａｂｅｒｇ等口１发现，对Ｉ期特发性ＭＨ患者行预防性玻璃体切割手术疗效欠佳甚至手术后发展为全层ＭＨ。分析原因可能是至少１／３的Ｉ期特发性ＭＨ患者在发生完全性ＰＶＤ后玻璃体前后方向及部分切线方向的牵拉得以解除，较小ＭＨ可自行闭合［８。］。完全性ＰＶＤ、ＭＨ底部细胞增生、视网膜组织形成跨ＭＨ的桥状组织可能在特发性ＭＨ白发闭合过程中发挥关键作用‘１０１２３。提示临床对于Ｉ期特发性ＭＨ患者应慎重选择手术治疗。而对于Ⅱ～Ⅳ期特发性ＭＨ，应尽早行治疗性玻璃体切割手术，修复ＭＨ及周围视网膜脱离，避免ＭＨ扩大及视功能的进一步丧失。目前治疗特发性ＭＨ的最常用手术方式是标准三通道经睫状体平坦部玻璃体切割手术联合视网膜前膜或黄斑区ＩＩ。Ｍ剥除、玻璃体腔填充物填充口“。２００２年Ｆｕｊｉｉ等［１““３介绍了２５Ｇ玻璃体手术系统，手术切口直径为０．５ｍｍ，无需切开结膜。通过睫状体平坦部直接穿刺插管进入玻璃体，具有创伤小、恢复快以及手术相对简单、安全、快速等优点。但２５Ｇ手术器械易变形，切除周边部玻璃体、行周边尤其是上方视网膜激光光凝较为困难，切除浓密玻璃体积血时玻璃体切割头可能堵塞，适合一些比较简单的玻璃体视网膜手术。２００５年ＥｃｋａｒｄｔＥ”３开始应用２３Ｇ玻璃体手术系统。手术切口直径为０．６ｍｍ。与２５Ｇ玻璃体手术系统相比，２３Ｇ手术器械硬度增加。该系统既能同２５Ｇ玻璃体手术系统一样实现无缝线切口，又能与２０Ｇ玻璃体手术系统一样切除周边玻璃体并行周边视网膜激光光凝，手术应用范围基本满足临床需要。２００７年２７Ｇ玻璃体手术系统在临床推广。手术切口直径为０．４ｍｍ，其灌注和切除效率分别是２５Ｇ玻璃体手术系统的６２％和８０％Ｄ４］。手术后反应较轻，与伤口渗漏的相关并发症较少，可以用于选择性病例的玻璃体视网膜手术。Ｋｕｓｕｈａｒａ等［１６］比较了２３Ｇ和２５Ｇ经结膜无缝合玻璃体切割手术治疗特发性ＭＨ的效果，通过观察ＭＨ闭合率、手术后最佳矫正视力（ＢＣＶＡ）以及医源性视网膜裂孑Ｌ、玻璃体积血等并发症的发生率，发现２３Ｇ玻璃体手术系统较２５Ｇ玻璃体手术系统更加安全有效。根据患眼病情严重程度及手术中操作需要的器械，可以联合不同类型微创切口或微创切口与传统切口相结合的手术操作，以达到最佳的手术效果和最小的手术损伤。ＩＬＭ近玻璃体内表面是光滑的，肉眼较难辨认，手术中应用生物染色剂可使之易于辨认。目前临床上常用的ＩＬＭ染色