危重孕产妇管理随访登记表

孕产妇随访表

国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表编号□□□—□□□□□姓名:国家基本公共卫生服务项目第2〜5次产前随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号□□□—□□□□□附件3填表说明1 •本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4. 血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5•乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6•分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7•指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

&转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

10. 居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。

国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表附件4填表说明1 •一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3 •血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4•乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5 •分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。

6•指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7•处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。

签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。

&随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9•若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

孕情随访情况登记表

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

孕产妇随访表1

高危□正常□编号□□□-□□□□□应县孕产妇健康管理档案姓名：丈夫姓名：现住址：户籍地址：南河种镇派出所联系电话：建档人：张俊成责任医生：建档单位：北曹山分院建档日期：第一次产前随访服务记录表姓名：编号：□□□--□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄岁丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无2 心脏病3 肾脏疾病4 肝脏疾病5高血压6 贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史2 精神疾病史3 其他□/□/□个人史 1 吸烟2 饮酒3 服用药物4 接触有毒有害物质5 接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无2有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm 体重kg体质指数血压/ mmhg听诊心脏：1 未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1 未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1 未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件：1 未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿mol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1.I 度 2. II 度 3.III 度 4.IV度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1 阴性2阳性□HIV抗体检测* 1 阴性2阳性□B 超*总体评估 1 未见异常2异常□健康指导 1 个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其它□/□/□/□/□转诊 1 无2有□原因：机构及科室：第2--5次产前随访服务记录表姓名：编号：□□□--□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周（周）主诉体重（kg)产科检查宫低高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.分娩准备7.母乳喂养8.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.分娩准备7.母乳喂养8.其他转诊1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号：□□□--□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmhg乳房 1未见异常 2异常□恶露 1未见异常 2异常□子宫 1未见异常 2异常□伤口 1未见异常 2异常□其他分类 1未见异常 2异常□指导1.个人卫生2.心理3.营养4.母乳喂养5.新生儿护理与喂养6.其他□/□/□/□/□转诊1.无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号：□□□--□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmhg乳房 1未见异常 2异常□恶露 1未见异常 2异常□子宫 1未见异常 2异常□伤口 1未见异常 2异常□其他分类 1.已恢复 2.未恢复□指导1.性保健2.避孕3.婴儿喂养及营养4.其他□/□/□/□/□处理 1结案 2转诊□原因：机构及科室：随访医生签名。

高危妊娠孕产妇管理随访个案表

XX市高危妊娠孕产妇管理随访个案表
孕妇姓名：
年龄：孕次产次
末次月经：
预产期：
孕妇电话：
户籍地：
高危因素确高危因素确立日期立孕周
高危因素
住址：
乡村组号
绿色
妊娠风险分级黄色橙色红色
高危管理级别紫色州市乡村
丈夫姓名：
市
丈夫电话：
管理责任人
乡
村
Hale Waihona Puke 随访日期随访时段随访方式
随访访情况（包括高危因素增减、阳性体
征、自觉症状、产检情况及特殊检查记录
孕期产后电话信息入户产检
、产后访视情况）
高危转归
解除
好转
无变化
加重
处理意见及建议
转归分娩日分娩地随访者备
情况期
点签名注

孕产妇随访记录表.2

新增高胎心产筛情辅助检查血压宫高腹围音况危因素
备注
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：康和心里状况：
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：健康和心里状况：
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：健康和心里状况：
孕产妇产前、产后检查记录表
新增高胎心产筛情辅助检查血压宫高腹围音况危因素
备注
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：健康和心里状况：
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：健康和心里状况：
体温：体温：
伤口：伤口：
喂养：喂养：
健康和心里状况：健康和心里状况：
孕产妇产前、产后检查记录表
档案孕妇丈夫家庭编号姓名姓名住址
联系末次预产分娩电话月经期日期
预约日期身高体重高危因素项目第1次产前第2次产前第3次产前第4次产前第5次产前产后产后42天第1次产前第2次产前第3次产前第4次产前第5次产前产后产后42天第1次产前第2次产前第3次产前第4次产前第5次产前产后产后42天乳房：乳房：恶露：恶露：乳房：乳房：恶露：恶露：乳房：乳房：恶露：恶露：日期
孕产妇产前、产后检查记录表
档案孕妇丈夫家庭编号姓名姓名住址
联系末次预产分娩电话月经期日期

孕产妇随访服务记录表

产后42天健康检查记录表
姓名： □□□－□□□□□
随访日期
年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/ mmHg
乳房
1未见异常 2异常
恶露
1未见异常 2异常
子宫
1未见异常 2异常
伤口
1未见异常 2异常
其他
分类
1已恢复 2未恢复
□
其他
分类
1未见异常 2异常
□
指导
1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□
1无 2有
□
转诊原因：
机构及科室：
下次随访日期随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后
检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
□/□/□
1吸烟 2饮酒 3服用药物害物质 5接触放射线 6其他
4接触有毒有
□/□/□/ □/□
1无２有
1流产
2死胎
出生缺陷儿
3死产
4新生儿死亡
cm 体重
Kg
血压
/ mmHg
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常
第4次*
/
1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理
第5次*
/
1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动
指导 2.膳食 3.心理
4.运动
5其他
1无2有

村卫生室孕产妇产后访视记录表 2

村卫生室孕产妇产后访视记录表
1.访视时间：年月日
2.地址：村组
3.产妇电话：丈夫电话：
4.产妇姓名：身份证号：
5.丈夫姓名：身份证号：
6.末次月经：预产期：
7.孕三个月内是否服用叶酸：自费（）免费（）
8.孕三个月是否做了产检：医院孕期是否做了四维彩超：医院
9.是否分娩补助300元如未报销请告知产妇携带（准生证、出院证明、存折、发票、户口本）到望城县妇幼报销
10.孕产史：孕产早产死产流产引产
11.孕期是否做了唐氏筛查：医院
12.孕妇身高：怀孕时体重：
13.分娩医院：分娩方式：分娩日期：
14.新生儿姓名：性别：出生时体重：克
15.产妇访视时血压：体温：
16.新生儿访视时体重：体温：
17.交代42天到铜官中心卫生院产后复查
访视医师签名：产妇签名。

孕产妇1-5次随访表

1未见异常2异常辅助检查血常规血红蛋白值其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型aborh血糖mmoll肝功能血清谷丙转氨酶总胆红素qioll结合胆红素qioll肾功能血清肌酐pmoll血尿素mmoll阴道分泌物未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他口口口阴道清洁度
第
填表日期
年月日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□□□□□□□
家族史
1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他□口口
个人史
1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质
6接触放射线7其他□□□□□□
妇产科手术史
1无2有口
1无2有口
1无2有口
转诊
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
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转诊1无2有口
原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
第
次
第5次
（随访/督促）日期
孕周
主诉
体重（kg）
产
宫底咼度（cm）
科
腹围（cm）
检
胎位
查
胎心率（次/分钟）
血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白（g/L）