腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫应重视问题

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国际外科学杂志 ２０１７年 ５月 第 ４４卷 第 ５期 ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｕｒｇｅｒｙ Ｍａｙ２０１７，Ｖｏｌ．４４，Ｎｏ．５
腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫应重视问题
林建贤 黄昌明
脾门淋巴结是指胰尾末端以远的脾动脉周围、脾 门部的淋巴结、胃短动脉根部和含至胃网膜左动脉的 胃大弯第 １支淋巴结［１］。根据《日本胃癌治疗指南》 进展期胃上部癌行标准 Ｄ２淋巴结清扫术时必须清 扫脾门区淋巴结［２］。但是，由于脾门区位置深在，手 术操作空间狭小，血管解剖复杂，并且常常被覆较多 的网膜脂肪组织，该区域淋巴结的清扫是胃癌根治手 术的难点之一。２００８年，韩国学者 Ｈｙｕｎｇ等［３］首次 报道腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫技术，并获得满意疗 效。随后，福建医科大学附属协和医院胃外科也开展 了该技术的探索，并进一步总结出一套行之有效的方 法———“黄氏三步法”［４６］。然而，由于腹腔镜器械操 作的特点和脾门区的特殊解剖结构，腹腔镜下保脾脾 门淋巴结清扫操作难度依然较大，技术要求较高，要 成功开展 该 技 术，需 要 特 别 重 视 其 中 的 几 个 重 要 环 节。为此，本文结合福建医科大学附属协和医院胃外 科经验和国内外本领域的最新进展，就腹腔镜保脾脾 门淋巴结清扫技术的几个重要问题进行论述。 １ 腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的适应证
同时，与该手术入路相适应，笔者团队总结出一 套较为 行 之 有 效 的 腹 腔 镜 保 脾 脾 门 淋 巴 结 清 扫 方 法———“黄氏三步法”［６，１４］。第一步为脾下极区域淋 巴结清扫，超声刀沿胰尾处显露脾下叶血管，在根部 裸化并离断胃网膜左血管，而后再离断 １～２支胃短 血管；第二步为脾动脉干区域淋巴结清扫，沿脾动脉 干中部向脾门方向清扫 Ｎｏ．１１ｄ淋巴结，并裸化脾中 叶血管及 ２～３支胃短血管；第三步为脾上极区域淋 巴结清扫，沿脾上极附近裸化脾上叶血管，并离断最 后 １支胃短血管，完成脾门淋巴结清扫。通过这种循 序渐进的分步操作，使手术操作程序化，并且手术过 程中助手配合主刀医师，通过特定的牵拉暴露，显露 手术区域。这种团队配合的模式也极大降低了原本 复杂手术的难度，提高手术效率，且易于推广和教学， 使腹腔镜下常规对进展期胃中上部癌进行保脾脾门 淋巴结清扫成为可能。 ４ 脾门区血管后方淋巴结清扫的争议
胃壁各层的淋巴管网按一定的流动方向相互吻 合沟通，大体上与胃周血管伴行，故胃癌淋巴结清扫 的过程也是胃周血管的暴露与裸化过程。熟识胃周 血管的解剖对安全有效的施行腹腔镜保脾脾门淋巴 结清扫术具有重要意义。脾动脉在进入脾脏前通常
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３４２０３．２０１７．０５．００３ 基金项目：国家临 床 重 点 专 科 建 设 基 金 （［２０１２］６４９）；福 建 省 科 技创新联合资金项目（２０１６Ｙ９０３１） 作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院胃外科 通信作者：黄昌明，Ｅｍａｉｌ：ｈｃｍｌｒ２００２＠１６３．ｃｏｍ
［３］ ＨｙｕｎｇＷＪ，ＬｉｍＪＳ，ＳｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｐｌｅｅｎｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｓｐｌｅｎｉｃｈｉｌａｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｔｏｔａｌｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＡｍ ＣｏｌｌＳｕｒｇ，２００８，２０７（２）：ｅ６ｅ１１． ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｊａｍｃｏｌｌｓｕｒｇ．２００８．０４ＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ｊａｐａｎｅｓｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ：３ｒｄＥｎｇｌｉｓｈｅｄｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒ，２０１１， １４（２）：１０１１１２．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０１２００１１００４１５．
目前，我国胃癌手术临床实施的标准普遍是按照 《日本胃 癌 治 疗 指 南 》的 要 求 进 行 的 ［２］。 因 此，我 们 认为，除早期的胃上部癌、脾门淋巴结肿大固定或肿 瘤直接侵犯脾门需行脾切除的患者外，进展期的胃上 部癌患者均可行腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术。 但是，由于该技术对术者的临床解剖知识、手术经验 及腹腔镜外科操作技术有着相当高的要求。早期开 展该技术时，应由具有较为丰富开腹手术经验且腹腔 镜操作熟练的外科医师来完成。 ２ 重视脾门区血管解剖对手术操作的影响
为了安全、有效地施行腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴 结清扫手术，选择合理的手术操作入路是保障手术顺 利进行的关键［１１］。目前有关腹腔镜保脾脾门淋巴结 清扫的手术入路尚未统一，有学者采用中间入路的方 法［３］，也有采用胰后入路的策略［１２］。福建医科大学附 属协和医院胃外科在开展腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫 过程中通常采用左侧入路的方法［４，１３］。即从患者左侧 的胰尾部上缘分离胰腺被膜进入胰后间隙，显露脾下 叶血管及胃网膜左血管，裸化并结扎胃网膜左血管根 部，清扫 Ｎｏ．４ｓｂ；而后沿脾动脉干中部向脾门方向完成 Ｎｏ．１１ｄ和 Ｎｏ．１０淋巴结清扫。胰尾处的胰腺被膜相 对疏松，分离后较容易进入胰后间隙，显露脾下叶血管
会分成若干支的脾叶动脉，常用的分型有一支型、二 支型、三支型及多支型（罕见型），其中以二支型最为 常见［７］。在清 扫 脾 门 淋 巴 结 时，随 着 脾 叶 血 管 的 增 多，其清扫难度和血管误损伤的几率也增大。然而对 于一支型患者，脾门淋巴结清扫虽然难度较小，但是 由于无其他血管分支，损伤后所导致的后果也最为严 重，往往需要联合脾切除术。另外，临床上我们根据 脾叶血管分支点与脾门的距离，将脾动脉终末支的类 型分为分散型和集中型［８］。其中，分散型约占 ８０％， 一般在距脾门 ２ｃｍ以上距离发出脾叶动脉，其特点 是脾叶动脉分支较长且直径较细，脾门淋巴结清扫的 难度 和 血 管 损 伤 的 风 险 也 较 大。而 集 中 型 约 占 ２０％，脾动脉通常在距离脾门血管约２ｃｍ以内发出分 支，该型脾动脉主干部分裸化较为容易，但是由于脾 叶动脉之间的间隙窄小，清扫脾叶血管间隙的淋巴结 需要更加细致以免损伤血管。另外，胃短血管也是脾 门淋巴结清扫过程中必须离断的重要血管之一，通常 有 ４～７支 。 ［９１０］ 要彻底清扫脾门淋巴结，需要充分 裸化胃短血管根部后再予以离断，此时胃短血管尚未 出现分支，其所需要离断的血管支数最少；而越远离 其根部，胃短血管的分支增多，需要离断的血管及误 损伤的几率就增大。此外，胃短血管靠近脾上极的最 后一支通常很短，有的甚至直接汇入脾脏内，使胃底 紧贴脾脏。在清扫脾上极附近时，应注意该支血管的 存在及特点，应避免用力牵拉胃底和盲目切割离断组 织，导致出血。 ３ 选择合理的手术入路和清扫方法
［４］ ＪｉａＢｉｎＷ，ＣｈａｎｇＭｉｎｇＨ，ＣｈａｏＨｕｉＺ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｅｎｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇＮｏ．１０ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄ ｐｒｏｘｉｍａｌｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒｉｎｌｅｆｔａｐｐｒｏａｃｈ：ａｎｅｗｏｐｅｒａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１２，１０：２４１２４７．ＤＯＩ：１０．１１８６／ １４７７７８１９１０２４１．
［２］ Ｊａｐａｎｅｓｅ Ｇａｓｔｒｉｃ ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ｊａｐａｎｅｓｅ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ２０１０（ｖｅｒ．３）［Ｊ］．ＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒ，２０１１， １４（２）：１１３１２３．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０１２００１１００４２４．
［８］ ＺｈｅｎｇＣＨ，ＸｕＭ，ＨｕａｎｇＣＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓｐｌｅｎｉｃｈｉｌａｒｖａｓｃｕｌａｒ ａｎａｔｏｍｙａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｐｌｅｎｉｃａｒｔｅｒｙｔｙｐｅｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｏｔａｌｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｓｐｌｅｅｎｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｐｌｅｎｉｃｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（２７）： ８３８９８３９７．ＤＯＩ：１０．３７４８／ｗｊｇ．ｖ２１．ｉ２７．８３８９．
同处于胃背侧系膜内的脾血管后方淋巴结，行 Ｄ２淋 巴结清扫是否需常规清扫，这有待于进一步前瞻性大 样本病例的研究结果。
总之，由于腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫手术技术 难度高，风险大，对手术医师提出了更高的要求。术 者必须具有娴熟的开腹胃癌手术经验和腹腔镜操作 基本功，熟识脾门区的解剖特点，并选择合理的手术 入路和操作方法，才能更好完成腹腔镜下保脾脾门淋 巴结清扫。而对于脾门血管后方淋巴结，由于解剖位 置特殊，清扫难度极大，病例的选择须慎重。
国际外科学杂志 ２０１７年 ５月 第 ４４卷 第 ５期 ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｕｒｇｅｒｙ Ｍａｙ２０１７，Ｖｏｌ．４４，Ｎｏ．５
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和胃网膜左血管。而胃网膜左血管离断后，能够使大 网膜的游离更充分，有利于脾门区手术平面的展开，为 下一步淋巴结的清扫创造有利的条件。
早期为了实现脾门淋巴结清扫，通常采取切除脾 脏的方式［１５１６］，此 时 脾 门 血 管 后 方 的 淋 巴 结 被 一 并 切除清扫。而在保脾脾门淋巴结清扫过程，对于脾门 血管后方的淋巴结是否需要清扫目前尚未见报道。 该处淋巴结毗邻重要组织和脏器，其前方紧贴脾血管 及其分支，后方紧邻肾前筋膜或胰尾，外侧毗邻脾门， 解剖关系较为复杂，且操作空间非常窄小，术中稍有 不慎，即可导致难以控制的大出血。因此，无论是开 腹手术还是腹腔镜手术，脾门血管后方淋巴结清扫被 视为一项极其困难的手术。在临床实践过程中，笔者 认为在行脾门血管后方淋巴结清扫前，应熟识胰尾与 脾门之间 的 关 系。 脾 脏 与 胰 尾 的 关 系 非 常 密 切，约 ５０％的正常人胰尾距脾门仅 １ｃｍ左右；约 ３０％的正 常人胰尾与脾门直接接触。另外，通常约 ４９．５％的 正常人胰尾紧靠脾门中央，４２．５％的正常人胰尾紧贴 脾下极，８．０％的正常人胰尾紧贴脾脏的上极［１０］。笔 者认为，当胰尾位于脾下极区，且距离脾门具有一段 距离的情况下，方能安全清扫脾门区血管后方的淋巴 结。笔者曾回顾性分析 ４０４例行腹腔镜保脾脾门淋 巴结清扫的进展期胃中上部癌的患者，其中 ６８例患 者有行脾门血管后方淋巴结清扫。研究发现，清扫脾 门血管后方淋巴结虽可提高Ｎｏ．１０淋巴结清扫总数， 但其手术时间较长，也未增加 Ｎｏ．１０阳性淋巴结清 扫率及总体生存率，且 ６８例患者中并未发现脾门血 管后方有阳性淋巴结。因此，对于与 Ｎｏ．８ｐ淋巴结