_黄氏三步法_在进展期胃中上部癌_省略_镜保脾脾门淋巴结清扫中的应用价值_黄昌明

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根据 2010 年日本《胃癌处理规约》规定，对进展 期胃中上部癌行 D2 淋巴结清扫时须清扫脾门淋巴 结［1］。过去为了实现这一目标常常不惜同时切除脾、 胰体尾，但却带来更多的并发症，没有提高患者术后 5 年生存率（ 35． 6% vs 42． 2% ，P = 0． 622） ［2-3］。目前， 随着外科解剖技术的发展、手术器械的进步和人们对 脾脏抗肿瘤、抗感染的认识，越来越多的研究者认可 了保脾脾门淋巴结清扫的价值。但是，由于脾门位置 深在、邻近脏器多、血管解剖复杂、脾脏质地脆弱，在 开放手术行保脾脾门淋巴结清扫时，术者常需将脾脏 及胰体尾游离到腹腔外操作。而腹腔镜具有放大的 手术视野和相对较广的器械操作空间，这样的特点使 在腹腔镜下行保脾脾门淋巴结清扫具有更好的视觉 效果 和 更 精 细 的 操 作 能 力。自 2008 年 韩 国 学 者 Hyung 等［4］首次报道了腹腔镜保脾的脾门淋巴结清 扫术后，日本学者及我中心均进行了该手术的报道， 其安全性和有效性得到认可［5-10］。
黄昌明 陈起跃 黄泽宁
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黄昌明，教授、主任医师、博士生导师。现任福建医科大学附属协和医院胃外科主任，享受国务 院政府特殊津贴专家。中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医 师委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员。任《中华胃肠外科杂 志》编委，《中华外科杂志》通讯编委，《World J Gastroentero》《Chinese Med J》等 10 余家核心期刊审稿 专家。在 SCI 源期刊、中华医学系列杂志等期刊上发表论文 150 余篇，其中 SCI 论文 60 余篇。主编 中文专著《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧》《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧（ 第 2 版） 》，以 及英文专著《Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer： Surgical Technique and Lymphadenectomy 》。 多次荣获福建省科学技术成果奖，现承担多项国家级和省级科研课题。
一、腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的手术方式 随着腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫技术的发展， 外科医师开始寻找最合适的手术入路以达到更快更 好地完成这一术式的目的。因此，有的学者采用中 间入路的手术方式，即术者站在患者的右边，在剑突 下方多置入一个穿刺套管，超声刀由脾动脉根部开 始向远端进行 No． 11 p、No． 11 d、No． 10 淋巴结清
免损伤其 后 方 的 肾、肾 上 腺 及 相 关 神 经、血 管。 至 此，完成脾门区淋巴结的清扫。
二、“黄氏三步法”腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫 的优势
“黄氏三 步 法 ”从 理 论 上 将 原 本 复 杂 的 腹 腔 镜 保脾脾门淋巴结清扫总结成程序化的步骤。笔者认 为其有以下优势： （ 1） “黄氏三步法”手术方式高效、 安全。笔 者 分 析 2012 年 1 月 至 2014 年 10 月 行 “黄氏三步法 ”腹 腔 镜 胃 癌 根 治 术 并 脾 门 淋 巴 结 清 扫术的 346 例患者资料，结果显示平均清扫脾门淋 巴结为（ 2． 71 + 2． 79） 枚 / 例，平均转移脾门淋巴结 为（ 2． 34 ± 1． 49） 枚 / 例，无一例患者因术中损伤脾 血管或脾实质而中转开腹，术后亦未出现脾门区出 血、脾缺血或脾坏死等脾门淋巴结清扫相关的并发 症，显示了较好的近期疗效。106 例行腹腔镜保脾 脾门淋巴结清扫的病例进行分析，发现利用“黄氏三 步法”行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的病例相比于 “左侧 入 路 法”，有 着 更 短 的 手 术 时 间 ［（ 33． 6 ± 3． 8） min vs （ 21． 5 ± 7． 7） min，P ＜ 0． 001］和更少的 术中出血量［（ 31． 4 ± 9． 8） ml vs （ 21． 5 ± 7． 7） ml， P ＜ 0． 001］，这一结论证明采用程序化的手术步骤， 将脾门淋巴结清扫有序地分成三个部分进行的“黄 氏三步法”有利于保持术者流畅的手术思路，可更好 地保证手术安全。（ 2） “黄氏三步法”可缩短初学者 学习曲线。脾门淋巴结清扫术与其他胃癌手术一样 都需要经历一个循序渐进的过程才能达到稳定熟练 的程度，此过程即腹腔镜手术的最初学习阶段，称之 为学习曲线，通常以初学者的手术技术达到相对稳 定所需的手术例数来衡量。当达到一定的手术数量 时，手术操作技巧上会有明显的提高，达到稳定的平 台期，即顺利地跨越了学习曲线。福建医科大学附 属协 和 医 院 胃 外 科 利 用 累 积 和 曲 线 图 分 析 “黄氏三步法”和“左侧入路法”的学习曲线［16］。结 果表明，“黄氏三步法”的学习期仅为 30 例，而“左 侧入路法”为 43 例。笔者认为这是因为“黄氏三步 法”程序化的步骤有利于术者动作记忆的形成，可以 在锻炼初学者能力的基础上，建立自信，很好地提高 初学者的反应速度、减少不必要的操作，缩短学习曲 线。（ 3） “黄氏三步法”分工明确。“黄氏三步法”对 主刀与助手明确分工，固定的手术步骤不仅有利于 团队默契的建立，也有利于保持术者流畅的手术思 路，减少了主刀和助手反复变换牵拉部位造成的手 术耗时，可确保手术安全、快速地进行。
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中华腔镜外科杂志（ 电子版） 2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 Chin J Laparoscopic Surgery （ Electronic Edition） ，February 2016，Vol． 9，No． 1
着胰腺的走行方向剥离胰腺被膜至胰尾上缘，将剥 离的横结肠系膜前叶和胰腺被膜向头侧完全掀起， 充分显露胰腺上缘进入胰后间隙，可显露脾下叶血 管或脾下极血管。助手右手提起该血管表面的脂肪 淋巴组织，以超声刀非功能面紧贴血管向脾门方向 分离，于胰尾末端、脾下极附近可显露胃网膜左血管 根部。而后助手轻轻提起胃网膜左血管，超声刀细 致地分离胃网膜左血管周围的脂肪淋巴组织，裸化 胃网膜左 血 管 后，于 其 根 部 上 血 管 夹 并 给 予 离 断。 以此离断点为脾门淋巴结清扫的起始点向脾门方向 离断 1 ～ 2 支胃短血管，在分离过程中，不能一次夹 持太多组织，应 采 用 步 步 为 营 的“蚕 食 法”切 割 分 离，从而减少创面渗出。由于脾门区血管解剖复杂 且变异多，在超声刀凝固、切割过程中，应避免太大 的张力，防止血管还未凝固、切断前就已被扯断，造 成难于控制的脾门区出血。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-6899． 2016． 01． 002 基金项目： 国家临床重点专科基金［（ 2012） 649］； 福建省科技计 划重点项目（ 2014Y0025） 作者单位： 350001 福州，福02@ 163． com
扫［11］。有学者采用胰后入路的手术方式，即术者立 于患者左侧，助手站在患者右侧，先离断脾胃韧带、胃 网膜左及胃短血管，游离胰腺下缘、进入胰后间隙，在 胰后 间 隙 游 离 脾 静 脉、脾 动 脉，清 扫 脾 门 区 淋 巴 结［12］。然而，有学者对上述两种术式提出质疑，他们 认为上述手术入路要求主刀首先在全胃标本移除后 才能得到较好的术野显露，部分胃短血管须离断两 次，需多置入一个穿刺套管才能对该处淋巴结单独进 行清扫，手术整体的流畅性被打乱，而且无法做到整 块切除的原则。我科自 2010 年 1 月起采取“传统左 侧入路”，即沿胰尾上缘进入胰后间隙行腹腔镜保脾 脾门淋巴结清扫，该入路手术时通过牵拉胃脾韧带显 露手术区域，保持局部张力，沿着胰尾进入胰后间隙， 在根部离断胃短血管等，将脾门区淋巴结同胃肿瘤整 块切除，符合肿瘤根治原则［13］。但经过一段时间“传 统左侧入路法”的临床实践，笔者发现其手术步骤不 固定，导致助手需要经常更换牵拉部位才能达到更好 地显露手术视野的目的，这不仅影响手术进程，也使 主刀与助手的配合需要较长的磨合过程。故笔者在 随后的临床实践中，总结腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫 的特点，于 2012 年 4 月探索出一套程序化的腹腔镜 保脾脾门淋巴结清扫术，即“黄氏三步法”［14-15］。
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以下几点： （ 1） 为了准确完成腹腔镜保脾 No． 10 淋 巴结清扫术，建立一支稳定默契的团队在术中占重 要地位。（ 2） 脾门在解剖上处于较深的位置，质地 较脆，与毗邻的器官组织关系较为复杂。术者清扫 淋巴结时，视野不容易显露，牵拉过程中很容易破裂
gastric carcinomas［J］． Hepato-gastroenterology，2004，51 （ 58 ） ： 1229-1232． 4 Hyung WJ，Lim JS，Song J，et al． Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer［J］． Journal of the American College of Surgeons， 2008，207（ 2） ： 6-11．
第三步，脾上极区域淋巴结清扫： 助手左手牵拉 胃底大弯侧，向右下方牵引，主刀左手下压脾门处血 管。以胃网膜左血管断端为起点，助手轻轻地提起 脾胃韧带内脾血管分支表面的脂肪淋巴组织，以超 声刀非功能面紧贴着脾动脉终末支及脾静脉属支表 面的解剖间隙，小心细致地钝性和锐性交替推、剥及 切割分离，将脾上极区域各血管分支完全裸化。此 时，常有 1 ～ 3 支胃短动脉由脾叶动脉发出，走行在 脾胃韧带内。助手应夹住胃短血管向上方牵引，超 声刀紧贴胃短血管根部细致地解剖其周围脂肪淋巴 组织，裸化胃短血管并确认其走向胃壁后，于根部上 血管夹后给予离断。特别的，位于脾上极最后一支 的胃短血管往往很短，容易被损伤出血，此时助手应 右下方充分牵拉胃底，充分显露该血管以助主刀仔 细分离。主刀继续裸化脾叶动脉前方，彻底地清扫 脾门区前面脂肪淋巴组织。当胰尾位于脾下缘并离 脾门有一定的距离时可清扫脾门后方淋巴结，此时 助手左手以无损伤抓钳向腹侧提起脾血管末端，主 刀左 手 下 压 肾 前 筋 膜 （ Gerota 筋 膜 ） ，超 声 刀 沿 Gerota 筋膜前方清扫脾血管后方淋巴结。此处应注 意，清扫时超声刀分离平面不要超过 Gerota 筋膜以