食管癌根治术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧
胃管状成形术在食管癌手术中的应用研究
率过速 、 偶发 室早甚 至阿 一斯发作 。１例患者 术后 出现食管 吻合
口漏 ， 为颈部食 管胸膜 瘘 ， 患者 高热 、 心肺循 环 不稳定 ， ２ ｄ 于 ７ 后 康复 。 随访 ２ ３例 ２— ８ 与管 胃成形 手术 相关并发症包 括不 同程 ２ ｍ， 度吻合 口狭窄 １例 ， 胃镜下扩张后症 状 改善 ， 经 ２例 胃食管反 流、 排空能力差 ， ２例反流性食管 炎 ， １例患者出现神经性 贪食 症 。患
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医 学创 新 研 究 ． 源自２０ ０ ８年 ６月 第 ５卷
第１ ８期
ＭＥ ＩＩ ＥＩ Ｎ Ｖ ＴＯ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｄ ＣＮ Ｏ Ａ Ｉ Ｎ Ｒ Ｓ Ａ Ｃ Ｎ
研 究 曩 ＿ 誊 嚣曩 。 ＿ｌ叠 誊 董｜牟－ ∥｜ ∥ 囊｜ ｌ ≯矗≮ 曩曩 。｜ － ｜ 一
同贲门一 同切 除 ， 注意保 留 胃底部 。对于食管 下段病 灶 ， 胃钳 钳
夹 自角切迹至切 断的胃小弯侧 胃体 ， 自切 口置入吻合器吻合 胃底
部与食管 断 端 ， 视 下 引 导 鼻 空肠 管 至 菜 氏韧 带 后 ２ ｃ 以 直 ０ ｍ， １０ ｎ ＧＡ闭合切 口， ０ｔ ｉ Ｉ ｏ 从而 制成一 内径 约 ３ｍ长 度约 ２ ｃ Ｏ一２ ｃ ５ｍ 的管状 胃以代替食 管 ， 并全长浆肌层包埋 ； 对于中、 ② 上段 病灶 同
内由淡血性液变 为淡 黄色无 渣液 体 ， １０—３０ ｌｄ ｌ 约 ０ ０ ｍ／ ， 例可见 胆汁液 ，２例术后 ３—６ ３ ｄ拔 除 胃肠 减压 ， 明显腹 胀等症 状 。１ 无
１ １ 一般 资料 ．
本组 ３ ， ２ ， ４例 ； ３例 男 ９例 女 年龄 ４ ７ ５— ２岁 ， 平
例 患者术后 ｌ ２ 一 ｄ胃管于活动 中意外 脱 出， 患者康 复顺利 。３ 但 ３
手术讲解模板：胸内食管-胃弓上吻合术
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤： 游离过远，否则将影响食管远端的血运， 直接影响吻合口的愈合。
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
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手术步骤：
（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm 处切开膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在 距食管裂孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。 用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用
手术步骤：
。 如肿瘤位置较高不能作弓下吻合，应作主动脉弓上吻合，需要将 食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有1～2支直接来源于主动脉的食管 固有动脉供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切断，不能贸然剪断，否 则将造成危险的 大出血（图5.6.6.1-21）。一旦固有
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
动脉被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术 者可用右手示指尖按压出血处（图 5.6.6.1-22）。然后用无损伤 针及2/0号涤纶线携带一个1cm×1.5cm大 的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘 进针，由指端左缘出针， 用缝线另一端的针由距离前一针0.6cm处 的下方再缝一针（图5.6.6.
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°， 否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及 食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
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手术步骤：
管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游离完毕的胃提至胸腔。
食管胃交界部腺癌
BE的异型增生(见附表)
1.低度异型增生(Low-grade dysplasia, LGD ):组织结 构正常,细胞核增大浓染,但胞核不超过细胞大小的1/2,可 见有丝分裂相。杯状细胞和柱细胞的黏蛋白减少,并可见 到萎缩的杯状细胞。
Siewert等（2006）根据近年切除的1346例 “连接部”腺癌观察到Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤之 间有明显的人口学和形态学的差异。如Ⅰ型肿瘤 多见于男性（男：女=9.1：1），主要发生于 Barrett食管黏膜上；Ⅲ型肿瘤男：女为2.1：1， 仅2%显示Barrett黏膜，60%的肿瘤呈弥漫性 生长。Ⅱ型肿瘤生长形态介于Ⅰ型和Ⅲ型之间， 男：女为4.8：1，组织类型更介于Ⅱ、Ⅲ型之间。
由于这些局限性，世界卫生组织（WHO） 在2000年提出一新的分类法，根据这一分 类，发生于GEJ的肿瘤也被分为3型。此分 类法的优点是便于区分病理发生与临床特 征各不相同的食管与胃近端腺癌，以便进 行回顾性与前瞻性研究。
WHO分类法 食管腺癌（全部位于GEJ上方） GEJ腺癌（跨过GEJ） （近端）胃腺癌（全部位于GEJ下方）
Barrett食管(BE)
1950年,英国胸外科医师Barrett报道了他 在手术和尸检中发现食管远端鳞状上皮被 柱状上皮(肠样或胃样)替代的现象,此后,这 一现象被称为Barrett食管(BE).
Barrett食管定义及诊断标准的演变
食道癌
食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。
全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。
食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。
一、食道癌早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。
常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。
咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。
初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。
疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。
疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。
症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。
常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。
咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈灼热样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。
初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。
疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。
疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。
症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。
中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。
食管癌病人的护理
食管癌病人的护理流行病学食管癌是常见的消化道癌肿;发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤..全世界每年约有30万人死于食管癌;我国每年约达15万人;我国是食管癌高发地区;我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高;此外;山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区..发病年龄多在40岁以上;男性多于女性;男女比例约1.3~2.7:1..解剖生理1.食管是一输送饮食的肌性管道;成人食管长约25—28cm;门齿距食管起点约15cm;食管上连咽部;前在环状软骨下缘水平;后相当于第6颈椎;在气管后面向下进入后纵膈;约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门;2.食管分段颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;内镜检查距门齿15～<20cm..胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面;内镜检查距门齿20～<25cm..胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2交界处大致在下肺静脉水平;内镜检查距门齿25～<30cm..胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2;通常将食管腹段包括在胸下段内;内镜检查距门齿30～40cm3．食管的三个生理狭窄第一处：食管入口;环状软骨下缘第二处：主动脉弓水平第三处：穿过膈肌处是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处..4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层..食管无浆膜覆盖;而浆膜层是最有利的愈合组织;对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向;比较脆弱;容易撕裂..食管的血液供应来自不同的动脉;来自不同动脉;上端有甲状腺下动脉的分支;气管分叉处有支气管动脉的分支;较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支;下端有胃左动脉的分支..虽然这些动脉有交通支;但不丰富;特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差;所以术后容易造成吻合口缺血;愈合差..5．胸导管是全身最大的淋巴管;起于腹主动脉右侧的乳麋池;向上经主动脉裂孔入后纵隔;位于椎骨和食管之间;较粗;接受乳糜..包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液;左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液..破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质..6、神经支配食管横纹肌—喉返神经食管平滑肌----迷走神经和交感神经食管对机械刺激敏感;对不同的食物有不同的运动反应;食物越粗糙;蠕动越有力..病因食管癌的病因至今尚未完全明确;下列因素被认为是重要的致癌因素..1.慢性刺激长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤;增加了对致癌物的敏感性..2.化学因素亚硝胺是公认的致癌物;在高发区的粮食和饮水中;其含量显著增高;且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关..3.生物因素长期进食发霉、变质的含有真菌的食物;有些真菌自身有致癌作用;有些真菌促进亚硝胺及前体的形成..一些食品的腌制过程中常有霉菌污染..霉菌能促使亚硝酸盐含量增加..4.缺乏某些营养元素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果;造成维生素A、B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低..5.遗传因素食管癌的发病常表现为家族聚集性;河南林县食管癌有阳性家族史者占60%..食管癌高发家族中;染色体数目及结构异常者显著增多..6.食管自身疾病食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变的危险..病理生理胸中段食管癌较多见;胸下段次之;胸上段较少..95%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌;其次是腺癌..按病理形态;中晚期食管癌可分为5型：⑴髓质型：约占60%..管腔明显增厚并向腔内外扩展;使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起..多数累计食管周径的全部或绝大部分;恶性度高..切面呈灰白色;为均匀致密的实体肿块..⑵蕈伞型：约占15%..瘤体呈卵圆形扁平肿块状;向腔内呈蘑菇样突起..隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚;瘤体表面多有浅表溃疡;底部凹凸不平..⑶溃疡型：约占10%..瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡;溃疡的大小和外形不一;深入肌层;阻塞程度较轻..⑷缩窄型硬化型：约占10%..瘤体形成明显的环形狭窄;累及食管全部周径;较早出现阻塞症状..⑸腔内型：较少见;约占2-5%..癌肿呈息肉样向食管腔内突出..食管癌起源于食管黏膜上皮;癌肿逐渐增大侵及肌层;并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展;出现不同程度的食管阻塞..晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包..食管癌主要经淋巴转移;血行转移发生较晚..临床表现1.早期：常无明显症状;在进粗硬食物时有不同程度的不适感;包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛..食物通过缓慢;并有停滞或异物感..上述症状时轻时重;哽噎、停滞感常通过饮水而缓解;进展缓慢..2．中晚期：典型症状是进行性吞咽困难;首先是难咽下干硬食物;继而半流质、流质饮食;最后水和唾液也难以咽下..严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管;易引起呛咳及肺内感染..持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织..如侵犯喉返神经;可发生声音嘶哑；侵入气管;形成食管气管瘘；肺与胸膜转移;出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕血..2体征：逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良..中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大;肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征..辅助检查1纤维食管镜和超声内镜：纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态;容易发现起源于食管黏膜的早期病灶;并可钳取活组织作病理学检查..超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔内脏器转移等..2食管吞钡造影：一般采用吞稀钡X线双重对比造影..早期食管癌可显示：局部黏膜皱襞增粗、中断;小的龛影;小的充盈缺损;局限性管壁僵硬..中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬;严重狭窄者近端食管扩张等..3放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素;如32磷、131碘、67镓等检查;对早期食管癌病变的发现有帮助..4气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查..5CT：了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移;对决定手术有参考价值..处理原则早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意;确诊的最佳手段是纤维食管镜检查..根据进行性吞咽困难、消瘦等症状;对中晚期食管癌可初步做出诊断;再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊..1手术治疗：早、中期食管癌首选手术疗法..方法有：①食管黏膜切除术：适用于原位癌、重度不典型增生..手术在食管镜下完成..一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2;否则易发生狭窄..②食管癌根治切除术：切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结;然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合;或用一段结肠或空肠与食管吻合图12-12;图12-13..常采取的手术路径有：①左侧开胸切口：是最常用的手术路径;适用于中、下段食管癌..优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露；通过左侧膈肌切口比较易于游离胃;清扫胃贲门部及食管周围淋巴结;即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好;不易误伤..②右胸、上腹、左颈三切口：适用于中、上段食管癌切除;需行颈部重建术者;右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结..病人先左侧卧;右后外开胸解剖游离病变段及正常食管;然后关胸..病人仰卧位;开腹游离胃或结肠;经食管床上提达颈部;进行消化道重建..但需要反复铺巾;延长手术时间..③非开胸食管癌切除术：又称之为食管内翻拔脱术..该方法不需要开胸;创伤小;但不能进行胸腔淋巴结清扫;仅适用于早期癌;心、肺功能差不宜开胸手术者..④其他手术：对于晚期食管癌病人;为解决进食;可作姑息性减状手术;如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等;以达到改善营养、延长生命的目的..2放射治疗：单纯放疗多用于颈段、胸上段食管;也可用于有手术禁忌症;尚能耐受放疗的病人..与手术治疗综合应用：术前放疗;使癌肿缩小;间隔2～3周再做手术..对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记;一般在术后3～6周开始放疗..3化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差;适于与其他疗法联合应用;或用于晚期食管癌;以缓解症状..4其他：中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效..护理问题1.清理呼吸道低效与手术、麻醉有关..2.营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关..3.有引流不畅的可能4.疼痛与手术有关..5.焦虑与恐惧与对癌症和手术的恐惧;担心预后有关..6.潜在并发症：心律失常、吻合口瘘、乳糜胸..护理措施一、呼吸道护理清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关..清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态..相关因素：①麻醉药物抑制咳嗽反射;同时使呼吸道分泌物增加；②手术创伤大咳嗽无力；③疼痛使患者不敢咳嗽..1.术前呼吸道准备：对吸烟者;术前2周应劝其严格戒烟..指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练..①腹式呼吸：用鼻吸气;吸气时腹部向外彭起;屏气1-2秒;以使肺泡张开;呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰病人尽可能坐直;进行深而慢的腹式呼吸;咳嗽时口半张;吸气后屏气3—5秒;用力从肺部深处咳嗽;不要从口腔或咽喉部咳嗽;胸痛的病人;可先轻轻地进行肺深处咳嗽;将痰引至大气管时;再用力咳出..必要时使用抗生素控制呼吸道感染..2.术后呼吸道护理1氧气吸入：食管癌切除术后病人会有不同程度的缺氧;常规给予鼻塞或面罩吸氧;注意监测血氧饱和度和血气分析结果..2观察：密切观察呼吸的频率、幅度及节律;有无气促、发绀、血氧饱和度等;听诊肺部呼吸音;有无痰鸣音;如有异常及时通知医师..3深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓励并协助其进行深呼吸和有效咳嗽;每1～2小时1次..咳嗽前给病人叩背;顺序由下向上;由外向内轻叩震荡;频率约100次/分..病人咳嗽时;协助固定伤口;以减轻震动引起的疼痛;方法如下：①护士站在病人健侧;双手紧托伤口部位以固定胸部伤口;固定胸部时;手掌张开;手指并拢..②护士站在病人患侧;一手放在术侧肩膀上并向下压;另一手置于伤口下协助支托胸部..当病人咳嗽时;护士的头在病人身后;可保护自己避免被咳出的分泌物溅到图12-10..也可按压刺激胸骨上窝处的颈部气管以诱发病人的咳嗽反射..吹气球练习：通过作深而慢的呼吸;促进胸腔引流液的排出;促进肺功能恢复;减少并发症..4稀释痰液：A.雾化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物等行超声雾化;以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的..痰液粘稠患者可先行雾化吸入;在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰;以及时清理呼吸道分泌物..做雾化时;嘱病人吸入时张大口;作深而慢的吸气;吸气后屏气3s在做较深的呼吸动作;使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡;达到湿化痰液的效果..B.祛痰药物：溴己新具有较强溶解粘液作用;可使痰中的粘多糖纤维断裂;粘多糖分解;稀释痰液;还可抑制粘多糖的合成;减少痰中唾液酸酸性粘多糖成分之一含量; 降低痰粘度;便于排出；能促进纤毛排空运动;有利于气道分泌物排出..氨溴索：为粘液溶解剂;能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌;减少粘液腺分泌;从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌;增加支气管纤毛运动;使痰液易于咳出..5吸痰：对于咳痰无力;呼吸道分泌物滞留者予以吸痰..必要时行纤维支气管镜吸痰..二、改善营养状况营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关1.术前护理病人因吞咽困难而出现摄入不足;营养不良;水、电解质失衡;机体对手术的耐受降低;故应积极改善病人的营养状况;保证营养的摄入..指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食;如鸡汤、鱼汤、米汤、菜汁、牛奶、鸡蛋羹等;避免刺激性饮食..对仅能进流食营养状况较差者;可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养..2.术后护理⑴静脉高营养护理可以提供机体所需的营养物质;纠正营养不良;提高机体抵抗力;加速伤口愈合;减少并发症的发生..包括周围静脉和中心静脉途径;其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定..当短期<2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时;可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜..静脉营养的并发症：①糖代谢紊乱：主要表现为血糖异常升高;严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变;甚至昏迷..对此;护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液;内加胰岛素;使血糖逐渐下降；另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理;推注或输注葡萄糖溶液..故肠外营养支持时;葡萄糖的输入速度应小于5mg／kg·min;当发现病人出现糖代谢紊乱征象时;先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理..②脂肪代谢紊乱：表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等..一旦发现类似症状;应立即停输脂肪乳剂..通常;20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时..③血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时..可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛;少有发热现象..一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退..护理措施：①保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制;现用现配;不能及时输入时;放置于4.C以下的冰箱内暂存;在输注前0.5-1小时取出;置室温下复温后再输;并于24小时内用完..②控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费;葡萄糖输注速度应控制在5mg/kg.min以下;输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时..③高热的护理：肠外营养输注过程中可能出现高热;其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染;需查明原因给以处理..④静脉炎的观察与护理措施;每班严格交接;观察有无静脉炎的发生..发生静脉炎;如属一般留置针应拔除;更换穿刺部位;给予局部热敷;症状应在3天内改善;若无改善迹象应通知医师评估是否细菌感染..⑵饮食护理①术后早期吻合口处于充血水肿期;需禁饮禁食3～4日;禁食期间持续胃肠减压;同时经静脉补充营养..②术后第4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后;停止胃肠减压..③停止胃肠减压24小时后第5～6日;病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状;可开始进食..先试饮少量水;无特殊不适进全清流质饮食;以水为主;每次不超过100毫升;每2小时一次;每日6次..④逐渐加入半流质饮食;以清淡、易消化的食物为主;如蛋花汤、烂面条、米粥等..⑤术后2周改为软食..⑥术后3周如无特殊不适可进普食;但仍应注意少食多餐..术后饮食应根据病人的具体情况;不必强求一致;饮食原则是循序渐进;由稀到干;少食多餐..避免进食刺激性食物与碳酸饮料;避免进食过快、过量；质硬的药片碾碎后服用;避免进食花生、豆类等;以免导致吻合口瘘..嘱病人餐后2小时内勿平卧;以防食物反流;反流症状严重者;睡眠时最好取半卧位;并服用减少胃酸分泌的药物..三、引流管的护理有引流不畅的可能与术后留置胸管、胃管、颈部引流管、及尿管有关..1.胸腔闭式引流及护理胸腔闭式引流又称水封闭式引流;胸腔内插入引流管;管的下方置于引流瓶的水中;利用水的作用;维持引流单一方向;避免逆流;以排出气体或液体;重建胸膜腔负压;使肺复张..1目的：①引流胸腔内积血、积液和积气；②恢复和保持胸膜腔内负压;保持纵隔正常位置；③促进肺复张;防止感染..2适应证：①中、大量气胸;开发性气胸;张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；④剖胸手术..3置管和置管位置：①明确胸膜腔内气体、液体的部位:根据胸部体征、胸部X线、B超检查..②置管位置选择：气体大部分积聚在胸腔上部;液体大部分位于下部..因此气胸引流一般选在锁骨中线第2肋间隙；血胸引流选在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙..4引流管的选择：排液的引流管选用质地较硬、管径为1.5～2cm的硅胶或橡胶管;不易折叠和堵塞;利于通畅引流；排气的引流管选用质地软;管径为1cm的塑胶管;既能达到引流的目的;又可减少局部刺激;减轻疼痛..5胸腔引流的种类及装置：常见的胸腔闭式引流装置有两种;目前临床上广泛使用的是各种一次性使用的胸腔引流装置..①单瓶水封闭式引流：集液瓶内装无菌生理盐水;上有两个空洞的紧密橡皮塞;两根中空的管由橡皮塞上插入;短管为空气通路;长管插至水面下3～4cm;另一端与病人的胸腔引流管相连..②双瓶水封闭式引流：分为集液瓶和水封瓶;集液瓶介于病人和水封瓶之间;其橡皮塞上插两根短管;一根短管与病人的胸腔引流管连接;另一根用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上..6胸腔闭式引流及护理1保持胸腔闭式引流系统的密闭：①引流管周围用油纱布严密包盖;随时检查整个引流装置是否密闭..若引流管从胸腔滑脱;应紧急压住引流管周围的敷料或捏闭伤口处皮肤;消毒后用油纱布;暂时封闭伤口;并协助医师进一步处理；若引流管连接处脱落或引流瓶破碎;应紧急双重夹闭胸腔引流管;消毒并更换引流装置..②保持引流瓶直立;水封瓶长管没入水中3～4cm..③更换引流瓶、搬动病人或外出检查时;需双重夹闭引流管;但漏气明显的病人不可夹闭引流管..2严格无菌操作;防止逆行感染：①保持引流装置无菌..定时更换胸腔闭式引流瓶;并严格遵守无菌技术操作原则..②保持引流管口敷料清洁、干燥;一旦渗湿或污染;及时更换..③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm;防止逆行感染..3保持引流管通畅：通畅时有气体或液体排出;或长管中的水柱随呼吸上下波动..①最常用的体位是半卧位..术后病人血压平稳;应抬高床头30°～60°;以利于引流..②定时挤压引流管;防止引流管阻塞、受压、扭曲、打折、脱出..③鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位;以利胸腔内气体和液体的排出;促进肺复张..4观察和记录：①观察引流液的量、性质、颜色;并准确记录;如每小时引流量超过200ml或4ml／kg·h;引流液为鲜红或暗红;连续3个小时;应及时通知医师..②密切观察水封瓶长管内水柱波动情况;一般水柱上下波动范围是4～6cm..水柱波动过大;超过10cmH₂O;提示肺不张或胸膜腔内残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡;提示胸膜腔内有积气；水柱静止不动;提示引流管不通畅或肺已复张..5妥善固定：将引流瓶置于安全处;并妥善安置;以免意外踢倒;保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60～100cm..6拔管：①指征：24小时引流液少于50ml;或脓液少于10ml;无气体溢出;病人无呼吸困难;听诊呼吸音恢复;胸部X线显示肺膨胀良好;可考虑拔管..②拔管：协助医师拔管;嘱病人深吸气;然后摒住;迅速拔管;并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口;包扎固定..③观察：拔管后24小时内;应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液和皮下气肿等;发现异常及时通知医师..2.胃管的护理1术前留置胃管：术日晨常规留置胃管;行胃肠减压;通过梗阻部位困难时;不能强行置入;以免戳穿食管;可将胃管置于梗阻食管上方;待手术中调整..2术后胃肠减压的护理：①术后3～4日内持续胃肠减压;妥善固定胃管;防止脱出..②严密观察引流液的量、颜色、性状、气味并准确记录..若引流出大量鲜血或血性液;病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等;应考虑吻合口出血;需立即通知医师并配合处理..③经常挤压胃管;防止堵塞..若胃管不通畅;可用少量生理盐水冲洗并及时回抽..④胃管脱出后应立即通知医师;密切观察病情;不应盲目插入;以免戳穿吻合口部位;造成吻合口瘘..3.颈部引流管的护理⑴在保证妥善固定的前提下;鼓励患者早期活动;头多偏向左侧左侧颈部吻合避免吻合口张力过大;影响愈合;促进引流..⑵定时挤压引流管防止堵塞..⑶观察伤口周围及敷料渗血情况..⑷观察引流液的量、颜色、性质..4.尿管的护理⑴保持引流通畅：避免导管受压、扭曲、堵塞..⑵训练膀胱功能：进行骨盆底肌训练;定时开放导尿管;3-4小时一次;使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复..⑶防止逆行感染：定时更换尿袋;严格无菌操作；观察记录尿液量、颜色、性质;若发现尿液混浊;沉淀或出现结晶;应及时进行膀胱冲洗；使尿管及尿袋低于耻骨联合水平;切忌尿液逆流..⑷保持尿道口清洁;每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次四、减轻疼痛疼痛与手术后组织损伤有关护理措施1．生理方面帮助病人处于舒适体位;使肌肉松弛;减少可能产生疼痛的肌肉阻力..及时评估病人疼痛的情况;帮助病人找到减轻疼痛的方法;保证病人的休息..2．心理支持应尽量陪伴病人;允许并鼓励病人表达内心的感受;并对其感受表示理解..指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧;让其有自我控制的能力..此外;在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人;让其有思想准备..3．药物止痛及时为病人应用镇痛药物;药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱..使用止痛药物的注意事项有：1使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证和禁忌证..2病人未明确诊断之前;勿随意使用止痛药;以免掩盖或延误病情..3术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药;开始给足剂量;以后改为维持量..必要时联合用药..4如果非麻醉性药物能够达到止痛效果;就不要使用麻醉性药物..5用药后评估和记录止痛效果..注意观察病人用药后的反应;根据个人情况调整用药剂量..使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾..1.遵医嘱应用镇痛药;并注意观察是否出现呼吸抑制及镇痛效果;根据需要适当调整..4．胸带约束、咳嗽时协助固定胸部;减轻咳嗽时切口的张力;减轻疼痛..5．健康教育有些病人认为手术后疼痛是不可避免的;应该忍受..所以;应向病人讲解与疼痛有关的知识;术后疼痛可能带来的影响及应对的方法;帮助病人舒适安全地渡过围手术期..五、心理护理焦虑与恐惧与对疾病的恐惧和担心疾病预后等有关护理措施1、建立良好的医患关系建立良好的医患关系是稳定患者情绪的重要一环.所以要主动了解其心理状态;要主动热情与病人交谈;以良好的言行神态给病人以。
翻身二切口手术治疗中段食管癌48例体会
翻身二切口手术治疗中段食管癌48例体会陆亚东 赵玉才 马春平[摘要] 目的 总结翻身二切口手术治疗食管中段癌的经验体会。
方法 2008年3月～2011年6月，对48例食管中段癌患者施行翻身二切口手术治疗，回顾性分析其临床资料。
结果 全组无住院死亡，发生并发症4例。
结论 翻身二切口手术治疗食管中段癌可以彻底切除肿瘤，可以彻底清扫胸部及腹部区域淋巴结，胸部及腹部均能更好地暴露，减少其并发症的发生。
[关键词] 食管中段癌；翻身二切口；手术[Abstract] Objective To summary the experience of two incision surgical treatment over the middle of the esophagus cancer. Methods 48 patients with middle esophageal cancer patients were treated wity surgical treatment over two incision from March 2008 toJune 2011, the clinical data were analyzed retrospectively. Results All patents had not died in hospital, 4 cases had complications. Conclusion Turn over two incision surgical in treatment of esophagus cancer can excise tumor completely, can thoroughly clean their chest and abdomen regional lymph node, chest and abdomen all can better exposure, reduce the complications.[Key words] Esophageal cancer; Turn over two incisions; Surgery作者单位:215600 江苏省张家港市第一人民医院胸外科 （陆亚东 赵玉才 马春平）食管癌是一种常见的肿瘤，且多发生于中段，由于该部位解剖结构复杂，手术操作难度较大，正确选择合理的手术路径是大家一直争论的焦点。
食管癌诊治标准
食管癌【诊断标准】1.进行性吞咽困难。
2.上消化道钡餐造影检查，早期可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断路器小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，如果管腔梗阻严重，则狭窄段上方的食管腔扩张严重。
3. 胸部CT扫描，可见病变局部食管壁增厚，形成的肿物影向外推压或侵及周围的组织器官。
通过此检查还可以帮助判断手术切除的可行性。
4. 食管镜或胃镜检查，可见食管内膜肿物，可进行活检病理检查；如果肿物不明显时，可用3%Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。
进行镜检时可确定病变的部位和范围。
5. 食管超声内镜检查，可判断食管癌的浸润层次，向外扩展尝试以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，为判断手术切除的可行性提供依据。
以上1～3项中任何1项加第4项，可建立临床诊断。
【入院指征】满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：1.有进行性吞咽困难症状。
2.门诊行钡餐造影或CT检查怀疑有食管癌可能性的需要入院行进一步检查明确诊断：(1)胃镜或食管镜检查；(2)食道超声内镜检查；(3)病理组织学检查；(4)排除远处转移的检查：脑部MR检查，肝、胆、脾、胰、胸和腹腔淋巴结的CT或MRI检查，全身骨显像检查，如条件许可，可行全身PET/CT检查。
【入住ICU标准】符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗: 1.主要标准:(1)年龄大于60岁的手术患者；(2)手术时间大于4小时的患者；(3)患者心肺功能较差，术后需气管插管机械通气者或生命支持者；(4)其他手术的高危因素，术后需ICU监护者：如合并有肝肾功能异常，二次手术者等。
2.次要标准:⑴R≥30次/min；⑵氧合指数≤250；⑶肺部有渗出性病变者；⑷意识障碍/定向障碍；⑸氮质血症(BNU≥20 mg/dL)；⑹白细胞减少(WBC < 4 ×109 /L)；⑺血小板减少( PLT < 100 ×109 /L)；⑻深部体温< 36℃；⑼低血压需强力液体复苏。
T_2期胃远端癌根治术中选择性保留迷走神经的应用价值
山东 医药 ２ １ 年 第 ５ 卷 第 ２ ０１ １ ６期
结 （ ｏ ） 胃左 动脉 根 部 。将左 手 食 指伸 人 食 管 右 Ｎ９ 至
吸收功 能 和预 防术 后 胆石症 的发生 。
后 方 ， 出迷 走神 经后 干 ， 神 经 表 面剥 离 ， 胃左 挑 沿 至 动脉 融合 部 ， 除 胃左 动 脉 背侧 面 的脂 肪淋 巴组 织 ， 清 充 分显 露迷走 神 经 后 干 、 胃后 支 和腹 腔 支 的具 体 走 行， 切断 胃后 支 ， 于腹 腔支 与 胃左 动脉 融合 部末 梢侧
部分保留胃左动脉根部。我们认为 ， 本组资料均为 Ｔ 期 胃远端 癌 ， 生 腹 膜 种 植 转 移 的可 能 性 很 小 ， ２ 发 小 网膜部 分剥 离不 影 响根 治 ， 献 报 道 也 支 持 这 一 文
观 点 。 此 期 病 变 的 Ｎ ７ Ｎ Ｓ 、 ｏ 、 ｏ２ 、 ０ 、 ｏａ Ｎ ９ Ｎ ｌａ Ｎ ｌｐ等 淋 巴结 转 移 率很 低 ， 组 资 料 仅 有 Ｎ７转 ｏ ｌ 本 ｏ 移 （ ． ２ ） 其 转 移 灶 也 位 于 淋 巴结 被 膜 内 ， ６ ８％ ， 因此
［ ４］曲家琪 ， 马富锦 ， 黄文臣 ， 肺癌纵 隔淋 巴结 转移及 清除 的必 等． 要性 ［ ］ 中华胸心血管外科杂志 。９５ １ （ ） １１１３ Ｊ． １９ ，１ ３ ：５ — ． ５ ［ 孙 即昆， ５］ 赵崇伟 ， 品光． 外科学 ［ ． 京 ： 民卫生 出版 翁 肺 Ｍ］ 北 人