盆腔器官脱垂的量化分期
盆腔脏器脱垂的诊治进展
盆腔脏器脱垂的诊治进展华东医院妇科毕崇萍副主任医师女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆底功能障碍，又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。
⏹妇科泌尿学、盆底重建外科女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）⏹尿失禁(urinary incontinence, UI )⏹粪失禁（fecal incontinence, FI）⏹性功能障碍（sexual dysfunction）⏹慢性盆腔痛盆腔器官脱垂的分类⏹阴道前壁脱垂（前盆腔）⏹尿道膨出⏹膀胱膨出⏹阴道顶端缺陷（中盆腔）⏹子宫脱垂、阴道穹隆脱垂⏹阴道后壁脱垂（后盆腔）⏹直肠膨出、肠疝阴道前壁脱垂（膀胱膨出）Grade IV子宫脱垂阴道后壁膨出盆腔脏器脱垂的临床表现⏹Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。
⏹Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。
以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。
暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
盆腔脏器脱垂的临床症状⏹腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。
⏹可能发生排尿困难，压力性尿失禁、尿潴留，易发生膀胱炎，有尿频、尿急、尿痛等症状。
⏹由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。
盆腔脏器脱垂的原因⏹妊娠⏹阴道分娩⏹绝经⏹营养不良、先天发育不良⏹长期站立、重体力劳动⏹长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽、便秘）妊娠盆底动力学改变虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。
女性盆底功能障碍性疾病诊治基础
Repair
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DeLancey’s功能生物力学要求
临床总结
• 脱垂的机制是从里面向外的脱出。盆腔脏器不是“掉 出来”的，而是被腹压“逼出”来的。 • 正是从里到外的脱出机制，提示任何重要的支撑问题 都在最内面的支撑层，即盆内筋膜有某些断裂。 • 盆内筋膜是一种独特的结缔组织，正如以往认为的那 样是不能伸展的，过大的压力会使其一处或多处不同 部位的断裂。 • 盆底器官脱垂是盆底结构的问题所致，而非移位的器 官所致。 58
Ⅱ
脱垂的最远端定位于－1～+1cm
Ⅲ
脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女 膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm
脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cm
Ⅳ
全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘 >（tvl-2）cm
脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm
图2. 九格表表示盆腔器官位于正常位置 及完全脱垂时的各项数据
hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度三条经线的情况。
将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid ）中
（各参考指指示点及正常定位范围见表 1，盆腔器官脱垂的分度标准见表 2，结果记录见表3）
表1 POP-Q评估指示点及范围
指示点 Aa Ba C D Ap Bp GH PB TVL 内容描述 阴道前壁中线距处女膜3㎝处，相当于尿道膀胱沟 处 阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中（ 脱垂）的最远点 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端 有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了有子宫者骶骨 韧带附着到近端宫颈后壁的水平 阴道后壁中线距处女膜3㎝处，Ap与Aa点相以应 阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中（ 脱垂）的最远点，Bp与Ap点相对应 为自尿道外口的中点至处女膜后缘的长度 为自处女膜的后缘至肛门口中点的长度
脱垂--精品医学课件
+ 思考题
子宫脱垂的定义？ 子宫脱垂的分度？ 子宫脱垂的病因？ 阴道前后璧膨出的分度？
+
+病 因
妊娠和分娩损伤 长期腹压增加 盆底组织先天发育不良或退行性变 遗传因素 其他因素：肥胖等
+ 盆底支持结构-三水平理论
宫颈和阴道上四分之一是悬吊于主韧带/宫骶韧带复合体上 （第一水平）
阴道的下四分之一由下阴道和泌尿生殖隔及会阴体的融合 体来支持（第三水平）
中间的部分（第二水平）则悬吊于两侧的盆壁上。阴道侧 壁从前面的耻骨支到坐骨棘也就是称为“白线”或“盆底 腱弓筋膜（ATFP）”的部位与肛提肌相连。
+ 子宫托
+ 子宫托分类 —支持性托
基于弹性作用力原理发展（环形的，Gehrung，杠杆形托 ），由耻骨联合作为支持，多用于轻中度。
+ 子宫托分类 — 空间填充性 中重度
托和阴道壁之间产生的吸力而维持托的位置（譬如立方形），或者使托的直 径大于阴裂的直径（甜甜圈型，充气橡皮球型，Shaatz型），或两者皆有 Gellhorn）
缺陷部位修补术 经肛修补术（现不推荐） 联合使用网或补片：用于高位直肠膨出、阴道后壁脱垂复发或
者在修补时几乎没有支持组织可用的患者
+手 术 治 疗
盆底重建术 前盆底 后盆底 全盆底
+ 适应症
脱垂POP-Q分期III期以上 重度阴道穹隆膨出 阴道前后壁修补后复发
如合并SUI可采用尿道中段悬吊带术
+手 术 治 疗
中盆腔缺的手术治疗
Manchester手术 骶棘韧带固定术 骶骨固定术（将宫颈或阴道顶端固定于骶骨） 阴道闭合术 高位骶韧带悬吊术（经阴道或经腹或腔镜）
女性盆底功能障碍性疾病 ppt课件
盆腔器官脱垂的病因
❖ 分娩及妊娠损伤 ❖ 遗传因素 ❖ 激素水平的变化 ❖ 机械性的腹压增加和优势用力的影响 ❖ 医缘性因素 ❖ 营养性因素
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盆腔器官脱垂的发病机理
在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构： 骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧 带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以 及神经组织。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病
（pelvic floor dysfunction, PFD）的基础
和临床研究较多，并提出了一些新的观点和学说， 对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并 且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学 和女性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究 的热点。
❖ 尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI) 有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性 盆底重建外科。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
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女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展
❖ 盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统 编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的 关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不 能定量评估脱垂程度。
❖ POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是 1995年美国妇产科学会 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好 的可靠性 和重复性 ，所以在1995年被国际尿控协会 （International Continence Society, ICS），1996年被美国妇 科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇 科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、 接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的 脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇 产科学》已将POP-Q编入教材。
盆腔器官脱垂中国诊治指南(草案)
盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。
POP是中老年妇女的常见疾病，近年来新理论和新技术的出现使得POP的诊治水平有了突破性的进展。
为了进一步规范和指导临床实践，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组在参考国内外循证医学研究结果及国际治疗建议的基础上，结合我国具体情况，提出如下诊治指南草案供同道参考。
POP的诊断与评估一、症状首先应该询问病史，全面了解患者的临床症状。
POP伴有临床症状是医师界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。
最特异的症状是患者能看到或者感到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻，严重时脱出的器官不能回纳，可有分泌物增多、溃疡、出血等：阴道前壁膨出者可有排尿困难、活动后漏尿、尿不尽感等；阴道后壁膨出者可有便秘、排便困难等。
POP导致的盆底功能障碍是一组疾病症状群，其严重程度与解剖学改变不完全呈正相关关系。
建议应用经中文验证过的国际标准化问卷，如盆底功能影响问卷简表（ pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（pelvic organ prolapse-urlnary incontinence sexual questionnaire, PISQ-12）了解症状的严重程度及对患者生命质量的影响。
医学妇科主治医师考试基础知识-女性生殖器损伤性疾病
子宫脱垂（1）概念（2）临床分度掌握①①压力性尿失禁（1）概念掌握①===子宫脱垂===正常情况下，由于骨盆底肌肉和筋膜的支托，子宫两侧及后方与骨盆相连的韧带，将子宫固定于骨盆中央，正常时宫颈外口位于坐骨棘水平以上。
子宫脱垂的定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。
【子宫脱垂的临床分度】——以患者平卧用力向下屏气，使子宫下降的最低点为诊断标准：Ⅰ度轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。
Ⅱ度轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。
【阴道前后壁脱垂的分度（我国的分度法）】:Ⅰ度：膨出的阴道壁位于阴道内Ⅱ度：部分阴道壁膨出于阴道口外Ⅲ度：阴道壁完全膨出于阴道口外【POP-Q脏器脱垂定量分期】目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）。
方法——“六点三线”结果——分为5期POP-Q分期方法——分为5期0期：无脱垂。
Ⅰ期：脱垂的最远部分在处女膜之上＞1cm（即测量值＜－1cm）Ⅱ期：脱垂最远的部分达到处女膜上或下1cm（即测量值＞－1cm但＜+1cm）Ⅲ期：脱垂最远的部分在处女膜之下＞1cm，但＜（TVL-2cm）（即测量值＞+1cm，但＜（TVL-2cm）。
Ⅳ期：下生殖器完全外翻（即量化值＞TVL-2cm）POP-Q分期——“六点三线”POP-Q以处女膜为参照（O点）必须在加腹压的情况下测量各指示点以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D）以这6点相对于处女膜的位置变化为尺度，对脱垂作出量化——指示点位于处女膜缘内侧记负数——指示点位于处女膜缘外侧记为正数同时记录阴道总长度（TVL）同时记录阴裂的长度（gh）同时记录会阴体长度（pb）“九宫格”阴道前壁Aa cm 阴道前壁Bacm宫颈或阴道顶端 Ccm阴裂长度gh cm 会阴体长度pbcm阴道总长度TVLcm阴道后壁Ap cm 阴道后壁Bpcm后穹窿 Dcm阴道前壁的测量点：Aa和Ba。
医学课件【妇产科】子宫脱垂
具体标Fra bibliotek准解剖描述
定位描述
无脱垂
Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C点或D 点位置在 －tvl～－（tvl－2）cm处。
范围大于0级，脱垂的最远端在处 脱垂的最远端定位于<－1cm 女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm
脱垂的最远端在处女膜缘内侧或 外侧，距处女膜缘< 1cm
脱垂的最远端定位于－1～+1cm
宫颈及部分宫体脱出于阴道口外； Ⅲ度 宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。
子宫脱垂（临床分度）
我国1981年的分度标准： （平卧用力向下屏气时子宫下降的程度） Ⅰ度 阴道口内 Ⅱ度 部分阴道口外 Ⅲ度 全部阴道口外。
子宫脱垂（临床分度）
Ⅰ度 阴道口内 轻：<4CM 重：达阴道口
Ⅱ度 部分阴道口外 轻：宫颈 重：部分宫体
将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid ）中
POP-Ｑ分类法图解
POP-Q评估指示点及范围
参照点 Aa Ba
解剖描述
阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折 （urethrovesical crease）”处 阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Aa点最远处
根据病史及检查；有无合并阴道前后壁脱垂、会阴 陈旧性裂伤程度、有无压力性尿失禁、宫颈细胞学 检查；
与下列疾病鉴别： 阴道壁肿物 子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤
子宫脱垂治疗
治疗与否取决于是否影响患者的生活质量
子宫脱垂治疗
非手术疗法 盆底肌肉锻炼(Kegel锻炼）和物理疗法 子宫托
2000年前，希腊 “振荡(法)”
子宫脱垂
女性盆底功能障碍性疾病
pelvic floor dysfunction PFD 盆腔支持组织因退化、损伤等因素导致其支持
盆腔脏器脱垂治疗进展
维普资讯
作 者 单 位 ：１０００３４ 北 京 大 学 第 一 医 院 妇 产 科 （杨 欣 ）；北 京 大学 人 民 医院 妇 产 科 （王 建六 ）
２９．９ 、２３．９ 、２９．９ ，尿 失 禁 合 并 子 宫脱 垂 占 ３１．３ ，合 并 阴道 前 壁 膨 出 ５９．７ ，合 并 阴道 后壁 膨 出 ４４．８ 。提 示， 北 京 郊 区女 性 尿 失 禁 及 盆腔 脏器 脱垂 均较 常 见 ，尿 失 禁患 者 多合 并 盆腔 脏 器脱 垂 ，并对 生活质 量有 较 大 影 响［２］。因此 ，我 们 应该 重 视女 性尿 失禁及 盆 腔脏器 脱 垂 的预 防和 治疗 工 作 。
二 、 ＰＯＰ 的 分 类 和 分 度 我 国 临床关 于 ＰｏＰ 的分类 法主 要延 用 １９７９年 衡 阳会 议和 １９８１年 青 岛会 议 的 分 度 标 准 ， 即 Ｉ度 轻 为 子 宫 颈 距 处 女 膜 缘 ＜ ４ ｃｍ （或 低 于 坐 骨 棘 水 平 ），但 未达 处 女膜 缘 ； Ｉ度 重 为 子 宫颈 已达 处 女 膜 缘 ，于 阴道 口可 见 ； ＩＩ度 ，轻 型为 子官 颈 （部分 或 全部 ） 已脱 出 阴道 口外 ，但 官体 尚在 阴道 内 ，重 型为 官颈和 部分 宫体 脱 出 阴道 外 ； Ｉｌｌ度 为 子 宫颈及 官体全 部脱 出阴道 外 。该 分度 方 法不 能精 确评 估 子 宫脱垂 情 况 ，也无 法评估 阴道壁 膨 出情况 。 盆腔器 官脱垂 量 化 分 期 ＰＯＰ—Ｑ （ｐｅｌｖｉｃ ｏｒｇａｎ ｐｒｏｌａｐｓｅ ｑｕａｎｔｉｔｉｖｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ） 又 称 Ｂｕｍｐ ＰＯＰ—Ｑ 分度 法 ，是 以 国际 尿 控 协 会 （Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｔｉ— ｎｅｎｃｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＩＣＳ） 盆 腔 器 官 脱 垂 和 盆 底 功 能 障 碍 分 会 主 席 Ｂｕｍｐ教 授 的 姓 氏 而 冠 名 。 因 其 客 观 、 细致 ，经 论 证 有 良好 的可 靠 性 和 重 复 性 ，所 以 在 １９９５年被 ＩＣＳ接 受 ，１９９６年 被 美 国妇 科 泌 尿 学 协 会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｕｒｏｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＵＧＳ） 和 妇 科 医 师 协 会 （Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ， ＳＧＳ） 认可 、接 纳并 推荐 在 临 床 、科研 中使 用 ，至 今 已成为 国外应用 最广 泛 的脱垂 评 价体 系口］。ＰＯＰ — Ｑ 法 有 良好 的 可 靠 性 和 重 复 性 ， 而 且 比 较 客 观 、 细 致 。 但是 ，ＰＯＰ—Ｑ 的 实 际 应 用 情 况 并 不 容 乐 观 ， 最近 一项 问卷 调 查 ＰＯＰ—Ｑ 在 ＩＣＳ和 ＡｕＧｓ会 员 专 家 中应用 情 况 ，结 果 临 床 中常 用 ＰｏＰ—Ｑ 的会 员专家仅 ４０．２ ，临 床 中从 不使 用 ＰＯＰ—Ｑ 的为 ３３．５ ，研 究 中 常 用 ＰＯＰ—Ｑ 的会 员 专 家 只 占 ６７．９ 。而且 ＰＯＰ—Ｑ 不 能评 估 所有 的盆腔 缺 陷 ，
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盆腔器官脱垂的量化分期现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps ,POP) 的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。
在发达国家中,POP 的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 %～60 %。
就美国而言,1 年的盆底重建性手术已接近40 万例。
美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11% ,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。
因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。
国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。
目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。
此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。
此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。
POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995 年美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP) 的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
国内已将POP-Q 编入2004 年出版的第6 版《妇产科学》教材。
以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q 的评价。
1 POP - Q 分类法的内容POP-Q 以处女膜为参照(0 点) ,以阴道前壁、后壁和顶部的6 个点为指示点(前壁2 点Aa 、Ba ,后壁2 点Ap 、Bp ,顶部2 点C、D) ,以6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数) ,对脱垂作出量化。
同时记录阴道全长(total vaginal length ,tvl) ,生殖道裂孔(genital hiatus ,gh) 长度、会阴体(perineal body ,pb) 长度的情况。
各参考指示点及正常定位范围见表1 ,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。
表1 盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q）指示点内容描述范围（cm）Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处－3，＋3Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处－3，＋TVLC 宫颈或子宫切除的阴道残端±TVLD 后穹隆±TVL或空缺Ap 距处女膜3cm的阴道后壁－3，＋3Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处－3，＋TVLGH 生殖道缝隙（mid-urethra to PB）No limitPB 会阴体（PB to mid-anus）No limitTVL 阴道总长度No limit以处女膜为参照（0点）表2 盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度分内容度0 没有脱垂。
Aa，Ap，Ba，Bp，都是－3cm。
C点在TVL和－（TVL－2cm）之间I脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜>1cmII脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外III脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘>1cm，但<＋（TVL－2cm）IV阴道完全或几乎完全脱垂。
脱垂最远处≥＋（TVL－2cm）表3 POP2Q 分度标准与MRI 分度标准注：MPL 为耻骨中线2POP-Q 的记录方法POP-Q 的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3：表3 POP－Q九格表记录方法Aa Ba Cgh pb tvlAp Bp D临床诊断：POP－Q分期阴道前壁膨出：?期（Aa；Ba）；阴道后壁膨出：?期（Ap；Bp）；子宫或阴道穹隆脱垂：?期(C；D)期如以后壁支撑缺陷为例（如图1）九格表记录如下:图1文字记录如下:临床诊断：POP－Q分期阴道前壁膨出：0期（Aa-3；Ba-3）；阴道后壁膨出：Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期(C-6)3应用POP-Q 的注意事项美国首创POP-Q 的Bump 教授认为,行POP-Q 评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 。
最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况: ①屏气时脱垂物变紧张; ②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重; ③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况; ④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
记录POP-Q 结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位) ;使脱垂达最大程度的方法(Valsalva 动作、咳嗽) ;测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致) ;测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力) ;和测量方法的可靠性(reliability) 。
Bump 认为以下情况可能对POP-Q 分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q 的辅助检查技术(ancillary physical examination techniques) ,包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele) ; ②直肠阴道隔指诊(digital rectal- vaginal examination) 鉴别小肠疝是属于牵引疝(traction enterocele) 抑或压迫疝(traction enterocele) ,前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff) 牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝; ③棉签试验测试尿道活动度; ④测量会阴膨出(perineal descent) ;⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量; ⑦描述直肠脱垂的程度; ⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginal defect) ;必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography) 、影像学(MRI 或B 超)检查。
4国外对POP-Q 的评价4. 1 POP-Q 是一种整体全面特异的评估系统POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey 第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。
立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvic floor dysfunction ,PFD) 的概念。
近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site - specific repair) ,代替传统整体修补术(global repair) ;以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术( reconstructive surgeon) ,代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliative surgeon) 。
POP-Q 为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。
4. 2 比Baden - Walker halfway 客观、细致经论证与半程(halfway) 法相比有良好的可靠性( reliability) 和重复性(reproducibility) ,已被国际尿控协会( InternationalContinence Society , ICS) 、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society ,AUGS) 和妇科医师协会(the Society of Gynecological Surgeons , SGS) 认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。
4. 3 POP-Q 表达繁琐,不利于学习和推广应用虽然POP-Q 在临床、科研中使用至今已10 余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q 的实际应用情况并不容乐观。
最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q 的ICS 和AUGS 会员专家中仅40. 2 %;研究中常用POP-Q 的专家只占67. 9 %。
调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。
4. 4 POP-Q 不能评估所有的盆腔缺陷阴道旁缺陷(paravaginal defect) 、阴道穹隆缺陷(apical defect) 、会阴体脱垂(perineal body prolapse) 常被忽略。
阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即:①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷; ②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方; ③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处; ④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。
阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79 %～80 % ,但在临床上常被忽略或未被充分评价。
而临床已证实, 阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术( urethropexy) 校正效果是很不好的,30 %因术后复发接受第二次手术。
4. 5 年龄对POP-Q 分度准确性的影响Bland 通过对绝经后妇女1 年的随访发现,Ba 、C、D 位置均下降、tvl缩短。
但POP-Q 对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。
提示POP-Q 所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。
4. 6 评估方法对评估结果准确性的影响由于POP-Q 没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standing position) 还是仰卧截石位( supine lithotomy position) 、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(type of vaginal specula) 、膀胱充盈与否(fulness of bladder) 、直肠内容物(content of rectum) 存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。
Barber 等曾报道POP-Q 分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q 分度增高。
Visco等研究了不同检查方法对POP-Q 分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa 、Ba 、C、D、Bp 、Ap 6 点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0. 20 ±1. 0cm) ,子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8. 0 ±1. 5 cm ) 和(8. 3 ±1. 5 cm ) ( P < 0. 05) ,子宫未切除者差异无显著性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大( P < 0. 01) ;取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低( P < 0. 01) 。