细针硬膜外穿刺技巧
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
直肠给药经验
侧隐窝硬膜外腔穿刺技巧--患者腹卧位，腹部垫枕，使腰部平直，取腰椎4-5间隙上缘或腰5-骶1上缘旁开1公分为穿刺点，局部麻醉后，刺皮针穿刺后，应用专用侧隐窝穿刺针(高手可选用普通
细针)，直刺触及骨面，可给予少许局麻药，针尖向内调整进针方向刺入，透过黄韧带有落空感，即进入硬膜外腔，回抽无脑脊液，注射盐水无阻力，即标志侧隐窝硬膜外腔穿刺成功，因为针尖为圆盾形，一般不用担心硬膜被刺破，如使用普通穿刺针绝对禁忌继续进针，以免刺破硬膜。
穿刺成功后即可完成注药。
毛冬青雾化配方
1/常规1号雾化配方
毛冬青1ml,地米1mg,氨溴索15mg,利巴韦林1支。
适用于小儿病毒性呼吸道感染引起的咳嗽、痰多。
常规2号雾化配方
庆大4万，地米2mg，利巴韦林1支，糜蛋白酶1支，毛冬青1ml。
适用于小儿细菌性呼吸道感染引起的咳嗽、痰多。
进口雾化配方
布地奈德1-2ml,特布他林0.5-1ml。
主要用于过敏性咳嗽和喘息性支气管炎。
硬膜外穿刺出血的处理
医学生硬膜外穿刺出血的处理 文字表述：『美丽静宜』硬膜外穿刺时如果遇到硬膜外静脉被刺破，穿刺针往外滴血，出血量挺多该如何及时处理？有文献介绍使用麻黄碱稀释后冲洗硬膜外腔，没试过，不知还有其他好办法？请各位大虾指教． 『ｌｉｕｘｕｅｓｈｅｎｇ』硬膜外穿刺出血的几率可以高达４０％，而由此引起的硬膜外血肿并产生症状的几率却只有十万分之一，在排除了病人自发性出血体质的前提下，对于硬膜外穿刺出血无需特殊处理，实在不放心可以用冷ｓａｌｉｎｅ冲洗，或使用止血剂。
不过，麻醉后随访是当然的。
因为５００的足彩大奖几率更低，但是不幸的话也可以中上：）『ｃｏｒｔｉｃａｌｓｌｉｃｅｓ』一般是用一定量的生理盐水冲洗，希望通过增加腔内压力达到止血目的，该方法通常是有效地。
应该严密观察，及时发现压迫症状。
适当的改变麻醉方法。
『美丽静宜』不知立止血有无神经毒性？注入硬膜外腔是否安全？总觉得一旦使用了硬膜外腔阻滞，麻醉医生挺被动的．穿刺不仅有出血的可能，还会损伤神经根．我们医院就有因穿刺时碰到神经根，病人术后有大腿皮肤感觉异常不适，既而发生医疗纠纷的案例．所以我常常在操作前与病人谈话时特别注意并发症的问题． 『高飞』硬膜外腔注射立止血，我曾见过几例，都是有经验的老教授用的，未见有何不妥。
立止血是一种蛋白质且在ｐｈ为２．５～９的水溶液中，２０℃时，性稳定，不应该有神经毒性。
【药理及应用】立止血具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。
其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子３（ｐｆ３），能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。
其类凝血激酶样作用是由于释放的ｐｆ３引起，就像血液中的凝血激酶依靠ｐｆ３激活那样，凝血激酶被激活后，可加速凝血酶的生成，因而促进凝血过程『ｄｏｎｇｄｏｎｇｚｈｉ』我也经常会碰到硬膜外针出血的现象，我一般是拔出针来重新穿刺，动作轻柔些。
硬膜外穿刺术
硬膜外穿刺术
适应证
硬脑膜穿刺又称前囟穿刺,适用于诊断及治疗硬脑膜下血肿、积液或积脓等,对象为前囟未闭的婴儿。
二、操作方法
(1)病儿仰卧，剃去头顶部头发，下垫枕头，由助手固定头部。
(2)常规消毒局部皮肤后,用斜面较短的腰椎穿刺针或普通7~8号针头，于前囟侧角最外侧一点垂直刺人约0.2~0. 5cm,当有穿过坚韧硬脑膜的感觉,阻力消失后，拔出针芯。
如有积液滴出(正常不超过1ml),留取标本备验。
高度怀疑硬脑膜下血肿或积液者，若稍待片刻后不见液体滴出，可沿原来方向缓慢推进1em左右，总的进针深度不得超过1. 5cm，然后缓慢退出，并观察有无液体滴出。
(3)每次放液，一侧不超过15ml,两侧不超过20ml。
(4)拔针后覆以消毒纱布,用手指轻压片刻。
若穿刺孔有漏液现象一般加压即可。
三、注意事项
(1)凡做诊断性穿刺,尤其一侧穿刺阴性者,应常规行双侧硬脑膜穿刺。
(2)为治疗目的需要多次穿刺者,不在同一点进针。
硬脑膜下穿刺术（儿科）
适应症
细菌性脑膜炎后期疑有硬脑膜下积液，须明确诊断或施⾏治疗者。
⽤品及准备
治疗盘，10ml⽆菌注射器及短斜⾯针头。
⽅法及内容
1.术前⽤肥皂温⽔洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。
2.将患⼉⽤被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。
助⼿固定⼉头，局部⽪肤常规消毒。
术者戴⽆菌⼿套，铺⽆菌洞⼱。
3.⽤腰椎穿刺针于前囟侧⾓最外侧⼀点，垂直刺⼊约0.25-0.5cm，有穿过坚硬膜感时即进⼊硬脑膜下。
4.进⼊硬脑膜后，令液⾃流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。
若获得较⼤量的含⾎性液体或黄⾊液体时，证明硬脑膜下有⾎肿或渗液。
⼀侧穿刺后再穿对侧。
每侧放液不超过10-15ml，两侧放液总量勿超过20ml.体液分盛⽆菌试管3⽀，按需要分送细菌培养、⽣化及常规检验。
5.穿刺完毕，拔出穿刺针，以⽆菌棉球压迫数分钟或⽕棉胶封闭，敷盖⽆菌纱布，以宽条胶布压迫后包扎。
硬膜外麻醉操作最佳规程11
硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
负压管在腰段硬膜外穿刺中的应用
负压管在腰段硬膜外穿刺中的应用鉴于吗啡用于椎管内术后镇痛，选择T12、L1也可满足上腹部手术，甚至是胸部手术(亲水性阿片类吗啡向头侧扩散较多，可采用腰段硬膜外置管进行急性术后疼痛治疗)[1]，鉴于目前所有的一次性椎管内麻醉穿刺包中均有“负压管”，而麻醉师们很少很好地应用它，鉴于能更好地带教学生，我院麻醉科自2006年9月至2008年12月在行硬膜外穿刺时均采用负压管法观察负压，从而使穿刺操作和负压的观察更为方便[2]。
具体方法为：当带针蕊的硬膜外针进入棘上韧带内侧时，抽出针蕊，接上前中1/3有3mm左右长的水柱的负压管，在缓缓进针穿刺过程中有黄韧带突破感时观察水柱吸入或有无波动的情况，共统计163例：穿刺间隙为T12.L1、L1.2、L2.3或L3.4。
此方法硬膜外穿刺操作过程中“负压”，有四种情况，1.黄韧带突破感出现的同时即有明显的水柱吸入；2.黄韧带突破感出现的同时有水柱轻微的波动；3.无明显黄韧带突破感，但却出现了水柱的吸入或波动；4.无水柱的吸入或波动，但操作者已经感到突破了黄韧带，故用老办法，负压由玻璃注射器试出。
结果为：以上第4种情况，L2.3占4例，L3.4占9例，余均有负压表现，即1、2、3种情况占150例，经统计计算，腰段硬膜外穿刺负压管法出现负压率约为92%，远远超过半数病例，且在此163例硬膜外穿刺操作过程中，无一例穿破硬膜。
此方法还避免了注射器试负压而推入过多空气的可能性。
硬脊膜与椎管的骨膜之间的一狭腔称为硬膜外腔。
其中含有淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪，以及脊神经根。
分析产生负压的主要机理是硬膜外穿刺进针突破黄韧带时，推开了硬膜，从而使硬膜与黄韧带之间的潜在性间隙的容量扩大有关。
分析无负压的原因，可能是穿刺点太低位，如L2.3、L3.4靠近脊髓终池部位，硬膜(蛛网膜)本身离黄韧带远，穿刺时未能推出硬膜丝许；或者是因为硬膜外腔结缔组织太致密。
颈、胸段硬膜外间隙穿刺时经常可以观察到负压的出现，而腰段硬膜外间隙穿刺时只要细心观察，出现负压表现的几率也很高。
三种不同硬膜外穿刺方法用于全子宫切除术麻醉比较
Байду номын сангаас
第０ 年 ６月 期 ２ ４卷第 ２ ０６
延安大学学报 （ 学科学版 ） 医
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎ Ｕｎｖ ｒｉｙ Ｍｅ ｅ ） ｏ ｒ ａ ｆＹａ ａ ｉｅ ｓｔ （ ｄ Ｓ ｉ
Ｖｏ ． ． １ ４ Ｎｏ ２
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又 达 到 了满 意 的 麻 醉 效 果 。近 年 来 ， 主 张 用 腰 硬 联 合 麻 醉 多
麻 醉前 用 药 均 为 肌 注 苯 巴 比妥 钠 ０ １ 、 托 品 ０ ５ ｇ 穿 ．ｇ 阿 ．ｒ 。 ａ 刺 方 法 ： 组 ： Ｔ ｚ Ｌ一椎 间 隙 穿 刺 ， 别 向头 、 Ａ 选 ， ２。 Ｌ 分 向尾 置 管 ３ ｃ Ｂ组 ： 间隙穿刺 ， ￣４ｍ。 选Ｔ ２ 椎 Ｌ 向头 置管３ ￣ 骶 管单 ￣４ｍ，
裒 １ 三 组 闻 麻 醉 平 面
佳、 但能勉强完成手术 。
２ 结 果
三 组 患 者 除 Ｂ组 中 １例 麻 醉 效 果 欠 佳 外 。 余 均 顺 利 完 其 成 手 术 ， 次 剂 量 Ａ 组 （５ ２ｍ１ ， 上 下 用 药 略 大 于 Ｃ 组 首 １～ ０ ）因
（ １ １ｍ１ ， １ ～ ５ ）Ｂ组 （ ３ ７ ） ２ ～２ｍ１因骶 管 为单 次注 药首 剂 量偏
三 种 不 同硬 膜 外 穿 刺 方 法 用 于 全 子 宫切 除术 麻 醉 比较
张 红 梅 王 安 心 ， （．延 安 市 中 医医院 ， １ 陕西 延 安 ７ ６ ０ ； ．甘 泉县 医院 ， １０ ０ ２ 陕西 甘 泉 ７ ６ ０ ） １ １ ０
１ 资料 与方 法
１ １ 一 般 资 料 ．
Ａ 组双 连 硬外 虽然 效果 确定 ， 对患 者有 增加 创 伤机 会之 但 嫌 ， 以除 宫 颈 癌 及 术 前 估 计 较 大 子 宫 肌 瘤 有 粘 连 者 用 外 。 所 单纯全 子宫切 除术用 Ｌ 一一点 穿刺就 可完 成手术 。笔 者认 ｚ 为 ， Ｔ 一 一 点 穿 刺 切 子 宫 ， 时 会 有 骶 丛 阻滞 不 完 全 给 术 用 ： 有 者操作 带来 困难 ， 骶管 阻滞后 可缓 解 ， 加 但增 加了局 麻药 的 用 量 ， 穿 刺损 伤 。用 Ｃ 组 Ｌ 一椎 间 隙穿 刺 向 头 置 管 ， 可 以 及 ｚ 既 达 到 手 术 要 求 的 平 面 ， 阻滞 了 骶 丛 ， 少 了 一 次 穿 刺 机 会 ， 又 减
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四川大学华西医院疼痛科 杨邦祥
杨邦祥, 刘 慧, 徐宏伟等，细针硬膜外穿刺在疼痛治疗中的应用体会. 实用医院临床杂志2008；5 （2）：71-72
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细针硬膜外穿刺的必要性
硬膜外注射治疗 连续注射与单次注射 反复穿刺损伤 老年病人 脊柱畸形病人
粗细的区别
粗针
粗：易于握持，空间要求高 硬：易于调整方向
硬膜外穿刺步骤及技巧
局部麻醉 1%利多卡因，充分浸润 方向初探
进针 进针前检查玻璃注射器与穿刺针，是否配套 尽量纵向中央进针 力求针体平直，针尾用力，针中固定保持方向，力达针 尖 遇到阻力针尖退至皮下调整方向后重新进针
硬膜外穿刺步骤及技巧
穿刺手法
连续穿刺，边进边试 测试，空气玻璃注射器 到达硬膜外间隙的标准：阻力消失感 似是而非时候的处理
细针
细：不易握持，能通过较小的间隙 软：不易调整方向
硬膜外穿刺步骤及技巧
术前知情同意及患者教育 抢救及监测设备备用，监测，建立静脉
通道 穿刺部位选择
尽量选在病灶所在节段的中心
硬膜外穿刺步骤及技巧
体位，尽量保持脊柱在一个平面，突出穿刺部位
左侧卧位最常用 右侧卧位 坐位 俯卧位
压迫增加阻力 先退再进
硬膜外穿刺步骤及技巧
试探平面
1.5%-2%利多卡因3ml，5分钟 确认痛觉 温度觉 平面 肢体活动
硬膜穿破的处理
原间隙或换间隙重新穿刺 误注射药物按脊麻处理 防、治脊麻后头痛
Thank you!