刘景源温病学讲稿

著名伤寒学家、内科医家李翰卿先生从医60余年，治学济人，学验俱丰，崇尚经典并能融合历代各家之长，善用经方且兼博采后世时方之精，临证最善起沉疴于妙用小剂之中，救危难于精析夹杂之间。李老所传俱为真知灼见，读后收获良多。本文便整理了李老43则临床辨证心法与广大读者同享。

1．辨证要结合整个证候群进行综合分析，不要单凭某一症状。如伤寒的证候群和温病的证候群好辨，假如单凭一“恶寒”症，究竟属风、属寒、属湿、属热，如何能认清呢？因此，辨证一定要注意四诊合参，综合分析，方不致误。

2．若表里证俱在时，症状是区别表里多少的关键；虚实证俱在时，脉、色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键；但对大实如羸状或至虚有盛候的患者必须按腹，若腹满硬痛拒按则为实，腹软喜按者为虚。

3．寒热真假之辨别关键，一在于舌苔的干燥与否，二在于口渴喜冷与否。真热假寒，必见舌苔干燥，口渴喜冷；真寒假热，则舌苔多润滑，口虽渴而不喜冷饮。当明辨之。

4．虚火上逆（炎）有两种情况，一是阴虚，须用滋阴降火；二是阳虚（虚阳外越），须用引火归原。阴虚水不济火而致虚火上炎者，小便必黄赤，脉必兼数，兼见面赤、唇红或口鼻出血、齿痛、齿衄等症；如系虚阳外越者，为阴盛龙雷之火浮越，亦现面赤、口渴、烦躁等热象，但口虽渴而不欲饮，小便必清长，脉沉小兼迟或浮大无根（尤其须注意右尺之脉），更有下肢发凉的见症。二者性质不同，当明辨之，不可误人。

5．伤寒是百病的基础，伤寒之方，通治百病，善治伤寒者，杂证自易，确实如此。例如，承气汤不是单纯治伤寒的，当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。曾用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证，均取得良效，特别是一些危急重证，用之更是得心应手，往往一剂承气，即可救危难于既倒，使病人转危为安。人用当归四逆汤治疗冻疮，我曾用桃核承气汤治疗宫外孕均一一说明一个道理，即伤寒为百病之基础，伤寒方通治百病，关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律，临证运用，才会得心应手。

6．小儿之热，如手心热盛，多为肠胃积滞，每以保赤万应散开泄之而愈；如手背热，多系（或兼）表证，宜疏风清热，发散清解之。

7．高热证要注意其兼表、兼里各个方面。兼表者，多无汗，间有恶寒；兼里者，必大便秘，腹胀痛拒按。前者宜汗，后者宜下，看证无误，才能取得效验。

8．战汗一症，多出现于外感热病病程中，为邪盛正虚之时，突然出现战栗，继而全身汗出，是正邪交争之象。有战后脉静身凉而愈者，此为正盛邪去，有战栗而不汗出者，或战而汗出不泽者，或战而汗出太过者，均属正虚之危象。若战而汗出太过，来复汤、既济汤可急用之；战而不汗者，可啜温水以助之，必要时可助以强心剂；汗不止，脉仍大者，以葡萄糖之类辅佐之。热性病过程中，若突然肢冷、脉伏，即应考虑战汗之显蛔，做好救治准备。

9．湿，有寒湿、湿热，有在表、在里，有在上、在下之分，但都必须以湿为主，寒热只属兼证，

居从属地位。如若热胜于湿，寒胜于湿，则不在湿证范围。必须明辨其主次，这是诊断中的一个关键之处。

10．痰证，要辨别寒热虚实。热痰黄而口渴，溺赤，用竹沥、胆星有效。若病垂危之喉间痰鸣者，忌之。此属虚痰、寒痰之属，因三焦火衰，土崩水泛所致，《医学从众录》中风篇曾论及，可参阅之。

11.太阳头痛大部分为后头部疼痛，但根据临床，也有前头部痛者，因为太阳经脉起于目内眦，上额交巅也，但必须具有发热恶寒、项强脉浮等方能正确，因为这是感冒风寒的表证。

12．阳虚兼外感风寒者，宜用麻黄附子细辛汤治之。但要考虑夹杂的主次，是阳虚为主稍感风寒呢，还是外感为主稍兼阳虚。前者附子多用，麻黄用量宜少；后者，则按麻黄附子细辛汤原比例用之。如病情稍久，可改用麻黄附子甘草汤，必要时还须加入人参。所以临床必须细心体会分析，方能用之妥当。

13．循衣摸床，撮空理线，也属于肝风内动之范围，有实有虚，从全身证候、舌苔脉象综合分析，实者宜下，虚者大小定风珠之类可选用。

14．亡阳有二，一种为亡阳厥逆，一种为阳气飞越。亡阳惊狂，卧起不安者，属于后者。这种阳气飞越，以阴虚不能潜阳者为多见，临床见症，必须有脉数、喜冷之阴虚现象，如属下寒迫阳上越者，必须从实际证候上体验才对。

15．腹满身重，难以转侧，有属湿者，也有属热者。如阳明篇内白虎汤证，即有腹满身重难以转侧，必须综合舌苔脉象及全身症状分析，才能诊断无误。

16．吐衄为热伤阳络所致，但热须辨实热、虚热。如突然发病者，体壮实者，脉象有力者，夏季之时发者等，多为实热，症见舌苔黄、口苦、便秘等，便为确据。另一种，久病者，或热病之后期者，脉虚数者，或素有阴虚情况者，即应以虚火论治。

17．升阳之药，什么时候可用呢？如带证、崩漏、腹泻日久，导致清阳下陷者。又治头部之病，用升阳药的机会多，但脑充血者忌用。用药方面，都要抓住它的适应证和禁忌证，才有把握。

18．喘无善证。喘之陈发者，以虚证为多。

19．费绳甫有一治胃火郁结之案，甚佳，当细心留意体会。临床上遇到口吐冷沫之症，当然应以寒断之，可问题在于用温药而更盛，此时又不能用苦寒，所以滋胃阴以清胃火，实属良法。但我们不能因为有此案而怀疑吐冷沫之症。开始用药寒热乱投，常致影响以后用药，所以开始用药不宜太乱，用量不宜过大，即是这个道理，当注意之。

20．消化性溃疡，一般应采取芍药甘草汤加减治疗。曾治一例，因其遇冷即发，用芍药甘草附子汤好转。所以，临证用药，不能拘于常法，而应细心辨证。

21．曾治一西医认为是麻痹性肠梗阻之病人，经诊为虚寒夹实之证，融合黄龙、温脾、大承气之意，一剂即减轻。再诊，右脉稍有力，左脉沉，此为兼有郁结，再加香附，一剂则梗阻现象基本解除。

22．痢疾初起兼发热，多为表热，葛根等为必用之药。曾治一小孩，9岁，患暴发型痢疾，因兼表热，给以葛根芩连汤加银花、连翘，一剂即热退。一般如系热痢、白痢，用白虎汤，赤痢用白头翁汤（不兼表证）加减。便涩的加大黄以疏通之，亦为治痢之要则。

23．凡泻证，泻前即痛，泻后痛止者，此为有夹实的征象，治宜补中寓泻。如系胃苓汤证，亦须少加入大黄、枳实方可。

24．曾遇一例再障贫血，审其证系肝气郁结，用逍遥散治之好转。凡遇再障贫血，应从肝、脾、肾三个方面辨治。如脾的方面，血为水谷之精气，由脾胃所化生，若脾胃伤，何以生？但导致脾胃受伤不能生血的原因又是什么，需要进一步辨识，找准这个原因，即可治好。上述从肝论治用逍遥散，仅系一个方面。

25．曾治一失眠患者，多时不愈，诊之发现下腹部有压痛，考虑为瘀血，用桃仁、赤芍、枣仁、茯神等，予数剂，显著好转。此失眠即由于瘀血所致也。

26．痹证昼轻夜重者，阴邪在阴分也。遇风雨阴晦而甚者，此阴邪犯阳分之证也。得暖遇热而甚者，此湿热伤阴之火证也。体重者，为感湿之着痹证也。用散风除湿之行痹方而不效者，属寒湿之证。痛处发红，按之仍热，为风化为热之证也。

27．痹证，其在皮脉者易治，在筋骨者难已。五痹日久入脏，其人中虚者，难治多死；五痹日久，不见五脏痹之症状者，为脏实不受邪，易治。

28．痹证大抵知痛知痒者易治，不痛不仁者难医。入脏者死，留连于筋骨之间者，痛久难愈，留于皮肤之间者易治。

29．虚劳须分阳虚与阴虚，其共同点为盗汗、脉数、经闭、咳嗽等症，不同点为阳虚畏寒，不喜热饮，阴虚畏热，口干口渴，喜饮，当辨别清楚。

30．数脉有虚有热，数而无力为虚，虚劳之证脉皆数，其中数而有热象为阴虚，数而无热象为气虚。临证遇数脉，宜详辨之。

31．大脉属虚（大虚有盛候），当结合病史及临床见症加以分析，如属热盛者，即白虎汤证的一面，当不难辨认。这种脉象，老年患者居多，或久病之后亦可见到，不论阳虚、阴虚都有，尤当细加辨之。

32．真武汤，用治喘证、咳嗽、气短、心脏病等，辨证着眼点在于有水气而属寒性者，用之即效。本方为治阳虚不能化水而设，虚者应加人参，临床如见浮肿不得卧，小便不利，畏凉喜热，皆可用之。

33．乌梅丸证之特征即上热下寒，如发现呕吐蛔虫，心中痛热，气上冲胸，并有腹泻，即属此证，细心体会，不难辨识。久痢之寒热夹杂者，亦可用之。曾治一胆道蛔虫症，疗效很好，但必须符合上述证候特征，才会有效。

34．伤寒论小建中汤小柴胡汤条，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先予小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。这两种证候常易混淆，示人以腹痛胀之证候，须先分清这两个方面，前者属于虚寒，后者属于肝气不舒，即小柴胡汤去黄芩加芍药之意，非叫人先用小建中试之，而后再用小柴胡也。

35．补中益气汤治中气下陷变生诸证，问题在于什么是中气下陷，我们如何去辨识它？只有辨清是中气下陷，用之才效。如临床见到久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂、胃下垂、崩漏不止、白带日久而多、小便多而频等，都可首先考虑是否中气下陷，再审其全身症状，必有倦怠懒言，多汗，气短，脉虚，或大而无力，则不难辨识。

36．礞石滚痰丸主治顽痰怪证，应用目标为体格壮实，有热，口苦，痰粘稠，便秘者，脉象必沉滑而有力，舌苔粘腻。至于控涎丹，为逐饮之剂，无此证之热象，痰清稀者宜之。

37．升麻葛根汤，宜于麻疹将出未出之际，而伴有腹泻者宜之。其表证常兼有目痛鼻干不得眠，口稍渴。阳明热甚者禁用。无下陷之机者，亦勿用。至于发斑者，宜犀角化斑汤，勿须透表。疹则必须透达，故多宜升散之剂。

38．月经痛连乳胀痛者，多属肝经，兼腰困者，多属肾。前者逍遥散加减，后者川断、杜仲等选用，但临床多混合出现，孰轻孰重，用药当权衡之。

39．曾治一女性患者，呕吐较剧，饮食入口即吐，伴有月经过多疾患，左脉沉，已20天，胃部尚有拒按、便秘。此病为肝郁导致胃气不降，为寒热虚实夹杂之证。仿干姜黄芩黄连人参汤之意，加半夏、当归、大黄、旋覆花、代赭石等品，效果很好。

40．白带一证，总的来说不外湿热、寒湿郁结几个方面，问题在于我们如何辨其性质，这就需从全身症状来鉴别。如兼胸满、胁胀、嗳气、寒热，脉沉弦（尤其左脉），即可考虑肝郁的一面，同时肝郁可影响心，又可影响脾，临床务须随机应变。例如，用逍遥散时，如有心悸失眠、血虚诸症之时，可合归脾；有肝热之征时，宜加丹栀；如日久，又兼肾虚者，可合六味。必须是审证明确用之才有效，否则乱用妄用是不会有效的。

41．黄带，为妇科常见的证候。傅青主有易黄汤的方子，然黄带也有不同情况，究竟哪一种黄带适用易黄汤呢？以药测证，当为子宫有湿热，兼脾肾两虚者，可以用之。同时，不是脾阳虚而是脾阴虚的情况下可用，症见带如浓茶，气味臭秽，饮食减少，不喜燥热，腰困带多。

42．病情是复杂的，寒热虚实常交互出现，临床须在这些方面多留意。如曾治一妇女产后之病，表现为呕吐、腹泻、口苦、胃脘有压痛，平素是虚寒体质，当然产后为虚，腹泻为虚象，兼有体质偏寒，拒按为实，口苦为热，证情是复杂的，给以人参补虚，干姜温中祛寒，半夏止呕，大黄去其实兼清泄其热，一剂即愈。

43．一产后病患者，系剖腹产，产后腹胀，经西医检查，为继发性肠梗阻。经会诊，发现两个特征：一是吐痰清稀量多；二是腹虽胀，无明显拒按，鼓肠较剧，微热。拟方二陈汤加莱菔子、大腹皮、柴胡、桃仁、益母草等，服后即减轻。又治一例产后鼓肠，审证系瘀血，拟当归、川芎、桃仁、乳香、没药、大腹皮、台参，亦治愈。因无明显寒热，故药亦不用温凉之品。总之，必须抓住主要环节，用药恰如其分，自然见效。

本文选自《中国百年百名中医临床家：李翰卿》（中国中医药出版社出版，王象礼，赵通理主编）

沈氏女科12味家传效药妙用

12味传统效药沈氏女科都有妙用，现述要如下：

1.仙鹤草扶正优于止血

大凡神疲乏力，头晕目花，气血亏损，均可以仙鹤草10～30g配其他补虚之品，如生黄芪、当归、党参、白术、山药等而获效。

仙鹤草还有抗肿瘤作用，对于癌症患者扶正祛邪为一举两得之妙药。医者视仙鹤草只重其收敛止血之力，而疏于扶正培本之功。故提示曰：“仙鹤草扶正优于止血。”

2.金银花炒炭消炎力强

金银花的茎叶称“忍冬藤”，除具有金银花的功效，外兼清经络风湿热毒，且能抗炎止痛，善治风湿热痹，关节红肿热痛、屈伸不利、血沉增快者更宜。可用30～60g。

3.五倍子降糖但涩胃

但其性寒涩，过量涩胃，脘部不适，烧心嘈杂。用量应在10g以下，或研末装入肠溶胶囊中吞服，则可加大剂量，每次可吞30g，则降糖作用更为明显，而涩胃之性大为降低。

6.白花蛇舌草清热利尿而不伤胃

7.乌药—元胡

乌药性温，味辛，归肺、脾、肾、膀胱经。有行气止痛、温肾散寒之功。

元胡性温，味辛、苦，归心、肝、脾经。有活血化瘀、行气止痛之功。元胡始载于李时珍《本草纲目》，有“活血，利气，止痛，通小便”四大功效，“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。《开宝本草》曰元胡是活血化瘀、行气止痛之妙品。

二药配伍顺气开郁，散寒止痛。治疗月经来潮前或经来之初小腹胀满，疼痛拒按，得热痛减之气血郁滞，寒凝血瘀之痛经。

9.小茴—香附

小茴香性温，味辛，归肝、肾、脾、胃经。有散寒止痛、理气和中之功。

香附性平，味辛、微苦、微甘，归肝、三焦经。有疏肝理气、调经止痛之功。两药合用，散寒行气，调肝止痛，对常感胸胁胀满、嗳气频作、肝胃不和之气滞寒凝痛经效果较佳。

8.海藻—昆布

海藻性寒，味咸，归肝、肾经。有消痰软坚、利水消肿之功。

昆布性寒，味咸，归肝、肾经。有消痰软坚、利水消肿之功。

两药功用相同，相须为用，加强消痰散结、化瘀软坚之力。治疗因子宫内膜异位症（巧克力囊肿）、盆腔炎性包块等所致之痛经。

10.穿山甲—瓦楞壳

穿山甲性微寒，味咸，归肝、胃经。有活血消癥、通经下乳、消肿排脓之功。

瓦楞壳性平，味咸，归肺、胃、肝经。有消痰软坚、化瘀散结、制酸止痛之功。

两药配伍，活血消癥，软坚散结，化瘀止痛。治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等之痛经。

11.鹿茸不能乱用，鹿角胶、鹿角霜提倡多用

鹿角胶温补肾阳，益精养血同鹿茸，但其温性已减而增养血止血之力，专治虚寒性的吐衄崩漏、再生障碍性贫血和阴疽内陷。熬胶后所剩骨渣为鹿角霜，其温补肾阳、益精养血之功虽小犹存，且温通之力大增，又可收涩，并不滋腻，比用鹿茸的不良反应大大减少，临床可用于阳虚的食少便溏、腰膝冷痛、遗精遗尿、崩漏带下，寒凝的痹证阳痿、胸痹心痛、膏淋日久、涩痛不著而腰痛如折等证。价格又较鹿茸便宜，只要对证，可用15～30g，可以代替鹿茸，提倡多用。

12.晚蚕砂祛风除湿，和胃止痛

晚蚕砂，异名原蚕屎(《别录》)、蚕砂(陶弘景)、马鸣肝(《东医宝鉴》)、晚蚕矢(《本草备要》)、二蚕砂(《江苏药材志》)，为蚕蛾科昆虫家蚕蛾幼虫的干燥粪便。主产浙江、四川、河南等地。蚕砂煎剂有抗炎、促生长作用，叶绿素衍生物对体外肝癌细胞有抑制作用。蚕砂含大量胡萝卜素，还富含叶绿素和维生素Ｅ、Ｋ与果胶等，是提取这些化学物品较为经济的原料。蚕粪还用来制作蚕砂枕头，具有清凉和降血压等效果。

《本草纲目》：“治消渴、癥结及妇人血崩、头风、风赤眼，祛风除湿。”《名医别录》：“主肠鸣，热中，消渴，风痹，隐疹。”晚蚕砂主要功效是祛风燥湿，清热活血。

临床主要用于治风湿、皮肤不仁、关节不遂、急剧吐泻转筋、筋骨不遂、腰脚作痛、腹内瘀血、头风赤眼。晚蚕砂还有和胃止痛作用，可治痛经痹病、脘腹痛。内服煎汤，包煎10～15g，或入丸、散。外用炒熨、煎水洗或研末调敷。可治瘫痪筋骨不遂，由于血虚不能荣养经络，而无风湿外邪侵犯者，则不宜服用。

医人医心17:27

文引用自春风微拂《皂荚祛痰功效刍议- 贵州中医何钱的日志》

皂荚祛痰功效刍议

皂荚系豆科植物皂荚树的果实，性味辛，温，有小毒，归肺、大肠经，有祛痰之殊功。考其祛痰之力，本草诸家多有描述。《药品化义》云：“皂荚味大辛主升散……为搜痰快药”，《日华子》曰其“消痰”，《得配本草》称其“搜风除痰”，《本草纲目》载：“通肺及大肠气……痰气喘咳”，尤在泾称本品“味辛入肺，除痰之力最猛。”皂荚丸，即以本品作蜜丸，用枣膏汤下，治咳逆上气，时时唾浊不得眠；钓痰膏，亦以皂荚熬膏，加醋煮半夏及明矾，合柿饼捣为丸，用于胸中痰结证。吸取先贤经验，笔者治疗现代医学之急、慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，肺炎，哮喘等疾，凡

咳喘痰多者，在常规用药基础上加用本品，能立解其危。本品可消痰积，对各种痰积结聚成块而生癥癖者，亦可随证配伍健脾行气，软坚散结之品，每取佳效。今人有用本品于肥胖症、痤疮之治，亦取其化痰浊之力。

传统认为，皂荚尚有利关节之功。早在《本经》即有本品“主风痹死肌”之记载，《日华子》亦云其可“通关节”。然痹症死肌，每夹痰瘀，痰瘀互结，留连关节、经络，则斯证胶结难解。此际，祛痰逐瘀至关重要，皂荚则有此功。

纵观皂荚之功，不惟祛有形之痰，尚可逐无形之痰。危症痼疾，若果断投之，每取捷效。然而，令人遗憾的是，本品于今人之医案似不常见。古云：临证如临阵，用药如用兵。临证遣药，关键在医者驾驭之本领。诚如清代早期医家徐大椿所言：“操纵之法，有大权焉。”如惧其辛散走窜，药性猛烈，避而不用，不亦惜哉！

入煎剂宜3～6克。孕妇、血证禁用，虚证慎用。（何钱）

皂荚的功效作用

【性味归经】辛、咸，温，有小毒。入肺、大肠经。

【功效】祛痰，开窍。

【功效作用】

1.祛痰止咳：用于顽痰阻塞、不易咯出、胸满气逆、喘急、时吐稠痰，单用本品为末，蜜丸，枣汤冲服，或用焦皂荚研末，每次1.5克冲服。如顽痰色黄胶固难咯，亦可配海浮石、海蚧壳粉密丸冲服。

2.通窍开闭：①用于中风口噤、昏迷不省人事者，可与细辛、薄荷、南星、半夏、雄黄等份为末，吹鼻取嚏，如通关散。②用于癫痫痰盛、牙关紧闭，可与白矾等份为末，温水调灌取吐，如稀涎散。③用于大便燥结不通，以皂荚煅炭存性研末，每次3克，日1次，米汤送服。

【鉴别应用】皂荚与天南星，二者均辛温燥烈，都有较好的豁痰作用，对中风痰涌、口噤不语及癫狂痰盛之证，可相须为用，加强祛痰作用，但前者除豁痰外，有较好的通关开窍和滑润大肠作用，对于痰壅昏迷口噤者，不沦内服或吹鼻均较为常用，后者除祛痰外，有祛风作用，对于痰盛而动风之证及痰阻经络、肢体麻痹等证，较为适用。

【配伍应用】

1.配晚蚕砂：蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清防腐；皂荚降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。晚蚕砂以升清为主，皂荚以降浊为要。二药伍用，一升一降，升降和协，升清降浊，消胀软便甚妙。

2.配菖蒲：皂荚辛散走窜，外用有通关开窍之能，内服有强烈祛痰作用；菖蒲芳香开窍，化痰开壅。二药配用，开窍通关，对卒然昏迷、口噤不开，属于实闭之证，可用二药研末，吹鼻取嚏，以促苏醒。

3.配白矾：皂荚消痰积，破癥积。开窍搜风，配白矾化痰涤热，劫黏滑之稀涎，临床用治体质壮实、痰涎壅盛、喉中痰声漉漉、胸膈窒塞者。

4.配细辛：皂荚辛散走窜，善化胶粘之痰，开风痰之闭塞；细辛辛香宣散，善开结气，宣郁滞，力气开窍。_二药合用，具宣肺气、化痰涎、开清窍之功，用治中风或痰厥所致的猝然口噤气塞、人事不省、牙关紧闭、口流痰涎等证。

【应用注意事项】此药药性强烈，应用时应中病即止，不可过剂。虚弱之体及孕妇忌用。

【用法用量】内服：3～6克，入煎剂。宜入丸散。如焙焦研粉吞服，每次0.5～1.5克。内服均宜焙焦用。如服量过多，易引起呕吐及腹泻。外用：适量，煎汤洗，捣烂，或烧存性研末敷。【功效特点】本品辛散走窜，咸能软坚，入鼻则嚏，入喉则吐，服之能豁痰导滞，祛湿除垢，通利二便，所以有通窍祛痰之功效，适用于顽痰壅盛、胶固难咯、喘急胀满等证。如有痰壅气逆、

神昏不醒，或中风口噤之证，可用之通关开窍以急救之。外煅可消肿止痒，用治痈肿疮毒，功效亦

蚕沙皂荚子

【伍用功能】蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清，防腐;皂荚子降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。晚蚕砂以升清为主;皂荚子以降浊为要。二药伍用，一升一降，升降协和，清升浊降、消胀软便其妙.

【主治】1.头昏，头晕，证属清浊升降失调者;2.胃胀、腹痛，证属清浊升降失调者; 3.大便硬结，排便困难，或大便初硬后溏者。

【常用量】蚕沙6~10克，布包煎。皂荚子6~10克，打碎先煎。

【经验】以晚蚕砂、炒皂角子并书，它出自清·吴鞠通《温病条辨·下焦篇》宣清导浊汤。用于治疗湿温(指夏秋之季感受湿热之邪所引起的一种热性病，症见发热持续，头重身痛，胸脘痞闷，苔白腻或黄腻，脉濡)久羁，弥漫三焦，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，吴鞠通云:“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气纯粹者也。故其粪不臭不变色，得蚕之纯清。虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，正人之不正也。用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也。皂英辛咸性燥，入肺与大肠。金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，惮郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。” 二药伍用，升清降浊甚妙。吴氏用此对药，以导湿浊从大便出，固具巧思。二药参合，升清降浊，上能治头晕，中能消胃胀，下能通大便。对于清浊升降失调引起的头晕、腹胀、腹痛，以及大便秘结难下，或初硬后溏者均有良效。皂角子以炒品为佳，因其滑肠润便，降浊通便的力量增强。

砂的功效作用

【性味归经】甘、辛，温。入肝、脾、肾经。

【功效】燥湿祛风，辟秽化浊。

【功效特点】本品既能燥湿祛风，又善化胃肠湿浊，故为风湿痹痛、霍乱吐泻、腹痛转筋之要药。【功效作用】

1.燥湿祛风：用于久病风寒湿痹、关节疼痛，可与蕲蛇、千年健、土元、全蝎等同用，如蚕蛇汤；或用蚕砂装两袋，蒸热轮流熨患处。

2.辟秽化浊：①用于内伤饮食引起的急性肠胃炎，可与薏苡仁、半夏、木瓜同用。②用于痧气挟湿、胸脘痞闷、烦热不安、入暮尤甚者，用蚕砂90克水煎取汁，以布渍药汁熨胸部，日2～3次，能宽胸消痞。

3.祛风止痒：本药配疏风清热凉血药，取其行气祛风之效。用于皮肤湿疹，内服外用均可。

【鉴别应用】蚕砂与伸筋草，均可用于转筋证。蚕砂甘辛而气温，善长燥湿祛风，既能化胃肠之湿浊，又能祛浊升清，主治湿盛之吐泻转筋证；伸筋草苦辛而气温，具祛风除湿、活血通络之功，尤长于舒筋缓挛，主要用于风湿痹痛所引起的筋脉拘挛、伸展不利证，二药同中有异。

【配伍应用】

1.配皂荚子：蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清防腐；皂荚子降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。蚕砂以升清为主，皂荚子以降浊为要，二药伍用，一升一降，升降协和，清升浊降，消胀软便效佳。

2.配木瓜：蚕砂甘辛温，祛风除湿，和胃化浊，既引浊下趋，又化浊使之升清；木瓜性酸涩，善能化湿和中，舒筋和络，既于湿热可疏，复于耗损可敛。二药配伍应用，化湿和中、升清降浊之力甚佳，主治湿热内蕴、霍乱吐泻之证。

【应用注意事项】瘫痪筋骨不遂由于血虚不能荣养经络而无风湿外邪侵犯者，忌用。

【用法用量】内服：9～15克，入煎剂，或入丸散。外用：炒熨，煎水洗，或研术调敷。

湿滞大肠

【临床表现】身热不扬，头晕胀如裹，甚则神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。【证候分析】这个证候是湿邪阻滞茌大肠，选自《温病条辨·下焦篇》第55条。身热不扬，说明是湿重于热，热蕴湿中。这个证候的主症是大便不通，因为湿邪粘滞在大肠，导致传导失司，腑气不通，所以大便不通。大便不下则体内的浊气不能排出，湿邪没有出路，所以就以大肠为中心弥漫三焦。湿浊上蒙清窍，浊邪害清，就出现头晕胀沉重，如蒙如裹。湿浊上蒙心包，就可见神志不清，意识朦胧。湿阻气机，中焦痞塞，脾胃升降失常，就出现脘痞，呕恶。大便不通，下焦气机不利，气滞于少腹，所以少腹坚硬胀满。硬，是指用手按之坚硬；满，是指病人自觉胀满。因为它是湿阻气机而不是燥屎内结，所以少腹按诊虽硬，但是却没有燥屎粪团。另外，燥屎内结的舌苔是黄燥或焦燥，而湿滞大肠的舌苔不仅不燥反而垢腻。所谓垢腻，是指腻苔的颜色白、灰、褐相兼，粘腻秽浊。脉濡而不数，也是湿重于热的征象。。【方药】宣清导浊汤（《温病条辨》）

猪苓五钱（15g)茯苓五钱(15g)寒水石六钱(18g)晚蚕砂四钱(12g)皂荚子（去皮）三钱(9g) 水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。

【方解】宣清导浊汤的方剂名称实际上就包含了治法。宣清，就是升清气，导浊，就是降浊气，也可以说是升清降浊法。脾主升清，所以升清就是指升脾气；胃主降浊，所以降浊就是指降胃肠的浊气。治疗用药从祛湿、行气入手，湿邪去除，气机通畅，则清气自升，浊气自降，也就是达到了宣清导浊的目的。宣清导浊汤中用猪苓配茯苓以淡渗利湿，茯苓又能健脾。寒水石（即石膏）入中、下焦，在利湿的基础上，清下焦之热。晚蚕砂甘辛温，皂荚子辛温走窜，这两味药相配，以晚蚕砂化大肠的湿浊；皂荚子辛温走窜，燥湿开郁，通关利窍。这个方剂没有用其它的开窍药，是因为病人神志昏迷的程度并不重，大肠的气机通了，湿浊下降了，神志自然就清醒了。如果神昏较重，也可以配苏合香丸。晚蚕砂与皂荚子这两味药是一对，称为“对药”，它们互相配合，能互相促进，共同起到宣清导浊的作用。宣清与导浊二者之间是互相促进，相辅相成的，晚蚕砂把大肠的湿热向下导，主要起导浊作用；皂荚子辛窜开郁，宣通气机，主要起宣清作用。反过来看，晚蚕砂导浊的同时也就促进了宣清；皂荚子宣清的同时也就促进了导浊。这个问题要辩证地看，宣清就能导浊，导浊也能宣清，它们之间是相辅相成，互相促进而密不可分的。猪苓与茯苓通过利尿也可以导浊，浊气下行了，清气自然就升。从总体来看，这个方剂是促使湿浊下行，以导浊为主，通过导浊而宣清。这里还要强调一个问题，湿邪在下焦，无论是在大肠还是在膀胱，都应该用淡渗利湿药，只要是从小便把湿邪导出去，大肠里的湿邪也就觯除了，气机通畅则大便自下，所以说利小便就可以通大便。有些泄泻的病人用利尿渗湿药治疗，通过利尿就可以止泻，称为利小便以实大便，也是这个道理。（摘自《刘景源温病学讲稿》P217、218）