急诊医学考试重点培训课件

1.急诊医疗服务体系EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护2.急诊医学核心是判断、救治急危重症和创伤；急救医学核心是急救的合理过程。

3.心跳骤停的原因：6个H：低血容量、低氧血症、酸中毒、低血糖、高（低）血钾；5个T：中毒、张力性气胸、心包填塞、冠脉栓塞（肺栓塞）、创伤；4.基本生命支持BLS 初级ABCD：A=开放气道（仰头抬颏法，托颌法）；B=人工呼吸；C=胸外按压；D=电除颤5.高级心血管生命支持ACLS 高级ABCD：A=人工气道；B=机械通气；C=建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D=寻找心脏骤停原因6.生存链：早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持。

7.控制通气分为：容量控制通气和压力控制通气8.脑死亡的判定：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。

9.休克的临床分期：临床表现轻度中度重度极重度休克指数（脉率/收缩压）0.5~1.0 1.0~1.5 1.5~2.0 >2.010.白细胞计数及分类是感染性休克诊断的重要依据。

11.去甲肾上腺素适用于重度、极重度感染性休克；肾上腺素应用于过敏性休克。

12.MODS急诊处理：①控制原发病；②器官功能支持；③易受损器官保护；④代谢支持和调理；⑤合理使用抗生素；⑥免疫调理治疗；⑦连续性肾脏替代治疗；⑧中医药治疗13.血钠>150mmol/L为高渗性脱水；血钠<130mmol/L为低渗性脱水14.血钾<3.5mmol/L为低钾血症；血钾>5.5mmol/L为高钾血症15.百草枯中毒不应吸氧，除非呼吸衰竭。

16.感染性休克。

暖休克是高排低阻型，冷休克是低排高阻型。

17.阿托品中毒——瞳孔扩大，烦躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷。

18.糖尿病酮症酸中毒：胰岛素严重缺乏和脱水。

19.胸外按压部位：胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交界处。

按压幅度为：4~5cm20.在成人心肺复苏中，潮气量大小为：500~600ml21.心脏停搏时推荐的每次吹气时间持续1秒以上。

22.人工气道建立前，人工呼吸频率为10~12次/分；建立后，8~10次/分。

23.成人心肺复苏时胸外按压实施者交换按压操作的时间间隔为2分钟。

24.成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为仰头抬颏法。

25.心室颤动/无脉性室性心动过速（VF/VT）治疗时，推荐电击次数为1次。

26.成人胃管插入的深度一般为：45～55cm27.百草枯中毒的主要致死原因为进行性肺纤维化。

28.治疗开放性创伤最基本，最有效的手段和方法是清创缝合。

29.糖尿病酮症酸中毒的临床特点是：呼吸深大，呼气有烂苹果味。

30.口服所致急性中毒病人中，误服腐蚀性毒物(强酸、强碱) 时不宜洗胃。

31.硝普钠治疗心力衰竭的作用机制是降低心脏的前负荷和后负荷。

32.胸腔积血＜500ml为小量血胸；大量血胸的病情表现：胸腔积血＞1500ml33.有机磷农药中毒的急救处理：(1)将病人移离有毒环境；(2)除去有毒味衣物，并用塑料袋密封好；(3)开通静脉通道，遵医嘱给予阿托品及抗胆碱，胆碱酯酶复能剂等药物；(4)严密观察病情变化，生命体征，并作详细记录；(5)口服中毒者，应尽快彻底洗胃，以排除未吸收等毒物。

34.肾绞痛伴镜下血尿最常见于泌尿系统结石，无痛性血尿最常见于泌尿道肿瘤。

35.胸腔闭式引流时，引流管插入胸腔的深度为4～6cm，另一端插入引流瓶水面下的深度是心肺复苏（CPR）是抢救生命的最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。

心跳骤停的心电图改变：心室颤动VF；无脉性室性心动过速VT；心室静止；无脉电活动PEA 电除颤：电极放置于胸骨右缘第二肋间和心尖区。

单向波360J，双向波150J或200J口对口呼吸和胸外按压按压频率100次/分，按压/通气比为30:2；人工气道建立前，人工呼吸频率10~12次/分；建立后，8~10次/分。

复苏用药首选肾上腺素机械通气机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧；②纠正呼吸性酸中毒；③降低颅内压，改善脑循环；④可保证镇静剂使用安全，减少全身及心肌耗氧。

适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气。

②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒。

③炎症肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等。

④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复。

撤机指证：①临床指标：Ⅰ、原发病得到有效控制；Ⅱ、各脏器功能改善；Ⅲ、内环境稳定；Ⅳ、营养状态及肌力良好；Ⅴ、患者理解并配合撤机。

②肺功能指标：可帮助医生客观地评价患者的肺功能状态，评估撤机的可能性，但非绝对标准，应结合临床情况全面分析，综合评估。

撤机方法：①直接撤机：病情稳定后，符合撤机条件，在撤机后20~30分钟后检测动脉血气分析，如果结果满意则提示撤机成功。

②经T型管逐步撤机：逐步脱机，应用T型管进行试验性自主呼吸，若自主呼吸2h以上，患者生命指征稳定，血气分析正常，可考虑拔管。

③SIMV（同步间歇性指令通气）过渡撤机：患者不必脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，机械通气次数、吸氧浓度等可以任意调节。

④PSV（压力支持通气）过渡撤机：撤机初期设定较高的支持压力，逐渐减少PSV水平，通常当PSV减至0~5cmH2O，患者一般情况良好时，可考虑停机，改用T型管或气管导管内吸气。

⑤BiPAP（气道双水平正压通气）过渡撤机：选择压力上升时间，以适合病人的吸气需要，逐步延长呼气时间，降低呼吸频率，当吸气时间=3.5秒，呼气时间=11.5秒时，可撤机拔管。

【休克】休克是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。

分类：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。

休克的治疗原则首先是稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。

1.一般措施（镇静、吸氧、禁食、少动、仰卧头低位）2.原发病治疗3.补充血容量（除心源性休克） 4.纠正酸中毒（静注碳酸氢钠100~250ml） 5.改善低氧血症（气管插管、机械通气） 6.应用血管活性药物（多巴酚丁胺-心源性休克，去甲肾上腺素-感染性休克、肾上腺素-过敏性休克）。

感染性休克的急救处理： 1.液体复苏 2.控制感染（强效抗生素） 3.血管活性药应用（去甲肾上腺素） 4.糖皮质激素（氢化可的松200~300mg/d，3~5日） 5.纠正水、电解质、酸碱平衡 6.改善细胞代谢（纠正低氧血症、补充能量）7.防止并发症（预防MODS）多器官功能障碍综合征MODS是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或贯序出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭MOF。

全身炎症反应综合征SIRS是机体对致病因子的防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。

各种感染或非感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质释放失控是SIRS的病理生理机制，其临床表现为体温、白细胞及呼吸、心率的异常变化。

感染因素有：细菌、病毒、真菌、寄生虫等；非感染性因素有：创伤、烧伤、休克、DIC、脓毒症sepsis是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环障碍。

感染是主要原因。

其严重程度取决于机体个体的反应性。

【水、电解质与酸碱平衡紊乱】血钾：3.5~5.5mmol/L血钠：135~150mmol/L pH：7.35～7.45BE：-3～+3mmol/L AG：8～16mmol/L总血钙：2.2~2.6mmol/L。

【急性中毒】阿托品化atropinization是指（有机磷中毒）应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品的用量。

常用特效解毒剂中毒类型特效解毒剂阿片类麻醉性镇痛剂纳洛酮有机磷中毒解磷定（解除N样症状）阿托品（解除M样症状）亚硝酸钠亚甲蓝（美蓝）抗凝血类杀鼠剂维生素K1苯二氮卓类（安定）中毒氟马西尼氰化物中毒亚硝酸钠；硫代硫酸钠甲醇中毒乙醇一氧化氮中毒氧、高压氧PS：异烟肼—维生素B6洗胃的方法：洗胃时，患者取头低脚高左侧卧位。

选用粗大胃管，经口腔或鼻腔向下插入50cm左右。

胃管到达胃内后，首先抽出全部胃液留作毒物分析，然后注入适量温开水反复灌洗，直至回收液清亮、无特殊气味。

一次洗胃液体总量至少2~5L，对有机磷中毒应多次洗胃。

洗胃完毕拔除胃管时，应先将胃管尾部夹住，以免拔管过程中管内液反流进入气管，引起误吸。

CO中毒的救治： 1.撤离中毒环境； 2.应松开衣领，保持呼吸道通畅；注意保暖；注意观察意识状态和监测生命体征； 3.氧疗（面罩吸氧，高压氧治疗）；4.机械通气； 5.脑水肿治疗（脱水治疗，糖皮质激素治疗，抽搐治疗-地西泮，促进脑细胞功能恢复）【创伤急救】多发伤现场急救后的治疗原则：一个中心：抗休克，改善微循环灌注，纠正组织缺氧；两个重点：原发伤早期处理，合理充分氧供；三个环节：各脏器功能监测、支持；营养支持；预防感染。

具体的治疗处理原则：生命支持：a呼吸道管理：保持气道畅通，气管切开，气管插管；b心肺复苏；c抗休克治疗。

急救：补液、控制出血，降低颅压。

进一步处理：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、四肢骨盆、脊柱伤的处理。

多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤，减轻伤员的负担，降低手术风险，挽救伤员生命。

救命第一，保存器官；肢体第二；维护功能第三。

营养支持。

预防感染。

多发伤按照“CRASH PLAN”顺序检查，以免漏诊。

C=cardiac心脏、R=respiration呼吸、A=abdomen腹部、S=spine脊柱、H=head头部、P=pelvic骨盆、L=limb四肢、A=arteries动脉、N=nerves神经复合伤（combined injury）：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。

临床特点a损伤机制复杂；b 变化快（加重效应）；c生理紊乱严重；d诊断困难，易漏诊、误诊；e处理顺序与原则的矛盾；f容易发生并发症常见的威胁生命的损伤头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，泌尿生殖系统损伤，复杂性骨盆骨折，脊椎骨折、脱位伴脊髓伤、或多发脊椎骨折，上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断，四肢广泛皮肤撕脱伤多发伤伤情评估的内容①“CRASH PLAN”；②损伤严重评分ISS 人体分为6个区：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢骨盆。