烟台市城镇居民基本医疗保险实施细则

烟台市城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

第二条市劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的行政管理工作，所属社会医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险经办工作的指导和管理，并具体承办市辖区（含经济技术开发区，下同）城镇居民基本医疗保险经办业务。市辖区劳动保障部门及所属社会医疗保险经办机构按照集中统筹、统一管理的要求，负责做好辖区内城镇居民基本医疗保险的具体实施工作。

第三条各县市劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的行政管理工作，所属社会医疗保险经办机构具体承办辖区内城镇居民基本医疗保险经办业务。

第四条各街道办事处（乡镇）劳动保障服务机构及中小学校协助做好本辖区、本学校城镇居民参加基本医疗保险的宣传发动、参保登记、代收代缴、费用结算以及医疗服务管理等工作。

第二章实施范围

第五条具有本市户籍的城镇非从业居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的，不能同时参加城镇职工基本

医疗保险和新型农村合作医疗。

第六条中小学阶段学生（包含经教育、劳动保障、卫生、民政等部门批准设立的小学、初中、高中、职业高中、中专、特殊学校、技校、职校，以及各高等院校中的中专班、技校班等的学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民，原则上按户籍参加城镇居民基本医疗保险。其中，学校驻地在城区的中小学阶段学生，以及学校驻地不在城区的职业高中、中专、特殊学校、技校、职校和各高等院校中的中专班、技校班等的学生，可按学籍参加城镇居民基本医疗保险。

第七条已经参加新型农村合作医疗的城镇居民（含村改居后的城镇居民），可在当年新农合缴费年度期满后，参加城镇居民基本医疗保险；未参加新农合的村改居城镇居民，可直接参加城镇居民基本医疗保险。

未享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员及领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，可参加城镇居民基本医疗保险。

上述居民在符合参保条件时未参加城镇居民基本医疗保险，在以后参保时，应按《试行办法》第十条的规定，一次性补缴以往应由个人负担的基本医疗保险费。补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第八条对各类参保城镇居民，均以每年的9月30日为基准日，确定本缴费年度的基本医疗保险费筹集标准和待遇支付标准。

第九条《试行办法》所称低保对象，是指经民政部门审批，持有《山东省城市居民最低生活保障证》，享受低保待遇的城镇居民；重度残疾人是指经残联认定，持有《中华人民共和国残疾人证》，伤残等级达到1级或2级的城镇居民；城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的人员（以下简称“三无人员”）是指由民政部门予以核定，持有《福利证》的城镇居民。

符合城镇低保对象、重度残疾人及“三无人员”多重条件的，只按其中一种条件享受政府补助。

第三章参保登记

第十条成年居民、老年居民及非在校的未成年居民，由其户籍所在地街道（乡镇）劳动保障服务机构负责办理参保登记手续；中小学阶段的学生，由各学校集中办理参保登记手续。

为方便居民首次参保登记，各居委会均作为本辖区参保登记点；在乡镇符合参保条件的人员直接到乡镇劳动保障服务机构进行登记；各类学校作为本校的参保登记点；根据需要，城区范围内的托幼机构也可以作为参保登记点。

第十一条城镇居民在办理参保登记手续时，需填写《城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表》（以下简称《登记表》），并提供户口簿、身份证的原件和复印件，及近期一寸彩色免冠照片2张。集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件。《登记表》一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其供养、监护人应在《登记表》上签字确认。

低保对象、重度残疾人及城市“三无人员”，需同时提供《山东省城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》、《福利证》的原件及复印件；领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，需同时提供本人的《失业证》；

第十二条《登记表》及其他有关材料由街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校负责收集、分类汇总并上报社会医疗保险经办机构。社会医疗保险经办机构对各类申报材料进行审核后，将确认的个人登记信息反馈街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校。

第十三条各街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校作为一个参保单位到当地社会医疗保险经办机构办理开户登记手续。

第四章缴费发证

第十四条社会医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险缴费业务管理工作。街道（乡镇）劳动保障服务机构或指定的收缴机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费的代收代缴工作，居委会协助做好相关工作；各类学校负责本校学生基本医疗保险费的代收代缴工作。

第十五条城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的8月1日至9月30日为集中缴费期。参保居民自缴费期的次月起按规定享受基本医疗保险待遇。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。

符合参保条件的新生儿、新迁入等人员，自办理户籍之月起，可即时参保缴费，首次缴费只需缴纳该缴费年度剩余月份的费用，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条符合参保条件未及时参保缴费以及中断参保缴费的城镇居民，在以后年度参保时一次性补缴的以往应由个人负担的基本医疗保险费，其补缴年限，不计入连续缴费年限。

已参加本市城镇居民基本医疗保险，在本市行政区域内跨县市区迁移户籍，在新迁入地符合参保条件继续参保的；原已参加本市城镇居民基本医疗保险，大学毕业、部队退伍后等情况落户本市，符合参保条件重新参保的，其原参加城镇居民基本医疗保险的年限，合并计入连续缴费年限。

第十七条城镇居民办理参保登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，由社会医疗保险经办机构统一核发《城镇居民基本医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》），按参保登记渠道发放。

参保居民以后年度续缴基本医疗保险费时，应持《医疗保险证》按照参保登记渠道确认缴费数额，缴纳基本医疗保险费。

第十八条参保居民应妥善保管《医疗保险证》，如有遗失或损坏，应及时通过参保登记渠道到社会医疗保险经办机构办理补办手续。《医疗保险证》按居民年龄段设置有效期，有效期满应重新办理。

第五章信息变更

第十九条在一个缴费年度内，参保居民的类别等个人基础登记信息不予变更。

第二十条参保居民个人基础登记信息需变更的，应于每个年度的缴费期内将本人身份证、《医疗保险证》及相关证件报参保登记点备案，由街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校统一到社会医疗保险经办机构办理变更手续。

第二十一条符合参保条件的新生儿、新迁入等人员，可通过街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校，携带相关材料到社会医疗保险经办机构办理参保信息增加手续。

第二十二条参保居民死亡、迁出、入伍、升入高等院校、新参加工作、到外地务工（一年以上）、到国外工作或学习等减少的情况，应及时通过街道（乡镇）劳动保障服务机构和学校办理参保信息减少手续。已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续，保险关系自本缴费年度期满后自行中止。

第六章就医结算

第二十三条参保居民应持本人《医疗保险证》到定点医疗机构、零售药店就医、购药。

第二十四条市辖区参保居民因病需要住院治疗的，首诊时应按属地在本区任选一个二级以下（含二级）定点医疗机构就医，并在2个工

作日内凭本人《医疗保险证》到定点医疗机构医疗保险办公室（以下简称医保办）办理医疗保险登记手续。住院患者出院后，直接与定点医疗机构医保办办理医疗费用结算手续。

第二十五条未成年居民因意外伤害事故发生的门诊医疗费用，先由患者垫付。待本次连续治疗终结后，门诊医疗费用合计超过100元以上的，由所在学校汇总并携带患者意外伤害情况说明、门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等凭据到社会医疗保险经办机构审核报销。

第二十六条成年居民和老年居民在定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费用，由定点社区卫生服务机构负责按规定结算。居住地街道（乡镇）无社区卫生服务机构的，由参保地社会医疗保险经办机构统一安排结算业务。当年享受普通门诊医疗待遇未发生住院或统筹病种门诊医疗费用的，次年仍可享受普通门诊医疗待遇。

第二十七条参保居民办理各类医疗费用结算手续时，须提供医疗费用原始收费单据。无原始收费单据的，基本医疗保险基金不予支付。

第二十八条一个医疗年度内，未成年居民意外伤害门诊医疗费支付额及成年、老年居民普通门诊医疗费支付额，不计入城镇居民住院及统筹病种门诊医疗费最高支付限额内。

第二十九条参保居民在外出、探亲、旅游等期间，发生急症需紧急救治的，可就近在当地医疗机构就医，并在2个工作日内告知参保地社会医疗保险经办机构。病情稳定后需继续治疗的，应及时转回参保地定点医疗机构就医。非急症在外地医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十条参保居民因病住院，经过系统治疗出院时仍符合统筹病种条件的，由定点医疗机构副主任医师以上人员提出统筹病种认定意见，并填写《城镇居民基本医疗保险统筹病种认定申请表》，经定点医疗机构医保办审核盖章后，一个月内报当地社会医疗保险经办机构。

社会医疗保险经办机构对申请统筹病种认定的参保居民统一组织鉴

定，对符合统筹病种条件的，发放《城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历手册》及《城镇居民基本医疗保险统筹病种认定专用处方本》。统筹病种患者医疗保险待遇从申请批准之日起享受。

统筹病种患者在门诊就医时，须持《医疗保险证》、《专用病历手册》及《专用处方本》到定点社区卫生服务中心治疗。居住地街道（乡镇）无社区卫生服务中心的，由参保地社会医疗保险经办机构统一选定一家二级以下医疗机构定点就医。

第七章附则

第三十一条各县市可结合当地实际，参照本实施细则制定具体实施意见。

第三十二条今后国家、省对城镇居民基本医疗保险有新的政策规定，按新的政策规定执行。

第三十三条本实施细则自2008年8月1日起施行。