关于控制医疗费用不合理增长实施方案
医疗保险医药费用控制制度
医疗保险医药费用控制制度引言医疗保险医药费用控制制度的目的是为了合理控制医疗保险的医药费用支出，保证医疗保险的可持续性和公平性。
本文档将介绍医疗保险医药费用控制制度的主要内容和实施方法。
医药费用控制的原则- 合理性原则：医药费用应符合医疗服务的实际需求和医学技术的发展水平。
- 经济性原则：在保证医疗质量的前提下，尽可能减少医药费用的支出。
- 公平性原则：医药费用的控制应确保不同参保人群的公平待遇。
医药费用控制的主要措施1. 药品目录管理：建立适当的药品目录，限制报销范围，提高医药费用的审查和管理效率。
2. 医疗服务的规范管理：制定临床诊疗指南，推广先进的医疗技术和治疗方法，减少不必要的医疗费用。
3. 医药价格的控制：加强对药品价格的监管，确保药品价格合理，防止不合理的利润驱动。
4. 医疗机构的综合管理：鼓励医疗机构建立有效的成本控制机制，提高医疗质量和效率。
5. 医保支付方式的改革：探索按病种付费、按绩效付费等灵活的医保支付方式，提高医疗资源的配置效率。
实施方法1. 建立医药费用控制的管理机构，负责制定相关政策和规范，监督和评估执行情况。
2. 加强与医疗机构的合作和沟通，共同制定实施细则和操作指引。
3. 定期进行医药费用的统计与分析，及时发现问题和不合理之处，采取相应措施进行改进。
4. 开展宣传教育活动，提高参保人员的医保知识和理解，促进参保人员的合理用药行为。
结论医疗保险医药费用控制制度的实施对于维护医疗保险的可持续性和公平性至关重要。
通过合理的措施和方法，可以有效控制医药费用的增长，提高医疗资源的利用效率，为参保人员提供更好的医疗保障。
门诊病人次均费用增长原因和整改措施
门诊病人次均费用增长原因和整改措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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Drg付费工作制度
DRG付费工作制度一、总则第一条为深化我国医疗保障制度改革，控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量，根据《医疗保险条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称DRG付费（Diagnosis-Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种基于病种分类的医疗服务支付方式。
通过将疾病按照病情严重程度、治疗复杂程度和资源消耗程度等因素进行分组，实现对医疗费用的科学管理和控制。
第三条 DRG付费工作应遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗机构、患者和医保基金的权益得到保障。
第四条各级医疗保障部门、医疗机构和医务人员应严格执行本制度，共同推进DRG付费工作的实施。
二、DRG付费方式第五条按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度，将疾病分为若干个诊断相关组。
每个组内的疾病具有相似的治疗方法和资源消耗。
第六条医疗保障部门根据各诊断相关组的特点，制定统一的付费标准。
医疗机构根据患者的病情，选择合适的诊断相关组进行治疗。
第七条医疗机构在为患者提供医疗服务时，应按照诊断相关组的付费标准进行收费。
医疗保障部门根据实际发生的诊断相关组，向医疗机构支付相应的费用。
第八条医疗保障部门应根据医疗费用、疾病谱变化、新技术应用等因素，定期调整诊断相关组的付费标准。
三、DRG付费管理第九条医疗机构应建立健全DRG付费管理体系，包括病案编码、疾病分类、分组评价等环节，确保病案数据的准确性和完整性。
第十条医疗机构应按照医疗保障部门的要求，提交病案数据。
医疗保障部门根据病案数据，对医疗机构的DRG付费进行审核和评价。
第十一条医疗保障部门应建立DRG付费监测系统，对医疗机构的医疗质量、资源消耗、费用控制等情况进行监测和分析，发现问题及时纠正。
第十二条医疗保障部门应定期对医疗机构的DRG付费情况进行评估，对优秀医疗机构给予奖励，对不符合要求的医疗机构进行整改。
四、DRG付费激励与约束第十三条医疗保障部门对实施DRG付费的医疗机构，根据医疗质量、费用控制、患者满意度等因素，给予相应的激励措施。
医院医疗保险及费用管理条例
医院医疗保险及费用管理条例一、总则为了加强医院医疗保险及费用管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本医院实际情况，制定本条例。
本条例适用于本医院所有与医疗保险及费用管理相关的部门和人员。
二、医疗保险管理（一）医院应设立专门的医疗保险管理部门，配备专职管理人员，负责与医疗保险经办机构的沟通协调、政策宣传培训、费用审核结算等工作。
（二）医院应严格遵守国家和地方的医疗保险政策法规，按照规定的医疗服务项目、药品目录、诊疗规范等为参保人员提供医疗服务。
（三）医院应加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，确保医疗服务行为符合医保规定。
（四）医院应及时为参保人员办理住院登记、出院结算等手续，准确上传医疗费用信息，协助参保人员办理医保报销事宜。
三、医疗费用管理（一）医院应建立健全医疗费用管理制度，加强对医疗费用的核算、控制和监督。
（二）医院应严格执行物价部门核定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费。
（三）医院应规范医疗费用的计费和结算流程，确保费用准确无误。
对医疗费用有疑问的参保人员，应及时给予解释和答复。
（四）医院应加强对医用耗材和药品的管理，严格控制高值耗材和贵重药品的使用，推行合理用药、合理检查、合理治疗。
四、医疗服务管理（一）医院应坚持以患者为中心，提高医疗服务质量和效率，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。
（二）医务人员应严格遵守医疗服务规范和职业道德，因病施治，合理诊疗，不得过度医疗、开大处方、滥检查。
（三）医院应加强对医疗服务质量的监督和评估，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和考核。
（四）医院应积极推进临床路径管理和单病种付费改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用。
五、监督检查与处罚（一）医院医疗保险管理部门应定期对各科室的医疗保险及费用管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。
医保整改方案和整改措施
医保整改方案和整改措施一、引言近年来，我国医疗保险制度取得了长足的发展，但由于制度运行中存在一些问题，导致了医保基金支出增长过快、保障水平不高、支付方式不合理等一系列难题。
为了提高医疗保险制度的可持续发展和保障水平，需要制定一套完善的医保整改方案和整改措施。
二、医保整改方案1. 建立统一的医保基金监管和管理机制为了解决医保基金管理混乱、监管不力的问题，建议建立统一的医保基金监管和管理机制，建立全国医保基金统一账户体系，统一负责医保基金的收支管理、医疗费用结算和风险防控等各个环节的监管和管理。
建立医保基金流向的核查机制，确保资金使用符合规定和制度。
2. 提高医保支付方式的合理性和公平性目前，我国医保支付方式存在着以药品为主导、购买服务不足等问题，需要通过完善医保支付方式来解决。
建议采取以病种和疾病为基础的支付方式，促进医院优化诊疗结构，提高治疗效果和效益。
同时，通过加强医保支付标准的制定和调整，提高报销比例，尤其是对于大病和特殊人群，应实行更高的报销比例，提高保障水平和公平性。
3. 完善医保报销目录制度现行的医保报销目录制度存在着更新不及时、调整不合理等问题，导致许多新型医疗技术和药品无法纳入医保报销范围。
建议建立动态调整机制，适时调整医保报销目录，加快对新药、新技术的评估和纳入进度，提高人民群众的获得感和满意度。
4. 建立个人账户制度和社会资本参与机制为了降低医保基金的压力，建议建立个人账户制度，鼓励个人缴纳医保费用并与个人账户挂钩，通过个人账户来支付部分医疗费用。
同时，可以引入社会资本参与医疗保险运营，通过引入市场机制来优化医保服务和管理，降低医保成本。
三、医保整改措施1. 完善医保基金监管机制。
通过建立全国医保基金统一账户体系，实现医保基金的科学管理和监控。
建立资金流向监测系统，及时发现和纠正资金的滥用和挪用行为。
加强对医保基金的审计工作，提高资金使用的透明度和合法性。
2. 优化医保支付方式。
2022年基本医疗保险支付方式改革实施方案范文8
2022年基本医疗保险支付方式改革实施方案范文8案8为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2022〕55号）和某精神，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，促进医疗、医药和医保三医联动改革，结合我市实际，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革制定如下实施方案。
一、总体要求（一）基本原则一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付临床必需、安全有效、价格合理的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、总额管理、结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
三是因地制宜。
从实际出发，充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，制定实施符合本地实际的医保支付方式。
四是统筹推进。
统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（二）工作目标进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立和完善按人头、按床日等多种付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（点数法）付费方式。
到2022年，医保支付方式改革覆盖全市所有医疗机构及医疗服务，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容（一）实行多元复合式医保支付方式。
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费，对长期住院、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
控制门诊次均药品费用增幅工作制度
控制门诊次均药品费用增幅工作制度1.目的：为进一步有效控制我院门诊次均药品费用不合理增长，确实减轻人民群众药品费用负担，提高合理用药水平，保障用药安全，维护人民群众的切身利益。
根据海南省《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》（琼卫医改[2016]5号）和《关于落实控制公立医院医疗费用不合理增长有关工作要求的通知》（琼卫医[2017]33号）文件精神，按照“国家三级公立医院绩效考核”的要求，制订本制度。
2.使用范围：门诊部3.定义：无。
4.内容：4.1 工作目标：门诊年次均药品费用增长幅度控制在10%以下4.2 医务科、药学部、门诊部进一步优化门诊药房供应药品品种目录，做好药品种类和价格公示。
按照门诊诊疗工作的特点，门诊供应药品应该优选“经济”、“有效”、“国产”、“医保”的品种，或者提供充分的此类药品品种供患者选择，门诊药房应做好药品供应品种和价格公示。
严格控制“营养”、“辅助”、“中成药”药品进入门诊药房，特别是静脉制剂。
4.3 根据门诊各科室的临床诊治特点，制定出各专业的如“药占比”、“基本药物使用比例”、“门诊患者抗菌药物处方比例”、“门诊部抗菌药物费用比”、中医门诊“中药饮片使用比例”等质控标准，每月监测，具体到出诊医生个人。
根据监测结果，按照医院相关规定对达不到相关质控要求的出诊医生进行经济处罚。
4.4 加强处方点评工作，每月纳入处方点评的门诊处方应该达到门诊处方总量的10%以上。
加大对“不规范处方”和“超常处方”等不合理用药的监测处罚力度，特别是门诊抗生素的不合理使用情况，予以重点监控。
4.5 在原有的“53种病种门诊原则上不静脉输液规定”的基础上，按照海南省卫健委的要求，在条件成熟时，尽快全面执行“三级医院门诊不设静脉输液的规定”。
4.6 加强门诊出诊医生的医德医风教育和行风建设，杜绝“以药养医”等医疗腐败行为。
5.参考文件：无6.附件：无。
对dip支付方式改革的意见
DIP支付方式改革是医疗领域的一项重要改革，其目的是通过改变医疗服务的支付方式，提高医疗服务的效率和质量，降低医疗成本，进一步推动医疗卫生事业的发展。
以下是几个方面的意见：
一、促进医疗资源的合理配置
DIP支付方式改革通过以病种为计价单位，将医疗服务的价格与病种挂钩，从而鼓励医疗机构和医生更加关注病种的诊疗规范和临床路径，促进医疗资源的合理配置。
这种改革有助于避免医疗资源的浪费和过度使用，使得医疗资源能够更加合理地分配到每一个需要的患者身上。
二、提高医疗服务的质量和效率
DIP支付方式改革通过建立激励约束机制，鼓励医疗机构和医生提高医疗服务的质量和效率。
在DIP支付方式下，医疗机构和医生的收入与病种的质量和效率直接相关，这使得他们更加注重医疗服务的品质提升和流程优化，从而提高医疗服务的整体质量和效率。
三、控制医疗费用的不合理增长
DIP支付方式改革通过设定病种的支付标准，有助于控制医疗费用的不合理增长。
在DIP支付方式下，医疗机构和医生需要按照病种的支付标准进行收费，这使得他们能够更加注重成本控制和效率提升，避免不必要的医疗费用支出，从而控制医疗费用的不合理增长。
然而，DIP支付方式改革也存在一些挑战和问题，例如病种分组的科学性和公平性、支付标准的合理性和可操作性等。
因此，在实施
DIP支付方式改革时，需要充分考虑各种因素和挑战，制定科学合理的实施方案和监管措施，确保改革能够顺利推进并取得实效。
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兰考县xxx医院
关于控制医疗费用不合理增长实施方案
全院各科室、各部门:
为进一步规范我院诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减
轻群众医药费用负担,根据xx医改【xxx】xx号文件精神和兰考
县卫计委关于确定全县2018年度《医疗费用增长控制目标及分
解的通知》要求，经院领导研究，制定了本方案，现印发给你们，
请认真贯彻执行。
一、指导思想
以解决减轻人民群众看病就医负担问题为出发点，以保基
本、强基层、建机制为主线，以群众是否得实惠、医务人员是否
受鼓舞为衡量标准，把控制医疗费用不合理增长作为推进医药卫
生体制改革工作的重要抓手。实现“一个目标”，即有效控制全
院门诊、出院患者的次均费用。调动全院医务人员和医疗机构管
理者“两个积极性”。坚持“三个挂钩”，加强绩效考核，将控费
指标的完成情况于各科室主任的聘用挂钩，与医务人员的绩效工
资、评优、职称挂钩，与各科室的奖金挂钩。
二、基本原则
（一）坚持行政干预。综合采取行政和经济等手段，通过改革
和完善科主任聘用制度、医务人员职称工资晋升制度等，加强对
各科室的的处方、检查的监管，坚决遏制医疗费用不合理增长。
（二）坚持调动医务人员积极性。进一步分层分级强化各科室
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的管理，一是充分调动科室主任的积极性，二是调动医务人员的
积极性，完善各项政策措施，通过提供优质医疗服务等途径增加
收入，保障医务人员合理待遇，创造有利于医务人员执业、成长
的发展环境。
（三）坚持保障患者安全。采取适宜技术，对患者合理检查、
合理用药、合理治疗，确保患者获得有效医疗服务，保障患者健
康安全。
（四）坚持标本兼治、综合治理。将短期控费手段与长效工作
机制相结合，严格控制医疗费用过快增长。
（五）落实医院包干预算制。充分发挥医院主动参与、积极管
理对控制医疗费用不合理增长的关键作用。保障参保患者的利
益。
三、控制指标
1、制定本院分别不少于30种的重点监控药品和高耗值医用
耗材目录，确定本院2018年医疗费用增长控制目标为≤11%。
2、平均每一出院患者医疗费用。
3、门诊病人人均医疗费用。
4、药品收入占医药总收入的比重。
5、基本药物使用比例。
6、出院患者平均住院日小于10天。
7、合理用药合格率。
8、大型医疗设备检查阳性率大于80%。
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9、抗菌药物使用率。
10、患者满意度大于95%
11、实施临床路径管理数达到年度本院出院病例数50%，
12、对辅助行、营养性、临床易滥用且价格高的药品、高耗
值医用耗材实施重点监控，定期评价，严格管理。
四、主要措施
（一）实行“三挂钩”，建立科室主任、护士长，科室奖金和
医务人员挂钩管理新机制
1、控制指标完成情况与科室主任、护士长挂钩。实行科室
主任、护士长任期目标管理责任制，每季度由业务院长牵头，会
同办公室、护理部、财务科等人员按照医院管理目标对主任和护
士长进行考核。对累积三次未完成控制指标的科室主任、护士长，
按照医院管理办法，对其进行谈话，给予黄牌警告，同时年度考
核不能确定为优秀等次；连续累积六次未完成控制指标的主任及
护士长，按照医院管理办法，对其作出免职处理。
2、控制指标完成情况与科室奖金挂钩。每季度由控费领导
小组对各科室控制指标完成情况进行考核、评审。对累积三次未
完成控制指标的医务人员，按照医院管理办法，取消其1月医保
处方权，将其不良记录计入其医德考评档案，对其专业技术职称
实行低聘一级且评聘上一级专业职称年限延长5年；同时扣罚科
室负责人50%的年度奖励性绩效工资。
（二）多措并举加强管理，有效控制费用过快增长
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1、规范医务人员诊疗行为，坚持合理用药。
推行临床路径管理，细化诊疗流程，明确治疗方案和路径规
范，严格控制病种限价收费；落实处方点评、抗生素使用、辅助
用药、静脉输液管理等制度。实行梯度用药、合理药物配伍，不
得滥用药物、开大处方，同时不断提高住院患者医保目录内药品
使用率，控制目录外费用（药品、耗材、诊疗项目）占比。此外
药剂科还将加强营养药物、辅助药物合理应用监管，建立辅助用
药专项申报审批制度。
2、坚持检查结果互认、规范合理诊疗。坚持同级及以上医
院检查结果互认，避免重复检查，提高大型医疗设备检查阳性率
（达80％以上）；明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要
实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同
一性质的其它检查项目；非病情需要，同一检查项目不得重复实
施。
3、规范行为，强力推进。继续强力推进临床路径管理试点
工作，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于
50%，入组后完成率不低于70%的目标。各科室要进一步细化各
病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用耗材，
严格控制单病种诊疗费用。
4、完善手段，强化监管。加快推进以电子病历为主的医院
信息化建设，建立准确、快捷、高效的监管体系，提升监管工作
效率，降低监管成本。推行医务人员“四个排队”（医师用药品
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种数量、药品总金额、抗菌素使用量、患者非医保费用比例）。
每月对“四个排队”结果进行内部公示。
5、强化院内耗材监管制度，切实降低耗占比。要求设备科、
质控科加强对医疗器械临床合理使用与安全管理，对医用耗材使
用量进行动态监测，扎实开展医用耗材质量评价。此外我院还将
加强对信息技术手段的运用，提高医院病案、临床路径、药品、
耗材、物资费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控
制不必要的费用支出，
五、组织保障
为加强对控制医疗费用不合理增长工作的领导，保证顺利实
施，我院成立控制医疗费用不合理增长工作领导小组，院长任组
长、业务副院长任副组长，院委全体成员及各科室主任为成员，
下设办公室，xxx同志兼任办公室主任。各成员要建立强有力的
工作班子和办事机构，主要领导要亲自负责，财务、医务、护理
等职能部门及临床、医技科室的负责人共同参与，负责组织、协
调、实施、监督、控制医药费用不合理增长工作，确保此项工作
顺利、有序地开展。
附：兰考县xxx医院控制医疗费用不合理增长工作领导小组
2018年3月13日