不典型肝脓肿的超声诊断及误诊分析
胆囊巨大积脓超声误诊为肝脓肿1例
彩超 诊 断胆 总管 粘 液性 囊腺 癌 １例
刘 巾
患者 ，男 ，５ ８岁 。无痛 眭黄 疸半个 月 外 院 Ｉ超 诊断 ： 胆总 管蛔 虫并结 石 第二 天来 我 院彩超榆 查 超 声表 现 ： 右肝 内胆 管重 度扩 张 。 左 胆囊 大小 为 ７ ０ ｍ× ．ｃ
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给鉴 别诊 断带 来 困难 此 外操 作者 经验不 足 ，如 多切 面仔 细观察 包块 是 在肝 内还是 胆囊 窝 ，周 围是 否有 正 常肝 组织 ，并 考虑 到未见 明确 胆囊影 像 ．误 诊 有可 能
声 被 室
围组 织炎 性牯 连 ． 内充满 黄绿 色脓 眭胆 汁约 １ ０ 囊 ５ｍｌ 术后 诊断 ：急性胆囊 炎 ，胆囊 巨大积 脓
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通常情 况 下 ，胆囊脓肿 与肝 脓 肿鉴别 较易 ．本 病 例 因胆囊 异常增 大 ．失去 正常形 态 ．囊 内见密 集漂 动
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医院超声科医师误诊漏诊原因分析与应对策略赵思衬
医院超声科医师误诊漏诊原因分析与应对策略赵思衬发布时间：2023-07-15T12:24:23.140Z 来源：《医师在线》2023年8期作者：赵思衬[导读] 目的：分析医院超声误诊漏诊原因,研究适应策略,提高诊断准确性。
从2022年5月到2023年5月,选择380名患者,以分析临床数据并总结误诊漏诊频率。
结果：在21个误诊漏诊中误诊、漏诊分别１３、８例,23.80%是由于机械落后,19.00%是由于缺乏基本知识,23.80%是经验不足,33.30%是由于简单的诊断思维。
结论：超声波检查有误取决于设备,医生,思维和其他因素。
医院应加强超声设备,不断提高医生的理论水平和技能,促进医生的思维,提高超声的准确性,减少误诊漏诊频率。
西平县中医院河南省驻马店市 463900摘要：目的：分析医院超声误诊漏诊原因,研究适应策略,提高诊断准确性。
从2022年5月到2023年5月,选择380名患者,以分析临床数据并总结误诊漏诊频率。
结果：在21个误诊漏诊中误诊、漏诊分别１３、８例,23.80%是由于机械落后,19.00%是由于缺乏基本知识,23.80%是经验不足,33.30%是由于简单的诊断思维。
结论：超声波检查有误取决于设备,医生,思维和其他因素。
医院应加强超声设备,不断提高医生的理论水平和技能,促进医生的思维,提高超声的准确性,减少误诊漏诊频率。
关键词：超声科；误诊漏诊；原因；对策在对患者进行超声诊断时,通常使用超声检测仪器来分析测试结果并确定患者的疾病类型。
随着中国科学技术的进步,诊断中广泛应用的超声设备的功能和应用不断优化,其特点是操作简单,对患者的影响小,成本低。
在使用超声波的过程中,由于人为因素等因素,有时误诊、漏诊不仅会影响患者的正常治疗进度,还会影响医院的声誉。
为了避免这种情况,医生在超声检查前应总结经验教训,识别误诊、漏诊,找出误诊、漏诊原因,并采取有效的预防措施,提高医生的诊断准确性,尽早治疗患者,确保患者的健康。
肝囊肿与其他肝脏疾病的鉴别诊断
肝囊肿与其他肝脏疾病的鉴别诊断肝囊肿是一种常见的肝脏疾病，它是由于肝脏内部的液体充满的囊肿形成而导致的。
与其他肝脏疾病相比，肝囊肿的鉴别诊断是非常重要的，以便及时采取适当的治疗措施。
本文将探讨肝囊肿与其他肝脏疾病的鉴别诊断方法和注意事项。
首先，肝囊肿与肝血管瘤的鉴别诊断是非常关键的。
肝血管瘤是一种由血管组织形成的肿块，它通常是良性的。
在鉴别诊断方面，肝血管瘤通常具有以下特点：在超声或CT扫描中，它呈现为均匀的强化或低密度区域，而肝囊肿则呈现为液体充满的囊肿。
此外，肝血管瘤可以通过肝动脉造影来进一步确认其血供来源，而肝囊肿则无需进行此类检查。
其次，肝囊肿与肝癌的鉴别诊断也是非常重要的。
肝癌是一种恶性肿瘤，其治疗和预后与肝囊肿完全不同。
在鉴别诊断方面，肝囊肿通常具有以下特点：在超声或CT扫描中，它呈现为光滑的囊肿，而肝癌则呈现为不规则的肿块。
此外，肝囊肿一般不会引起肝功能异常，而肝癌可能导致肝功能异常，如肝功能酶的升高等。
如果存在疑问，可以通过肝穿刺活检来进一步确定诊断。
此外，肝囊肿与肝脓肿的鉴别诊断也需要特别关注。
肝脓肿是一种感染性疾病，通常由细菌感染引起。
在鉴别诊断方面，肝脓肿通常具有以下特点：在超声或CT扫描中，它呈现为囊肿周围的炎症浸润和坏死区域，而肝囊肿则呈现为光滑的囊肿。
此外，肝脓肿常伴有发热、腹痛等症状，而肝囊肿一般不会引起明显的症状。
如果存在疑问，可以通过脓液培养来进一步确认诊断。
最后，肝囊肿与肝血吸虫病的鉴别诊断也需要特别注意。
肝血吸虫病是一种寄生虫感染引起的疾病，其治疗方法与肝囊肿截然不同。
在鉴别诊断方面，肝血吸虫病通常具有以下特点：在超声或CT扫描中，它呈现为肝内多个大小不一的结节状病灶，而肝囊肿则呈现为单个或少数的囊肿。
此外，肝血吸虫病常伴有发热、腹痛、嗜睡等症状，而肝囊肿一般不会引起这些症状。
如果存在疑问，可以通过血清学检测或粪便检查来进一步确认诊断。
综上所述，肝囊肿与其他肝脏疾病的鉴别诊断是非常重要的。
肝超声诊断检查要点
肝肾间隙腹水
肝脏基本横、斜断切面图
1.肝左叶斜断切面★ 2.经第一肝门横断切面 3.经第一肝门斜断切面 4.经第二肝门斜断切面★
★肝左叶斜断切面图
GB LPV
门静脉左支、矢状部及其分支呈“工” 字形
经第一肝门斜切面图
S4 S5
S8
S3 S2
S1
门静脉血流方向、流速，肝动脉(肝移植，吻合口有无狭窄)
向心性填充
1.肝的血管系统和解剖学分区
2.正常肝的声像图表现
3.原发性肝癌和肝血管瘤的鉴 别诊断要点
思考题
肝脏超声探测方法和途径
检查前准备 常规肝脏超声检查不需要特殊的
检查前准备，如同时检查胆道系统， 病人应空腹进行检查。
探测仪器
肝脏超声探测方法和途径
仪器：高分辨力腹部超声 诊断仪。
探头：首选凸阵，频率为 3.5-5.0MHz。
仪器调节：深度、聚焦、 增益等。
肝脏超声探测方法和途径
探测体位： 仰卧位（常规检查体位） 左侧卧位 右侧卧位 坐位和半卧位
正常肝动脉血流图
正常彩色多普勒血流图
最高流速0.57~0.66m/s,阻力指数RI<0.70
正常肝静脉血流图
正常彩色多普勒血流图
肝脏的超声测量及正常值
门静脉正常内径：<1.4cm 胆总管内径：<1.0cm 肝脏右叶最大斜径 ：正常参考值 120－140mm 肝右叶前后径： 正常参考值80-100mm 肝右叶横径：正常参考值100mm 左半肝厚径和长径：正常参考值 厚径不超过60mm，长径 不超过90mm
肝-胆囊矢状切面图
正常声像图：胆囊呈梨形或长茄形，边缘轮廓清晰，胆囊壁为纤细的 强回声带，囊内为无回声暗区 异常情况：囊内异常回声、胆囊壁增厚、胆囊大小
20例肝脓肿超声诊断分析
近年 来 ， 广谱 高 效抗 生 素 的 应用 下 ． 脓 肿 的发 病 率 在 肝
已 日趋 减 少 ， 往 不 被 临 床 医 师 重 视 ， 否 及 时 、 确 诊 断 对 往 能 正
声不 均 ， 内可 见多 个无 回声 区 ， 其 呈蜂 窝状 ； 方 回声轻 度增 后
强１ ２例 ； 壁 内可 检 出动 脉血 流 信 号 ： 病灶 内可见 肝 ４例 ８例
Ｒｅｒｓ ｅ ｔ ｅｙ ａ ａｙ ｅ ｈ ｉｇ ｏ ｉ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ｒｃ ｓ ｆ２ ａｅ ｆｈ ｐ ｔ ｓｅ ｓ ｂ ｅｖ ｄ ａ ｄ ａ ａｙｅ ｈ ｉ ｔ ｐ ｃｉ ｌ ｎ ｌｚｄ ｔｅ ｄａ ｓｓ ｎ ｒａｍｅ ｔｐ ｏ ｅ ｓｏ ０ ｃ ｓ ｓｏ ｅ ａｉ ａ ｃ ｓ，ｏ ｓ ｒｅ ｎ ｎ ｚｄ ｔｅｒ ｏ ｖ ｎ ｃｂ ｌ
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肝脓肿
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
3
病情分析及鉴别诊断
该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。
肝脓肿
1
主诉及现病史
主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。
现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
初步诊断
细菌性肝脓肿
诊疗计划
1、二级护理，普食。
2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。
3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。
肝脓肿诊疗规范2022版
肝脓肿诊疗规范2022版肝脓肿（IiVerabSCeSS）是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，多为细菌性、阿米巴性或混合性脓肿。
而细菌性肝脓肿（bacterialIiverabscess）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。
本节重点介绍细菌性肝脓肿，阿米巴性肝脓肿参见相关章节。
【流行病学】细菌性肝脓肿全球发病率每年估计为（1.1-2.3）/10万，亚洲地区发病率痛对较高，我国大陆地区为（Ll~3.6）∕10万，台湾地区可达17.6/10万。
细菌性肝脓肿常继发于恶性肿瘤或良性疾病引起的胆道梗阻（约占60%）,阑尾炎或其他腹腔感染（如憩室炎）引起的门静脉性脓毒血症约占20%。
肺炎克雷伯菌现已成为细菌性肝脓肿主要病因,而糖尿病亦是主要易患因素。
【病理生理】局部细菌感染（如阑尾炎）通过肠系膜系统引流后经门静脉系统进入肝脏;其他机制包括良性或恶性阻塞引起的细菌性胆管炎，以及未经治疗的口腔感染和细菌性心内膜炎等系统性菌血症引起的肝脏感染。
炎症性肠病（尤其是克罗恩病）肠黏膜屏障受损亦为肝脓肿的危险因素,钝器或穿透性创伤（如异物吞食导致肠穿孔）、邻近器官脓肿扩大至肝脏（如肝痿）也可引起肝脓肿。
肝移植由于肝动脉血栓形成和缺血性胆管狭窄引起的血管受损也可发生肝脓肿。
既往引起细菌性肝脓肿的病原体多为以肠道来源菌群为主，如大肠埃希菌及其他肠杆菌科、链球菌属及肠球菌属。
近10年间,在东亚地区包括中国，肺炎克雷伯菌已占据主要地位，其致病性与其荚膜多糖、脂多糖、铁摄取系统和菌毛等毒力因子关系密切。
值得注意的是，引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌中有一种高毒力菌株，易通过血流造成全身多部位侵袭性播散性病灶，如眼内炎、脑膜炎、筋膜炎等，临床上称为肝脓肿侵袭综合征（liverabscessinvasivesyndrome）0【临床表现】细菌性肝脓肿症状非特异性,常见高热、全身乏力、食欲缺乏、体重减轻。
超声在肝脓肿诊断及治疗中的应用价值
·研究生论坛·超声在肝脓肿诊断及治疗中的应用价值朱文静周振芳王秀云张羽杨秀华【摘要】目的总结典型、非典型及特殊类型肝脓肿病灶的超声声像图特征。
方法采用二维超声及超声造影（11例）对117例肝脓肿病灶进行检查及治疗后复查，观察肝脓肿病灶的部位、形态、大小、回声、血流分布情况，并将超声检查结果与肝脓肿病灶穿刺抽液（62例）及手术检查（29例）的结果进行对照分析。
结果117例中二维超声显示典型肝脓肿病灶91例（77．8%），均呈圆形或类圆形，内部回声较低，呈无回声液化、坏死或呈蜂窝状结构；非典型肝脓肿病灶22例（18．8%），均呈不均匀低或中等回声；特殊类型肝脓肿病灶4例（3．4%），肝内均可见“气体样”强回声。
术前二维超声明确诊断肝脓肿106例（90．6%），诊断不明确11例（9．4%）。
二维超声诊断不明确的11例病灶超声造影显示动脉期从周边开始增强，门脉期呈不同程度增强，延迟期呈低增强，病灶内始终可见无增强区，均诊断为肝脓肿。
治疗后复查，117例中91例肝脓肿病灶仍存在，26例病灶减小或消失。
结论超声及超声造影对肝脓肿病灶定位、定性诊断准确，是对肝脓肿患者诊治首选的影像学方法；二维超声不能明确诊断的不典型肝脓肿病灶可行超声造影进行诊断。
【关键词】肝脓肿；超声检查；造影剂The clinical value of ultrasound in the diagnosis and therapy of liver abscess ZHU Wen-jing*，ZHOU Zhen-fang，WANG Xiu-yun，ZHANG Yu，YANG Xiu-hua．*The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001，China Corresponding author：YANG Xiu-hua，Email：yxiuhua@hotmail．com【Abstract】Objective To summarize the characteristics of the ultrasonogra-phy for the typical liver abscess，the atypical liver abscess and special liver abscess．Methods A total of117cases with liver abscess were examined by ultrasound exami-nation and ultrasonic contrast（11cases）and reviewed after therapy．The characteris-tics of position，form，size，echo and blood flow distribution of liver abscess lesions were observed and followed to evaluate examination，laboratory test results of abscess fluid（62cases）and operation（29cases）．Results A total of91in117cases were typical liver abscess（77．8%）with round or round-like lesion and the low internal DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．11．031作者单位：150001哈尔滨医科大学附属第一医院（朱文静、王秀云、张羽、杨秀华）；黑龙江省大庆油田总医院超声心动科（周振芳）通讯作者：杨秀华，Email：yxiuhua@hotmail．comecho．No echo liquefaction，necrosis or a honeycomb-like structure was shown．Twen-ty-two cases were atypical liver abscess（18．8%）with heterogeneous low or middle echo of lesions．Four cases were the special type of liver abscess（3．4%）with“gas-like”strong echo．A total of106cases were detected（90．6%）with liver abscess by two-dimensional ultrasound before operation，but11cases（9．4%）were not clear，by which ultrasonic contrast showed the peripheral arterial phase enhanced，portal venous phase with various enhanced degrees，low enhanced delay phase．No increase was al-ways visible within the lesion．Of all117cases，91cases had lesions and the lesions in26cases were eliminated or vanish．Conclusions The ultrasound and ultrasonogra-phy are the top choice of imaging method in patients with liver abscess for accurate identification and qualitative diagnosis of liver abscess lesions．Two-dimensional ultra-sound showing atypical liver abscess images under diagnosis can be diagnosed by con-trast ultrasound．【Key words】Liver abscess；Ultrasonography；Contrast media肝脓肿是常见的肝脏感染性疾病，随着超声、CT、核磁共振等影像技术的发展，肝脓肿的诊断已日趋成熟，目前超声检查已成为肝脓肿诊断及疗效评价首选的检查方法［1］。
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不典型肝脓肿的超声诊断及误诊分析
肝脓肿的显像表现与脓肿的病理过程和坏死组织的复杂结构 有关【1】，典型肝脓肿超声不
难作出正确诊断。近年来由于有效抗生素的广泛应用，不典型肝脓肿趋于增多【2】，诊断
较为困难。尤其是中老年人，其机体抵抗力较差、应激性较弱、全身反应轻，局部压痛、叩
痛不明显，临床表现变得不典型，给诊断带来巨大干扰，容易出现漏诊及误诊。本文回顾性
分析，108例经临床及穿刺活检病理证实的不典型肝脓肿的声像图特征，旨在探讨分析不典
型肝脓肿的声像图特点及超声误诊原因，并总结不典型肝脓肿的超声图像特点，以提 高诊断
符合率。
1 材料与方法
1.1我院收治经超声检查并经手术或穿刺证实的肝脓肿患者108例。 其中男79例，女29例。
年龄36-86岁，平均59 岁。102例为细菌性肝脓肿，6例为阿米巴肝脓肿。108例肝脓肿中，
出现突发寒战、高热者84例，占78% （84 /108）；肝区压痛、扣痛者99例，占92 % （99 /
108）；血常规检查白细胞增高者104例，占96% （104 /108）；有较长不规则发热者5 例，
占 4.7 % （5/108）；合并有糖尿病史者51例，占47 %（51/108）。86例临床症状不典型，
表现为间断发热、乏力、轻度右上腹痛、白细胞计数轻度升高。93例来院前曾抗炎治疗过。
1.2 仪器与方法
仪器使用ALOKAа10、ALOKAа7、ALOKA5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～5.0MHz。
患者取平卧位及适当侧位，充分暴露检查区域，常规检查，发现异常回声后记录其位置、数
量、大小、形态、边界、内部回声，并注意病灶后方有无回声增强，周围有无胆管扩张，然
后切换到彩色和频谱多普勒观察病灶内部及周边血流情况。
2 结果
２.1 诊断符合率 二维超声与病理学检查诊断符合100例，诊断符合率为92.6％；其中单发
脓肿79例，多发脓肿21例；多发者病灶个数２～４个，平均２个；病灶直径3.7～8.9ｃｍ，
平均（5.3±１.２）ｃｍ；病灶位置：肝右叶91例，肝左叶９例，不确定是典型肝脓肿或不
典型肝脓肿的5例，疑诊率为4.63％，肝脓肿被误诊的有3例，误诊率2.78％，其中1例误
诊为不均匀脂肪肝，1例误诊为肝癌，1例误诊为血管瘤。
2.2 超声声像图特点 不典型肝脓肿声像图复杂多变，主要表现为不均匀的中低回声，形态
多不规则，与周围肝组织边界模糊，分布不均匀、无规律；彩色多普勒超声血液成像显示，
病灶内部及周围血流信号多少不一样，部分表现为肿瘤样周边血管绕行征。
3 讨论
108例病例中超声误诊3例，分析其原因为：患者l：男52岁有发热史，超声图像发现肝左
外叶见约35mmx33mmx29mm的异常回声，边界清，形态欠规则，内为中等偏低回声，周边
为强回声带，彩色显示：异常回声内可见少量血流信号。首诊考虑为肝血管瘤。经超声引导
穿刺发现为伤寒感染所致。经对症治疗1 周后复查异常回声稍缩小，约30mmx29mmx25mm，
且周边强回声带明显变宽。回顾分析：患者有发热史，且可见门静脉分支于其内穿行，应考
虑肝脓肿的可能性。患者2：男78岁，以上腹部不适就诊，超声图像见肝右前叶胆囊床旁可
见一约40mmx35mmx39mm的低回声，边界尚清，回声较均质。患者肥胖，首诊为不均质脂
肪肝。入院后检查患者有糖尿病。一周后复查低回声内出现小片状不规则无回声区，更正诊
断为肝脓肿。分析：此病例为老年患者，有糖尿病史，加之为脓肿形成前期，临床症状不明
显、声像图不典型造成误诊。患者3：男54岁，以右上腹部不适就诊，超声图像见肝右叶近
膈顶部可见一约29mmx25mmx27mmm的低回声，边界清，回声欠均质，加压疼痛不明显，
因近膈顶部后方回声改变不明显。追问有肝炎病史，首诊为肝癌。入院后6天后复查低回声
内出现小片状不规则无回声区，更正诊断为肝脓肿。结合此3例病例分析，因肝脓肿具有复
杂多变的声像图特征，发病初期病灶影像学特异性不明显，不易诊断，需与肝脏肿瘤、肝脏
局灶性结节性增生、炎性假瘤、肝结核的不典型声像图进行鉴别诊断，病灶中心强回声钙化
为布鲁杆菌肝脓肿病灶特点（占65%），应行超声引导下穿刺抽液病原学检查以明确诊断
【3】。尤其是不均质脂肪肝、肝血管瘤、肝癌图像特征有一定重叠性，如有继发感染，临
床上也有发热、腹痛和白细胞计数升高等，超声可表现不典型肝脓肿的的声像图特征。尽管
二维图像无特异性，但是彩色显示：肝脓肿病灶的血流随病情的发展而变化，早期未出现液
化时，仅在病灶周边探及少许血流，至炎性反应高峰期，血流明显增加，且为高速低阻血流；
随病程进展，炎性反应减轻，血流又逐渐减少，流速降低，病灶内及周围血流呈延伸状而非
环绕样【4，5】，给我们首诊带来一定的困难，但我们结合临床病史和体征、在短期内随访
病人，并在超声引导下对病灶穿刺作细菌培养和涂片检查定能明确诊断。
总之，非典型肝脓肿的超声图像复杂多变，但超声检查仍为可靠方法。对部分一时难以明确
诊断的患者，可进行动态观察。
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