下腰痛的诊断

下腰痛的诊断摘要：下腰痛是临床最常见的一种症状，以疼痛和活动受限为主要临床表现，其患病率和发病率随着年龄的增长而逐年增加，严重影响到人类健康，给患者生活和社会带来沉重的经济负担。

导致下腰痛原因较多，病机较复杂，同时在临床上也缺乏有效的诊断，本文就结合国内外文献对下腰痛诊断作如下综述，希望对临床工作者提供一定指导作用。

关键词：下腰痛；分类；诊断；下腰痛（LBP）是骨科十分常见的症状之一，研究表明50%-80%的人在一生中都会经历下腰痛[1]。

LBP在美国是仅次于呼吸道系统疾病而就诊的症状疾患。

根据最新研究显示，我国慢性LBP的患病率为27.6%[2]，国外患病率和发病率分别为1.4%-20.0%和0.024%-7.0%[3]，而且随着年龄的增长而增加。

LBP严重影响到患者的身心健康，被视为是目前影响人类健康的主要症状之一。

LBP同样给患者及社会带来沉重的的经济负担，研究显示，澳大利亚2001年因下腰痛所产生的费用高达91.7亿美元。

因此，对下腰痛精确诊断就显得尤为重要，只有精确的诊断才能做出优良的治疗方案，本文就结合国内外文献对LBP的分类及诊断作如下综述。

1 LBP定义及分类LBP是以疼痛和活动受限为主的一种症状，目前没有明确的定义，大多数学者通常采用的是欧洲下腰痛预防指南对LBP定义[4]，即指“指背部十二肋骨以下，臀横纹以上的区域出现疼痛或不是，伴或不伴有下肢放射痛”。

临床上对下腰痛的分类较多，有学者按发病的生理系统分为：①脊柱神经源性，包括软组织、关节椎间盘、神经根；②内脏血管源性，如肾脏、胰腺、盆腔、后位阑尾炎、腹主动脉瘤、肠系膜血栓等疾病。

③精神源性，如神经官能症、焦虑抑郁症、癔病等。

④恶性肿瘤，转移瘤多见，常见为前列腺癌骨转移。

⑤代谢免疫内分泌失调类，如骨质软化症、甲亢、类风湿、骨质疏松症等。

刘延青按发病部位分为椎管和椎管外疾患。

梁新军按病因病理分为损伤、退变、肿瘤、先天、炎症等疾患。

欧洲下腰痛指南根据持续时间将下腰痛分为[4]：急性下腰痛<6周，6≤亚急性下腰痛≤12周；慢性下腰痛＞12周。

现代临床中将下腰痛常分为以下三类[5]: ①非特异性，又称为功能性，包括腰肌劳损、肌筋膜炎、韧带炎等范畴; ②特异性，它是指由某些特异性病如骨折、脊柱病变、腰背肿瘤、腰背退行性变化等因素引起;③神经性，此型多为椎间盘病变压迫神经、或腰背受凉、局部神经异常引起，常呈现持续性、针刺或放射样疼痛，病久部分患者腰背肌会出现不同程度的萎缩。

综上，目前下腰痛在临床上没有统一的分类标准，但无论哪种分类，都有利于下腰痛的诊断。

笔者根据临床经验，通常在排除内外科疾患的条件下，将下腰痛分为特异性（包括神经性）和非特异性，再根据发病时间、部位、病因病理逐一细分，这样更有利于诊断和指导治疗方案的选择。

2.病因发病机制下腰痛的诱发因素较多，大体上分为个人因素、职业因素和社会心理因素[6]，病机较为复杂，不同类型的下腰痛病理机制也各不相同，特异性LBP主要与损伤、退变、肿瘤、先天、炎症相关。

非特异性LBP病因根据较成熟的研究，主要与机械性因素、化学性因素及社会心理学因素等有关。

3.诊断下腰痛的诊断要依据病史，综合患者的一般情况，既往史以及详细的体格检查，同时结合实验室及影像学检查。

在诊断过程中，需要仔细全面评估，在对特异性下腰痛做出精确诊断的同时，也要避免对非特性下腰痛的过度检查。

详细的病史采集是诊断疾病的第一步，病史采集要详细询问患者的一般情况（性别、年龄、职业工种和地域、体重指数、吸烟及情绪等）、外伤史、既往史、服药史、疼痛的部位性质以及持续时间等。

下腰痛的体格检查同样要按骨科视→触→叩→关节活动→测量→特殊检查→神经功能检查的顺序进行。

在鉴别椎管内外软组织损伤方面，脊柱侧弯试验和胸腹垫枕试验有重要的意义。

胸部垫枕试验阳性、脊柱侧弯试验向患侧弯曲引起腰部和下肢放射痛，可初步判断为椎管内损害；腹垫枕试验阳性、脊柱侧弯试验向健侧引出疼痛且有明确压痛点可判断为椎管外软组织损害；若脊柱侧弯试验向患侧弯曲引起下肢放射痛而无腰骶部深压痛，而胸腹垫枕试验为阴性者可判断为臀部软组织损害。

在询问病史和体格检查过程中要密切关注严重性相关的危险因素[7]（red flags），如年龄> 50岁；全身症状（发烧，发冷，盗汗，疲劳）；有肿瘤/外伤病史；非机械性疼痛（休息时疼痛加剧）/夜间疼痛；近期或目前的细菌感染，尤其是皮肤感染或尿路感染；使用免疫抑制；静脉注射吸毒史；对初始治疗/治疗的反应的患者；长期使用糖皮质激素或诊断骨质疏松症；膀胱功能障碍；当出现以上危险因素考虑感染、肿瘤、骨折以及马尾神经综合征等，需要做进一步的实验室、影像学检查，以明确诊断。

实验室和影像学检查对诊断和鉴别诊断下腰痛有重要的意义，但并不是是所有的下腰痛患者都需要要检查。

对于特异性下腰痛患者，当出现红色危险信号时需要进行实验室检查。

如考虑感染者可行ESR及CRP见检查；考虑强脊HLA-B27；怀疑肿瘤者行肿瘤标志物等。

腰椎X片是首选的影像学方法,有助于排除结构性病变如骨折，肿瘤或感染，如斜位片“项链”征，对诊断峡部裂有重要的意义。

CT平扫可以清晰的显示骨质结构改变、椎间盘突出、侧隐窝、椎管狭窄大小以及椎管内外软组织等，尤其对椎间盘突出有重要的作用。

MRI没有电离辐射，对软组织分辨率高，在分辨血管神经，显示软组织肿瘤界限方面优于CT，但对钙化，细小的骨折不及CT和X线。

腰椎间盘矢状位T2加权像局限性高信号对诊断椎间盘源性下腰痛有着重要的意义。

骨密度测定在用于诊断骨质疏松症、评估骨折危险性方面发挥着重要的作用。

椎间盘造影术是诊断椎间盘源性下腰痛的重要手段之一[8]，由于是一种有创的检查，存在感染等风险，在临床上应用存在一定的争议。

表面肌电检测能够反映腰部肌肉的收缩协调性，以及肌肉的收缩力量和疲劳程度，对诊断下腰痛，特别是腰肌劳损有着重要的意义[9]。

PCT在用于骨于软组织肿瘤的良恶性的鉴别，肿瘤复发的判断等方面有较大的诊断价值。

随着现在生物-心理-社会医学模式的转变，心理和社会因素受到重视，患者的紧张焦虑抑郁情绪都会不同程度的引起下腰部疼痛，对下腰痛患者进行精神量表评估，也有助于诊断。

有研究表明，对于疼痛＜1月的非特性异性下腰痛患者不需要进一步成像检查，认为有红色危险信号的患者才有必要行成像见检查[10]。

综上，下腰痛的辅助检查方式多种多样，如何选择合理的辅助检查，既不过度，又避免漏诊，是临床工作者面临的棘手问题，因此，在临床上应全面考虑患者病情，结合患者的症状、体征及病史等，选择合理有必要的检查，然后参考结果，综合分析，以明确定诊断。

4.结语下腰痛是临床上常见的以疼痛和活动受限为主要表现的一种症状，所包含的疾病有几十种，目前临床上没有统一的分类,其病因病机复杂多样，临床诊断也比较棘手，根据个人经验，但往往容易漏诊，延误病情，延缓康复，本文对下腰痛的分类和辅助检查的选择作如上总结，希望给临床工作者有一定的指导作用，在避免漏诊和过度检查的情况下做出精确的诊断，选择优良的治疗方案，在促进患者康复、减轻患者心理压力和社会财政支出方面有积极的作用。

参考文献【1】Rubin Devon I,Epidemiology and risk factors for spine pain.[J] .Neurol Clin, 2007, 25: 353-71.【2】刘延青.中国慢性腰背痛流行病学调查[A].中国医师协会、中国医师协会疼痛科医师分会、《中国疼痛医学杂志》编辑部.2018:6.【3】Fatoye Francis,Gebrye Tadesse,Odeyemi Isaac,Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data.[J] .Rheumatol. Int., 2019, 39: 619-626.【4】Krismer M,van Tulder M, Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project,Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Low back pain (non-specific).[J] .Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007, 21: 77-91.【5】Williams R M,Westmorland M G,Lin C A et al. Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work-related low back pain: a systematic review.[J] .Disabil Rehabil, 2007, 29: 607-24.【6】何晓清,徐永清,朱跃良.腰背痛流行病学进展[J].国际骨科学杂志,2008(02):115-116+122.【7】Patrick Nathan,Emanski Eric,Knaub Mark A,Acute and Chronic Low Back Pain.[J] .Med. Clin. North Am., 2016, 100: 169-81.【8】刘希麟,叶晓健.腰椎间盘造影术研究进展[J].国际骨科学杂志,2015,36(04):273-276.【9】袁树民,周军.表面肌电评估腰痛的研究现状[J].首都体育学院学报,2006(01):106-108.【10】Koes B W,van Tulder M W,Thomas S,Diagnosis and treatment of low back pain.[J] .BMJ, 2006, 332: 1430-4..。