ESCEACTS 关于冠心病双联抗血小板治疗更新指南的重点
冠心病治疗指南更新
Ａｃｕｔｅ ａｎｄ Ｓｕｂａｅｕｔｅ Ｓｔｅｎｔ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌｓ．ｄｏｉ：１０．１０１６／ｊ． ａｍｊｃａｒｄ，２００８，８：４８． 【２３］ Ａｏｋｉ Ｊ，Ｎａｋａｚａｗａ Ｇ，Ｔａｎａｂｅ Ｋ，ｅｔ ０１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｓｉｍｌｉｍｕｓ～ｅｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａ ｎ ｔａｔｉｏｎ Ｌｎ． Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖ，２００７，６９（３）：３８０－６． 【２４】 Ｗｏｏｋ—Ｓｕｎｇ Ｃｈｕｎｇ，Ｃｈｕｌ—Ｓｏｏ Ｐａｒｋ，Ｋｉ—Ｂａｅ Ｓｅｕｎｇ，ｅｔ ａｆ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｓｔｅｎｔ ｓｔｒｕｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ａｆｔｅｒ硼．￣ｔｅｍａ－
（两者 均属 ２Ｂ级）。建 议裸 支架 术后 氯吡格 雷应 用 ４周 ，药 物 洗 脱支 架术 后氯 吡格雷 应用 １年 （２／Ｃ级 ），如无 出血 并发 症 ， 建 议 长 期 使 用 双 重 抗 血 小 板 药 物 。对 于 行 ＣＡＢＧ 的 冠 心 病 患 者 ，推 荐 使 用 阿 司 匹林 ７５—１００ ｍｇ／ｄ（１／Ａ级１无 限期 使 用 ，建 议 术后 服用 阿 司 匹林（２／Ａ级１。对 于行 支架 置 人术 同 时存 在 维 生素 Ｋ拮抗 剂 （ＶＫＡ）应用 强 适应 证 的患 者 。如合 并心 房 颤 动 、机 械 瓣 置 换 术 后 或 其 他 适 应 证 需 长 期 口服 ＶＫＡ 者 ，建 议 应 用三 联抗 栓 治疗 （２／Ｃ级１。本 指南 不 推荐 西诺 他 唑及 双 嘧 达 莫作 为抗 血小板 药物 应用 。 ２ ＡＣＣＰ一８版 抗 栓 和 溶 栓 指 南 中 ＮＳＴＥ ＡＣＳ 抗 栓 治 疗 【１】
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
2017ESCEACTS指南：冠心病双抗治疗
2017ESCEACTS指南：冠心病双抗治疗欧洲需经双联抗血小板（阿司匹林P2Y12 抑制剂，DAPT）治疗的患者数量庞大，且呈与日俱增之势。
以2015 年人口估计，每年约有140 万冠状动脉介入治疗患者和220 万心肌梗塞（MI）患者需经DAPT 治疗。
2017 年，基于 35 个随机对照的 225,000 例人群数据，欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科学会（EACTS）更新了「冠心病患者双抗治疗指南」。
本指南推荐的冠心病患者DAPT 策略详见图1。
图 1 冠心病患者 DAPT 策略注：高出血风险指在DAPT 治疗期间自发性出血风险升高（如：PRECISE-DAPT 评分≥ 25）；颜色代表 ESC 指南推荐等级，绿色 = 推荐等级Ⅰ，黄色 = 推荐等级Ⅱa，橙色 = 推荐等级Ⅱb。
DAPT 治疗时程评估：指南推荐 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统指南指出，考虑采用评估不同DAPT 治疗时程的获益与危害的风险评分（PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统）来指导 DAPT 治疗时程决策的制定（推荐等级Ⅱb，证据水平 A 级）。
当 PRECISE-DAPT 评分≥ 25 分时，建议短期 DAPT（3-6 个月），反之，＜ 25 分则建议标准 / 长期 DAPT（12-24 个月）；DAPT 评分≥ 2 分时，建议长期DAPT（30 个月），反之，＜ 2 分则建议标准 DAPT（12 个月）。
PCI 后 DAPT 治疗时程指南推荐要点：稳定性冠心病患者（SCAD）及 ACS 患者SCAD 患者 PCI 后 DAPT 治疗时程及支架选择：1. 行 PCI 的 SCAD 患者，无论使用何种支架类型，推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗 6 个月（推荐等级Ⅰ，证据水平 A 级）;2. 无论DAPT 持续治疗多久，药物洗脱支架均为更优选择（推荐等级Ⅰ，证据水平 A 级）;3. 对于耐受DAPT、无出血并发症、低出血风险、高缺血风险的SCAD 患者，延长氯吡格雷的 DAPT 治疗 6-30 个月是合理的（推荐等级Ⅱb，证据水平 A 级）。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读(全文)
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读（全文）双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。
如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。
近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。
DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS 的关键[2]。
ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。
从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。
但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。
ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新要点
ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新要点近年来，随着我国社会经济水平的不断提高，人们生活方式发生较大变化，也因此急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率仍未得到遏制，呈逐年上升趋势。
对我国人民健康水平形成严重威胁。
临床上对于认识和治疗ACS有着重要意义。
ACS主要病理生理学机制是在冠状动脉不稳定斑块的基础上发生了血小板的聚集、血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞或血流受阻，无论是接受内科保守治疗还是接受经皮冠状动脉介入( PCI) 治疗的患者，抗血小板治疗成为干预ACS的非常重要手段。
血小板表面ADP受体包括P2Y1和P2Y12两种受体。
其中P2Y12受体因主要存在于血小板膜上起重要作用，与ADP结合后，触发血小板活化、聚集、释放等过程。
因此，P2Y12 受体抑制剂被推荐用于预防和治疗急性及长期的缺血性疾病。
近年来，随着新型的抗血小板药物不断出现，大量循证医学研究的报道，指南也在不断更新。
如何优化冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是目前临床面临的重要问题。
2017 ESC冠状动脉疾病DAPT指南重点讨论了以下几个方面的内容：1.DAPT 获益与风险评估；2.P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机；3.口服P2Y12受体抑制剂的换药问题；4.不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题；5.PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理；6.降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理问题。
抗血小板治疗的持续时间与出血风险密切相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，指南推荐在置入支架后应用PRECISE－DAPT评分标准进行评分，对于标准化DAPT治疗1年无事件的患者，推荐DAPT 评分标准用于进一步评估风险，从而选择合适的双联抗血小板疗程。
（图1）图1：PRECISE－DAPT及DAPT评分标准目前，常用的DAPT治疗有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛以及阿司匹林+普拉格雷。
《冠心病合理用药指南第2版》解读
尊敬的读者：今天我将为你解读《冠心病合理用药指南第2版》，这是一本关于冠心病用药的权威指南，其中包含了丰富的内容和重要的指导原则。
在本文中，我将对这本指南进行深入的评估，并向你介绍一些重要的内容和观点。
1. 《冠心病合理用药指南第2版》的背景和意义在开始解读《冠心病合理用药指南第2版》之前，首先让我们了解一下这本指南的背景和意义。
这本指南是由一批冠心病专家和学者共同编写的，经过了严格的评审和审定。
它的出版旨在为医生和患者提供权威、科学的用药建议，帮助他们更好地管理冠心病，提高患者的生活质量和长期生存率。
2. 《冠心病合理用药指南第2版》的内容概述接下来，让我们来概览一下《冠心病合理用药指南第2版》的内容。
这本指南主要包括了冠心病的药物治疗原则、具体的用药指导、用药注意事项等内容。
它涵盖了抗血小板治疗、抗凝治疗、降脂治疗、抗心绞痛治疗、抗心力衰竭治疗等方面，内容丰富全面，非常有助于医生和患者正确地使用药物进行治疗。
3. 《冠心病合理用药指南第2版》的重要指导原则在《冠心病合理用药指南第2版》中，有一些非常重要的指导原则，这些原则对于正确使用药物、减少药物副作用、提高治疗效果非常关键。
指南中强调了个体化治疗原则，即根据患者的具体情况，包括芳龄、性别、合并症等因素，制定个性化的用药方案；另外，指南中还强调了药物的临床证据和安全性，提醒医生和患者在用药时要慎重选择，避免盲目跟风或者过度使用药物。
4. 《冠心病合理用药指南第2版》的个人理解与观点在阅读《冠心病合理用药指南第2版》的过程中，我对其中的一些观点和原则产生了一些个人的理解和观点。
我认为指南中强调的个体化治疗原则非常重要，因为每个患者的具体情况都不同，只有根据患者的实际情况来制定用药方案，才能够更好地提高治疗效果。
另外，我也认为指南中对于药物的临床证据和安全性的提醒非常及时和有益，可以帮助医生和患者理性地选择合适的药物，避免不必要的风险和副作用。
2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点
1、DAPT 获益与风险评估2、P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机3、口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题4、不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题5、PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理6、降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点：广东省胸痛中心协会“2017年冠状动脉疾病DAPT指南更新”•主任医师，医学博士，硕士研究生导师•广州医科大学附属第二医院心内科主任•广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员•广东省医师协会心血管内科分会委员•广东省医师协会心脏重症分会常委•广州市医学会心血管内科分会委员•广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员•广东省医师协会高血压专业医师分会委员区文超 教授广东省胸痛中心协会2017 ESC 冠状动脉疾病DAPT 指南更新CN3384 仅供医药专业人士参考广州医科大学附属第二医院 区文超广东省胸痛中心协会2017 ESC DAPT 指南的重要更新计划行PCI时，应接受P2Y 12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y 12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规血小板功能检测以调整治疗2017新推荐在DAPT 期间出现活动性出血，应重新调整DAPT 用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT 最初计划的维持时间置入支架的ACS 患者PRECISE-DAPT 评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y 12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新/修订概念金属支架和DAPT 时长P2Y 12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT 时长-PRECISE DAPT 评分-DAPT 评分特殊内容-复杂PCI 的确定-对OAC 和APT 不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT 时长-药物治疗-CABG 和心脏手术抗凝和DAPT -急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术广东省胸痛中心协会指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT ，超过225,000例患者数据阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的D A P T 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程PRECISE-DAPT 评分DAPT 评分冠脉支架置入后DAPT 持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT （3-6个月）vs.标准/长期DAPT （12-24个月）标准DAPT （12个月）vs.长期DAPT （30个月）HB WBC 年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mm CHF 或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会对P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐* 替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。
冠心病患者双联抗血小板治疗策略进展
冠心病患者双联抗血小板治疗策略进展作者：沈迎张瑞岩沈卫峰来源：《心脑血管病防治》2016年第03期中图分类号：R5414文献标识码：A文章编号：1009_816X（2016）03_0169_03doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.01在当前临床心脏病领域中，双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）已被广泛应用于稳定型缺血性心脏病、急性冠状动脉（冠脉）综合征、冠脉旁路移植术（CABG）后或接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的管理[1～6]。
DAPT旨在预防药物洗脱支架（drug_eluting stent，DES）植入后相关的局部血栓性并发症（支架血栓形成）以及降低全身性动脉粥样硬化-血栓事件（atherothrombotic events）的发生率[7，8]。
DAPT通常是指阿司匹林联合应用一种P2Y12抑制剂（例如氯比格雷或替格瑞洛）。
一般认为，冠心病患者（特别当合并急性冠脉综合征或接受基于植入DES的PCI后）均需长期（终身）服用阿司匹林。
因此，有关DAPT问题的实质是P2Y12抑制剂的应用策略。
以往的欧美和我国PCI指南均推荐，不管何种临床状况，植入DES后均需应用DAPT至少12个月[4～6]。
显然，这一DAPT推荐意见在急性冠脉综合征患者得到了随机对照试验和大规模观察性研究证据的支持，但在PCI领域，这一DAPT建议主要基于第一代DES临床试验的结果。
最近5年来，DES的工艺得到明显地改进，第二代DES已普遍应用，同时也进行了多个与DAPT相关的大规模随机对照研究。
大量的证据表明，与第一代DES相比，新型的DES（包括依维莫司或佐他莫司DES）的早期和（极）晚期支架血栓形成风险明显减低[9～11]。
此外，对心肌梗死一年以上临床稳定的缺血性心脏病患者，延长DAPT的大规模随机对照试验结果也已公布[12，13]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ESC/EACTS 关于冠心病双联抗血小板治疗更新指南的重点
ACS=急性冠脉综合征；CAD=冠心病；DAPT=双联抗血小板治疗；ESC=欧洲心血管病学会；EACTS=欧洲心胸外科协会；NSTE－ACS=非ST段抬高的急性冠脉综合征；OAC=口服抗凝剂；PCI=经皮冠脉介入治疗；PPI=质子泵抑制剂；PRECISE－DAPT=预测拟行支架置入患者的出血并发症和随后的双联抗血小板治疗；STEMI=ST－段抬高的心肌梗死；TIA=短暂性脑缺血发作。
替格瑞洛的禁忌证：既往颅内出血或进行性出血。
普拉格雷的禁忌证：既往颅内出血、既往缺血性卒中或
TIA、或进行性出血；不推荐年龄≥75岁或体重＜60公斤的人用普拉格雷。
虽然有证据表明，质子泵抑制剂并不增加用奥美拉唑所产生的心血管事件风险，但基于药物－药物相互作用研究，奥美拉唑和埃索美拉唑似乎有最高的临床相关相互作用的倾向，而泮托拉唑和雷贝拉唑最低。