急性有机磷农药中毒(3)
案例分析案例1某男，24岁。患者因20min前口服敌敌畏15ml而入院治疗
案例分析案例1某男，24岁。
患者因20 min前口服敌敌畏15 ml而入院治疗。
体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。
全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。
双侧瞳孔直径2~3 mm，对光反射存在。
体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。
双肺呼吸音粗。
化验：WBC14.2×109/L，中性93%。
余未见异常。
诊断为急性有机磷农药中毒。
入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10 mg/次，共3次。
另静注山莨菪碱l0 mg，碘解磷定1 g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后，瞳孔直径为5~6 mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。
不久痊愈出院。
讨论：（1）对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题?（2）如何正确使用阿托品?（3）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?案例2某女，45岁。
患者上腹绞痛，间歇发作已数年。
入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。
患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。
患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。
术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。
出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。
病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。
现每天要注射度冷丁4次，每天300~400 mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。
讨论：（1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适?（2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？（3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？（4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品?案例3患者，女，22岁。
有机磷农药中毒
3.诊断分级 ①继续观察:有轻度毒覃碱样、烟碱样症状或中枢神经症状，而 全血胆碱酯酶活性不低于70%者;无明显中毒临床表现，而全血 胆碱酯酶活性在70%以下者。 ②轻度中毒:短时间接触较大量的有机磷农药后，在24h内出现头 晕、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可缩小。全血 胆碱酯酶活性一般在50%~70%。 ③中度中毒:除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小、 轻度呼吸困难、流泪、腹痛、腹泻、步态瞒珊、意识清楚或模 糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%~50%。 ④重度中毒:除上述症状外，有下列症状之一者可诊断:肺水肿， 昏迷，脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。
(三)解毒疗法 胆碱酯酶活化剂是解救有机磷农药中毒的特效解毒剂， 阿托品是对抗中毒所致M样症状的有效药物。其应用 原则:①合并用药;②尽早用药;③足量用药;④重复用药。 1.抗胆碱能药物①阿托品:要求4一6h以内达到阿托品化。 当出现阿托品化后应减少阿托品用量，重度患者一般 维持阿托品给药3~5天，一旦出现阿托品中毒表现应立 即停用。阿托品化征象为:瞳孔较前扩大口干、皮肤干 燥和颜面潮红、肺部啰音消失及心率加快等。如出现 瞳孔过分扩大、神志模糊、躁狂、澹妄、抽搐、心率 >130次/分、体温>39 oC、面干而红则提示阿托品中毒。
有机磷农药中毒
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1.概念 2.毒理学特点及发病机制 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断标准 6.鉴别诊断 7.救治措施
一．概念 有机磷农药中毒是接触或口服有机磷农药后引起的以胆 碱酯酶活性下降，出现毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系 统症状为主要表现的中毒性疾病。严重病例可出现肺水 肿、脑水肿、昏迷和呼吸衰竭。有时在急性中毒期出现 中间综合征，治疗恢复期可发生反跳、猝死和迟发性多 发性神经病。
有机磷农药中毒的治疗方法有哪些？
有机磷农药中毒的治疗方法有哪些？世界卫生组织（WHO）曾进行过一项关于有机磷农药中毒的调查，经调查结果显示，全球范围内每年约有数百万的人会出现急性有机磷农药中毒的问题，在这些中毒人里，有二十余万人会因抢救不及时而失去生命迹象。
由此看出，有机磷农药中毒的发生率之高，对人的危害之大。
那么在临床中针对有机磷农药中毒要如何治疗呢？今天我们就来聊一聊关于有机磷农药中毒的相关内容吧！1.有机磷农药中毒有哪些危害？在发生有机磷农药中毒后，中毒者可能出现毒蕈碱样症状，像呕吐、腹痛、腹泻、大量出汗、呼吸道分泌物增多等，都属于该类症状。
还可能出现烟碱样症状，比如全身抽搐、痉挛等。
亦或者出现中枢神经系统症状，比如头晕、呼吸暂停等。
除了上述这些典型的症状外，还可能引发呼吸道、消化道、心血管、肾脏、皮肤、肌肉骨骼等症状，致死率高达3%-40%。
2.有机磷农药中毒的治疗方法都有哪些呢？目前，临床上对有机磷农药中毒的治疗方式主要有一般治疗、药物治疗和血液净化治疗，不过多以药物治疗为主，辅以其他治疗方式。
具体如下：（1）一般治疗①及时阻断毒物的吸收在中毒者发生有机磷农药中毒后，需要先将患者搬离中毒环境，并及时将其身上的衣物剔除干净，使用肥皂水对被污染的肌肤、毛发等进行彻底清理。
如果有机磷农药被中毒者不小心弄到了眼睛里，还需要使用清水、生理盐水等对中毒者的眼部进行冲洗。
②及时予以催吐、洗胃处理对于有机磷农药是经消化道误吞或服用的中毒者，需要及时进行催吐处理，并进行洗胃，或采用活性炭吸附。
在催吐时，不可使用药物进行催吐，避免导致中毒症状加重；在洗胃时，可选用清水、1:5000的高锰酸钾溶液，也可以选用2%的碳酸氢钠溶液，洗胃的用量大概为10L，以洗出液的颜色变为无色为准。
③辅以导泻处理在对有机磷农药中毒者进行完上述处理后，还需要辅以导泻处理，以此将患者肠道内残留的毒物清楚干净。
注意，如果中毒者为婴幼儿，或者是心血管功能存在异常的患者，则不建议进行该步操作。
有机磷农药中毒的急救护理
八、洗胃适应证与禁忌证
适应证 1）催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合 作者； 2）需留取胃液标本送毒物分析者应首选 胃管洗胃术； 3）凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采 用胃管洗胃术；一般在摄入4~6h内效果 最好；但饱腹、中毒量大或减慢排空的 毒物超过6h仍要洗胃。 禁忌证 强酸强碱中毒（物理性对抗剂，如牛奶、 蛋清等）、上消化道出血、消化道溃疡、 胃Ca、食管V曲张、食管阻塞、主动脉瘤、 严重心脏疾病。
护理措施
3、保持呼吸道通畅，嘱病人取坐位或半卧 位、侧卧位，如昏迷病人应取平卧位头偏 向一侧，清醒者应不断更换体位清洗更彻 底；若有假牙取出。 4、准备抢救用药，建立静脉通路。详细记 录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、 进食减少的过程中，容易出现脱水、电解 质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度 不可过快，以免出现肺水肿。 5、密切观察病情，心电监护进行生命体 征观测 急性有机磷家农药中毒，常因肺 水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时 检查和观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳 孔、神志变化、毒物留样送检、有无呕吐 便血，做好心理护理，防止阿托品中毒， 动态监测血胆碱酯酶活性。 发现以下情况 及时作好配合抢救的工作：
诊断
杀虫双中毒缺乏特异性临床表现及实验 室检查，临床诊断主要靠明确的毒物接 触史。 轻度中毒：步态不稳、头痛、头晕、恶心 、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、多汗、流 涎、肌肉震颤、瞳孔缩小等 重度中毒：面色苍白、全身湿冷、紫绀、 烦躁不安、抽搐、昏迷、血压下降等， 致死原因多为呼吸衰竭，肺水肿，呼吸 麻痹与急性肝肾功能衰竭等。
护理措施
（1）若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳 粉红色泡沫样痰、两肺湿啰音、意识模糊 或烦躁，提示发生急性肺水肿 （2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与 深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。 （3）若病人意识障碍伴有头痛，剧烈呕吐、 抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。 （4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、 气短等表现，应警惕为中间综合征的先兆。 6、饮食护理：洗胃或催吐后，禁食1d。 7、防止并发症：中毒性肺水肿、中毒性脑 炎、中毒性心肌炎、心搏骤停、肾功能衰 竭、肝功能衰竭、胃肠道穿孔
有机磷农药中毒
有机磷农药中毒1.有机磷农药品种繁多，既有杀虫剂、杀菌剂，也有植物生长调节剂、除草剂，不同品种毒代动力学、致病特点、中毒后复能剂的疗效有所区别。
有机磷农药中毒是最常见的农药中毒，急性中毒病死率通常在10%左右，剧毒类农药如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）等发病凶险，进展迅速，体内贮存时间长，并发症多，恢复慢。
2.毒物接触史及典型胆碱能兴奋表现是临床诊断的基础，全血及血浆胆碱酯酶活力的降低是实验室诊断依据，血液毒物检测是临床确诊方法，单纯胆碱能兴奋表现无法与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别。
3.急性有机磷农药中毒程度的分度以临床表现为基础，参考全血胆碱酯酶活力。
①轻度中毒：表现为轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状，全血胆碱酯酶活力为正常的50%～70%；②中度中毒：在轻度中毒表现上出现肌纤维颤动等烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%～50%；③重度中毒：除上述症状外，特征性的表现为重要脏器功能不全，如发生昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹、肺水肿等之一者，全血胆碱酯酶活力降至正常的30%以下。
4.有机磷农药中毒按时间可分为三大综合征胆碱能危象（acute cholinergic crisis，ACC），消化道及呼吸道接触通常在10分钟之内发病，皮肤接触一般在2～6小时后出现症状；中间综合征（intermediate syndrome，IMS），一般在接触农药后1～4天内发生；迟发性多发神经损害（organophosphate induced delayed polyneuropathy，OPIDP），多在急性症状消失后2～4周发病。
5.复能剂为主，辅以适量阿托品是急性有机磷农药的基本治疗原则，防治呼吸衰竭是始终的重点。
避免盲目大量应用阿托品，复能剂应早期、足量、足疗程，中、重度中毒一般不少于5～7天。
氯解磷定复能效果好，副作用小，应作为复能剂的首选。
急性有机磷农药中毒处理流程图病历摘要患者，女性，28岁，30分钟前喝农药“甲胺磷”约200ml，随后恶心、呕吐、大汗、意识不清。
鸡有机磷农药中毒怎么办
鸡有机磷农药中毒怎么办
有机磷农药使用最广泛的高效杀虫剂，这类农药对鸡有很强的毒害作用，稍有不慎即可发生中毒。
本文谈谈鸡有机磷农药中毒怎么办，供参考。
一、鸡有机磷农药中毒临床症状及病理变化
最急性中毒往往不见任何症状而突然发病死亡。
急性病例，可见不食、流涎、流泪、瞳孔缩小、肌肉震颤、无力、共济失调、呼吸困难、鸡冠与肉髯发绀，腹泻，后期病鸡出现昏迷，体温下降，常卧地不起衰竭而死。
剖检死鸡可见全身皮下肌肉出血斑点。
嗉囊、腺胃、肌胃内容物有特殊的蒜味，胃肠粘膜充血、脱落。
气管内充满大量泡沫状白色液体，肺瘀血、水肿，切面有多量泡沫状液体流出。
二、鸡有机磷农药中毒的诊断方法
根据病史，有与农药接触或误食被农药污染的饲料等情况。
发病鸡口流涎多量而且症状明显，瞳孔明显缩小，肌肉震颤痉挛等。
胃内容物有异味，一般可初步诊断。
必要时进行实验室诊断，做有机磷定性试验。
三、鸡有机磷农药中毒的预防
饲料中可增加维生素c。
预防上在用有机磷，农药杀灭鸡舍或鸡体表寄生虫及蚊蝇时，必须注意使用剂量，勿使农药污染饲料和饮水。
四、鸡有机磷农药中毒的治疗方法
发现中毒病例，消除病因，采取对症疗法。
1、注射阿托品，0.2-0.5毫升/只(每毫升含0.5毫克)用药30分钟后，中毒鸡能起立行走。
2、使用胆碱酯酶活性剂药物有特效，如解磷啶、氯磷啶、双复磷等，用量按说明书。
3、口服1％硫酸铜溶液1-2毫升，或0.1％高锰酸钾溶液2-5毫升，有助于将残留药转化为无毒。
急性有机磷中毒
轻度
0.5～1.0 0.5
q1h╳1
q6h ╳2d
中度
重度
1.0～2.0 1.0
2.0～3.0 1.0
q1h╳2
q1h╳2
q4h ╳2d
q4h ╳2d
1.口服高限，经皮低限2.肌注或静注3.针对烟碱，复活酯酶，烟碱症状消失后也要持续，以防反跳或中间综 合征的发生4.老化无效（禁不碱性药物配伍，1g静推需20min） 5.不阿托品伍用 儿童用量：20mg/kg 复能剂足量指标：症状消失，胆碱酯酶活力为50～60%，可停药，症状再发或CHE活力下降，应尽快继续 用药，并再次予首剂的半量。
中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发 生之前（急性中毒后24～96h）突然发生的呼吸困难或 死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反 跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆 碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或 全部以下3组肌肉的无力或麻痹:
屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时丌能抬头， 上肢及下肢抬丼困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，丌伴感觉障碍; 肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进 行性递减的现象。 脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现 丌能睁眼、复规、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌 困难等运动障碍。 呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，丌 伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。 几乎全部患者均有第①②组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶 哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。 IMS的发生可能是ChE活 性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱 (nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出 现骨骼肌麻痹。
有机磷
中毒救治
1. 清洗：
① 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 ② 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 ③ 洗胃液选用清水 3-5%SB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。
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如何确定阿托品化后的维持量
应视当时阿托品化程度并参考当初首剂剂量 而定，若已达最佳阿托品化状态，一般维 持量可以首剂量的1／5－l／4量来试探， 若该剂量15－30min内心率维持100次／min 左右，体温在38℃以下，谵妄、躁动不明 显，肺部无罗音，这一剂量是适宜的。也 是所要求的最佳阿托品化状态。若阿托品 化症状、体征表现不足或过量时应及时调 整适宜维持量。
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其他表现
中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷
口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后 突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至 发生肺水肿和突然死亡。 残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或 解毒停药 过早所致。
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诊
断
有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神 经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、 颈部和胸部较易观察。 阳性的实验室检查结果。
2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻
3.视力模糊， 尿、便失禁
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临床表现
1 烟碱N1样症状：乙酰胆碱----交感神经兴奋，肾上 腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血 压高 2 烟碱N2样症状: 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断--表现 为横纹肌兴奋，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹， 呼吸肌麻痹，导致呼吸衰 竭。
血液内科-有机磷农药中毒资料文档
受乙酰胆碱刺激后出现头晕，疲乏，共济失调，烦躁，谵妄，抽搐，昏迷。
二、迟发性多发性神经病
中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现。表 现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木以及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉 萎缩。目前认为是有机磷抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所 致。
三、中间型综合征
约在急性中毒后24～96小时发生呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。
四、反跳
急性有机磷农药中毒经抢救病情好转或中毒 症状已控制，突然出现病情加重，甚至昏迷，肺 水肿或突然死亡。可能与皮肤毛发和胃肠道残留 药被重新吸收以及解毒药减量过快或停用等因素 有关。
五、局部损害
中毒程度分类：
一、轻度中毒 主要表现为中枢
急性有机磷中毒
孝感市中心医院血液内科
概述
占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的 83.6%。
有机磷中毒主要在于抑制乙酰胆碱酯酶， 引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经持续冲动， 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱 样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和 呼吸衰竭死亡。
分类
一、剧毒类: 甲拌磷(3911)、内吸磷
中度
重度
3mg
5mg
15~30分钟 5~10分钟
iv
iv
（1）阿托品化的指征： * 心率90～100次/分。 * 皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮 红，生命指征趋于好转稳定。 * 瞳孔散大，意识由昏迷转清醒，肺部 罗音消失。
（2）应用阿托品注意事项： * 早期、足量、反复、静脉给药。 * 联合应用胆碱酯酶复活剂。 * 判断“阿托品化”必须全面分
药物过量
用药过量时，可出现眩晕、口干、 视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、 幻觉、定向障碍和昏迷等；一般不须 特殊处理，停药后可自行缓解；必要 时，对症治疗或给予镇静药物。
有机磷中毒应注意问题
四.剖腹洗胃：对反复下胃管失败、病情又 危重者应果断采取剖腹洗胃（胃造瘘）， 剖腹洗胃最好在服毒后4小时内进行。剖腹 洗胃的指征：⑴肺水肿、脑水肿致极度呼 吸衰竭者；⑵深昏迷及各种反射消失者， 胃管插入有心跳骤停危险者；⑶对胃出血 或怀疑有胃穿孔患者以及胃管反复被食物 残渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃扩 张，呼吸循环衰竭者；⑷喉头水肿，食道 痉挛，插胃管困难者。
☆瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可 以变化的阿托品指标。
有机磷中毒应注意问题
瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配， 阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括 约肌，从而使得交感神经相对兴奋，表现 出瞳孔扩大，但是长时间大剂量应用阿托 品后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就 不显著了，其机制认为是交感、副交感神 经协调功能紊乱的结果。另外，严重中毒 本身及脑水肿均可致瞳孔扩大。 ☆在植物神经功能紊乱的情况下，面部的 血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由 红变白。在心衰的情况下，也可出现面色 灰白和肺部罗音。
因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应积极洗胃。
有机磷中毒应注意问题
3.水温：30~38度，过凉可促进胃肠蠕动，过热则 可促进毒物在胃内直接吸收。 4.每次灌洗量：300~500ml,过少不易和胃内容物 充分混合及抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放， 使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。 二、导泻：已进入肠道的毒物则需要采用导泻，在 洗胃结束时可给于50%硫酸镁或硫酸钠、甘露醇、 10%大黄煎剂，也可用番泻叶、大承气汤导泻， 有报道认为大黄、番泻叶、大承气汤等中药制剂 的效果优于硫酸镁。 三、灌肠：导泻后4~6小时不排便者可用温盐水 500ml灌肠。
有机磷中毒应注意问题
3.阿托品的维持量： 在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延 长重复用药时间，维持用药时间不得少于 72小时，一般为5天左右。