超声引导下腋静脉穿刺术的临床应用
腋静脉应用解剖学与穿刺技术
Niehalls腋静脉穿刺定位法
Niehalls7 1987年通过尸解 推出腋静脉体表标志：
腋静脉在锁骨下方和第一 肋间隙的出处可以触及， 向外大约延伸三指到达喙 突下方，在胸小肌内侧缘 静脉上的皮肤穿刺点，沿 体表走行方向，在第一肋 前方穿刺，方向为向后向 内，操作时上臂外展 45°
胸锁乳突肌
胸小肌 腋静脉第三段
1999年Belott对Byrd和Magney的方法进行改 良，提出盲穿法14
12.Fyke FE III[J].PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et al[J].PACE,1996,19:700 14.Belott PH [J].PACE,1999,22:1085-1089
熟练掌握后可明显提高中心静脉置管成功 率，可取代其他途径而作为常规方法，值得临 床推广应用
腋静脉第三段是 ——上帝留给人类最佳的穿刺部位！
展望
腋静脉穿刺在临床中应用越来越广，不仅在起搏 器置入术中，在急危重病人的抢救中、在儿童重 症监护室（PICU）中心静脉留置导管中可选腋静 脉进行
希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静脉穿刺 在临床中使用得到推广
前臂方 丛为内胸侧小束肌第,后一方段为
腋静脉以胸小肌 上、下缘为标志 将其分为3段:胸 小肌下缘以远的 腋静脉第1段。胸 小肌上、下缘之 间为第2段。 胸小 肌上缘至锁骨下 缘为腋静脉第3段
腋静脉应用解剖学
腋动脉 第二段
第三段
第一段
腋静脉应用解剖学
锁胸筋膜：
claviporal fascia
呈三角形，位于 锁骨下肌、胸小 肌和喙突之间。 胸肩峰动、静脉， 胸外侧神经和头 静脉穿过。
腋静脉穿刺在新生儿输液中的应用
腋静脉穿刺在新生儿输液中的应用【关键词】腋静脉穿刺静脉输液新生儿新生儿静脉穿刺时一项难度较大的技术操作。
临床中，一般常选用头皮静脉、四肢浅静脉、肘正中静脉、颈外静脉。
随着静脉留置针在临床的应用，发现这些部位静脉穿刺后，成功率低，保留时间短，常造成穿刺后渗漏现象，而腋静脉粗、直，解剖位置浅表，易固定，容易穿刺，保留时间较长。
在临床中，对新生儿采用腋静脉留置针进行静脉输液，收到良好效果。
1资料与方法1.1一般资料自2011年2月至2012年2月我院新生儿监护室收治的新生儿88例，男54例，女34例，胎龄为28~37周，年龄为出生后0.5h~22d，体重为1250~3100g。
其中早产儿28例，新生儿肺炎15例，新生儿黄疸22例，新生儿颅内出血8例，新生儿窒息15例，运用腋静脉留置针穿刺输液。
1.2方法1.2.1穿刺材料美国bd公司生产的24gintimaⅱ型留置针，3m透明敷贴，5ml注射器，0.9%生理盐水，一次性头皮针，复合碘。
1.2.2穿刺方法将患儿置于辐射台上，取平卧位，头偏向穿刺的对侧，穿刺一侧肩部稍垫起20~30°角，上肢外展与胸壁成100~110°角，充分暴露腋窝，清洁并检查腋窝皮肤完整性。
在上臂内侧近腋窝约0.5~1cm 处可见静脉走行，即为腋静脉穿刺部位。
［1］穿刺者左手拇指与其余四指轻握住三角肌下缘，使腋窝处皮肤绷紧，右手持针在腋静脉显露最明显处以10~25°角进针（严格无菌操作，复合碘消毒2遍，消毒范围8*8cm），见回血后退针芯到外套管内，再将外套管缓慢送入血管内，拔出针芯，缓慢推注生理盐水，若无阻力表示穿刺成功，贴上3m敷贴，注明日期时间，接上输液装置。
2结果64例保留时间96h，堵管4例，外渗1例，局部感染1例。
3护理3.1严格无菌操作穿刺前常规消毒，24h更换连接管头皮针及延长管，接头皮针前肝素帽常规消毒，3m敷贴5d更换一次，更换时敷贴向针尖方向撕出，并用复合碘从内向外螺旋消毒，穿刺处应停留2~3s。
腋静脉穿刺在早产儿中的应用
臂 ， 明穿 刺 时 间 ， 补 液 ， 手 臂 恢 复 到 自然 位 置 。 标 接 将
２ 结 果
注 ： 组相 比， 两 Ｐ＜ ０ ０ 。 ． １
参 考 文 献
［ ］ 陈 锦 绣 ， 玲 莉 ， 薇 ． 下 表 浅 静 脉 留置 针 在 危 重 早 产 儿 中 的 １ 丁 罗 腋 应用 Ｅ］ 中华 护 理 杂 志 ，０ ４ ３ （ ）１ ６ Ｊ． ２ ０ ，９ ２ ：５ ［ ］ 金 汉 珍 ， 德 珉 ， 希 吉 ． 用 新 生 儿 学 Ｅ ． ３版 ． 京 ： 民 ２ 黄 官 实 Ｍ］ 第 北 人
治疗 与 静 脉 营 养 的需 要 和 费 用 支 出 。
早 产 儿 由于 皮 下 脂 肪 少 ， 肉 薄 弱 ， 静 脉 走 向 清 楚 ， 肌 腋 容 易穿 刺 ， 次 穿刺 成 功 率 达 ８ ， 作 简 单 安 全 ， 要 掌 握 了 一 ９ 操 只 普 通 留 置 针 穿 刺 技 术 即 可 完 成 此 项 操 作 。操 作 过 程 中 严 格 执 行 无 菌 操 作 ， 毒 面 积 大 于 无 菌 贴 膜 的 ２倍 。 穿 刺 成 功 后 消 妥 善 固定 ， 量 减 少 患 儿 向 穿 刺 侧 侧 卧 ， 免 影 响 静 脉 回 流 。 尽 以 如 遇 滴 入 溶 液 不 畅 ， 勿用 力 挤 压 输 液 管 ， 免 将 小 凝 块 挤 入 切 以 血 循 环 而 发 生 栓 塞 。 留 置 后 细 心 观 察 局 部 情 况 ， ］ 留置 时 间
下 方 ， 肤 常 规 消 毒 后 ， 腋 静 脉 的 下 方 ０ ５ １ｃ 皮 在 ． ～ ｒ 进 针 ， ｎ处
床旁彩超引导下颈内静脉穿刺在危重症患者救治中的应用价值
床旁彩超引导下颈内静脉穿刺在危重症患者救治中的应用价值一、技术原理床旁彩超引导下颈内静脉穿刺是将彩色多普勒超声引导下的颈内静脉穿刺技术，是一种以彩色多普勒超声作为导航工具，通过实时观察颈内静脉位置及其与周围结构的关系，从而指导静脉穿刺的技术。
这项技术可以帮助医生准确地找到颈内静脉，提高穿刺成功率，减少了颈内静脉穿刺时发生的并发症，如动脉穿刺、气胸等。
二、应用价值1. 提高穿刺成功率床旁彩超引导下颈内静脉穿刺技术可以实时显示颈内静脉的位置、形态及其与周围结构的关系，使医生能够准确定位，针对性地进行穿刺操作，有效提高了颈内静脉穿刺的成功率。
2. 减少并发症发生由于床旁彩超引导下颈内静脉穿刺技术的准确性和可视性，使得颈内静脉的穿刺变得更加安全。
医生可以避免误穿动脉、气胸等并发症的发生，提高了穿刺操作的安全性。
3. 提高护理质量床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术对于患者的护理质量提高也起到了重要作用。
在进行颈内静脉穿刺时，医生可以根据患者的具体情况、血管情况，选择最佳的穿刺点位和技术路径，降低了对患者的侵害，并且穿刺成功率高，不需要多次尝试，减轻了患者的痛苦。
4. 提高工作效率床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术的引入，减少了医生在操作过程中的犹豫和迷茫，提高了操作的准确性和速度，大大提高了护理工作效率。
5. 降低医疗成本由于床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术的成功率高且并发症少，避免了多次穿刺、并发症的发生等不必要的医疗过程，有效降低了医疗成本。
三、临床应用床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术适用于各种危重症患者，尤其是呼吸、心脏、肾脏等多脏器功能衰竭患者。
在这些患者中，往往需要多重静脉通道建立，以满足复杂的治疗需求。
传统的颈内静脉穿刺技术在这些患者身上存在较高的失败率和并发症发生率，而床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术的应用可以有效解决这一问题。
四、技术局限性尽管床旁彩超引导颈内静脉穿刺技术在危重症患者救治中有着重要的应用价值，但也存在着一定的局限性。
一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用
体表胸三角，上界为锁骨，外界为喙突，内界为肋骨外 缘，腋静脉的走行路线基本是按照内界。穿刺点也在内界这 条线上，离腋静脉的人口处３ ｃｍ左右，针尖指向胸三角的内 侧尖端。 讨论
目前所用的方法有些需要静脉造影，有些体表标志太过 复杂，有些需要在ｘ线下进行，有些需要超声心动图或其他
作者单位：１０００４４北京大学人民医院心电生理室 通信作者：王龙（Ｅｍａｉｌ：ｗ∞ｇｌｏｎｇｌｚ＠１６３．ｃｏｍ）
（收稿日期：２００５－０５－３１）
（本文编辑：罗军、徐世杰）
万方数据
运用这种方法确定腋静脉体表标志，穿刺腋静脉时不使 用超声，直接用手指触及胸三角的内侧尖及内界。患者自然 卧位，穿刺点为内侧尖沿胸三角内界下移２—３ ｃｍ，针尖指向 内侧尖，穿刺２２例患者，该部位可在局部麻醉时直接探到腋 静脉预先定位。 结果
通过上述５２例患者腋静脉的判断，腋静脉的变异很小， 特别是腋静脉与锁骨下静脉的连接处变异很小。同一患者 左侧和右侧相同，腋静脉和锁骨下静脉的交界处均在锁骨和 胸前第一肋外缘的交点，男女之间未见差异，不同年龄的患 者也未见差异。它的体表标志在胸三角的内侧尖端。
·论著摘要·
一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用
ｋａｔｅ Ａ ｗａｙ ｔｏ
ｔｈｅ ｌａｎｄｍａｒｋ ｏｆ ａ】ｄｌｌａｒ Ｖ蚰ｏｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａ廿ｏｎ ｉＩｌ Ｖｅｉｎｐｕ后引起的“挤压综合 征”、电极导管断裂、气胸、误穿动脉以及穿刺失败等并发症 常常困扰着医生。腋静脉穿刺对上述问题的解决有所帮助， 但腋静脉穿刺缺乏公认的方法，穿刺起来似较锁骨下静脉 难，缺乏体表标志，本文利用超声心动图，确定腋静脉的体表 走向标志，并应用此标志穿刺腋静脉。 资料和方法
鲁慧敏 超声引导下的塞丁格穿刺技术
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心
脏
病
医
院
在超声下观察颈内静脉
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撕裂穿刺鞘
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再次核对置管长度，修剪导管
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抽回血，脉冲式正压封管
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拍片、定位
置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处
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•��� 手眼配合问题 •������ 超声波探头问题 •������ 穿刺针固定问题 •������ 影像学基础 •������ 适应塞丁格穿刺方式
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成功置管要领
•操作前对置管流程要熟练 •操作者及患者体位要舒适。 •超声引导器放置的位置要合适，对侧，平视。 •如需要，皮肤切口切开要足够大。 •遇到阻力不能强行推进导丝。 •使用适合的PICC导管型号
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皮下局麻，以减少破皮送鞘的痛苦
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静脉穿刺
眼看屏幕，左手持探头，右手持针，在导针器引导下 进入血管，屏幕上可见穿刺针进入血管，这是停止进针
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示意图
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超声引导下PICC置管技术在临床中的应用
超声引 导下“直 视法” 的适应 证
专业化成效
从患者的角度讲，超声引导下PICC置管技术减少静 脉穿刺的次数，降低静脉炎的发生率，减少与静脉 输液相关并发症以及减少医疗费用等。提高了病人 的满意度和生活质量。 从护士的角度讲，置管后可减少不必要的护理工作 量，合理支配这部分时间进行其他护理工作，更加 高效地护理其他病人；同时减少护患纠纷，提高护 理服务满意度。
十二病室
刘 熳
超声引导下PICC置管的起源
超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿 医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Bodreauus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。 她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引 导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以 上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。
5.解决了血管条件差患者的难题
1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不 能进行静脉治疗。 ⑴继发性重度营养不良合 并低蛋白血症造成的全身水肿； ⑵晚期肾病 性水肿； ⑶甲状腺功能低下； ⑷药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应 证）。 2.单纯性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而 造成肘部静脉触摸不到。 3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者： 由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的 浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。 如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期 营养支持者。 4.传统PICC置管失败者。 5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。
血管评估
穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横 指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行 方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选 择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉 的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸 形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血 管是否通畅等。
超声引导下颈内静脉穿刺置管术临床应用
进针 ，针 斜面 朝 向探 头 （ 助 于把 导 引钢 丝放 入颈 有 内静脉 ） ，针进 入颈 内静脉 ，以平 常 的方式 送入 钢 丝和 中 心 静 脉 插 管 。 超声 显示 ５ 患者 ，其 中 ２ 颈 内静 脉位 置变 例 例 异 ，３例 血管 狭 窄 ，所 有 患者 经超 声 引导 下颈 内静
丝送入 受 阻 。其 中 ３例 患者 常规插ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管前 体检均 发现
颈部有 异常体 征：１ 例有 甲状腺肿 大 ，ｌ 颈部饱 满 ， 例
颈外静 脉扩 张 ，１ 例肥 胖 、颈部 短粗 。 超 声 引 导法 的操 作 前 要常 规 扫 查 一 下 ，对 患 者 的解 剖结构做 到心 中有数 。在 摆好 患者 的穿刺 体
下方 有标 记 的 中点 处 、和 皮肤 大 约成 ６ 。角 直接 ０
超 声 引导法 的好 处包 括 ：确 认 实际和 相对 的静
脉 位 置 ：确 认 解 剖 变 异 ；证 实 目标 静 脉 的通 畅 ，
是否有 足够 的 内径来 容纳所 选 的导管 ， 显示 日标 血
管并 同时显 示 医生要避 免 的其他 血 管和结构 。英 围 Ｃ ｉ ｉａ １ｎ ｃ ｌ 研 究所 的指南 推荐 ：“ 二维
在下 的 比例 约 占２ ． ％ 其 他导致 穿刺 置管失败 的原 ２５ 。 因包 括 患 者 的解 剖条 件 病态 肥 胖 、 恶病 质 、短 颈
以及 由于手术 或放疗 引起 的局部疤 痕 ，穿刺 的环 境
对 于接受机 械通气 的患者或 者在心脏停 搏急救 的场 合 以及伴 随疾病 的情 况 大 疱性肺 气肿或 者凝 血性
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短 篇 报 道 ・
超声引导下颈 内静脉穿刺置管术临床应用
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超声引导下腋静脉穿刺术的临床应用
中心静脉置管术是临床中常用的治疗方法，对于严重休克、创伤和器官急性衰竭的患者尤其重要。
深静脉穿刺术包括颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉穿刺术，其中腋静脉穿刺术应用得比较少。
但腋静脉穿刺术较传统的深静脉穿刺术并发症少，患者舒适度高。
采用超声引导行中心静脉置管术有利于提高成功率和减少并发症。
且随着超声技术的发展将其应用于腋静脉穿刺术较其它深静脉穿刺成功率更高，并发症更低，缩短了穿刺时间，为抢救患者生命争取了时间。
标签：超声引导；腋静脉穿刺术；应用
1 超声引导技术的优势及劣势
因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同，所以超声不但可以对外周神经、周围组织进行成像还可以对外周血管进行成像，如果把超声影像技术与临床麻醉操作相结合，不但克服了传统盲穿的局限性，还显著提高了穿刺的成功率，大幅度降低了各种并发症的发生。
早在2002年英国国家临床技术研究院已经推荐二维超声可以作为成人甚至儿童中心静脉择期和急诊置管的首选方法[1]，现在超声引导技术在多领域广泛应用取得明显的临床效果。
资料报道超声引导下行深静脉置管术能提高总穿刺成功率和一次穿刺成功率，减少发生并发症[2]。
研究[3]通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100%VS88.1%）、穿刺时间（9.88sVS44.5s）、平均穿刺次数（1.3次VS2.5次）、试穿一次成功率（78%VS38.4%）、误穿动脉发生率（1.7%VS8.3%）、臂丛神经刺激症发生率（0.4%VS1.7%）、局部血肿发生率（0.2%VS3.3%）。
研究[4]通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果，且通过在穿刺前超声检查，还可发现穿刺部位是否存在静脉血栓。
超声应用于中心静脉穿刺领域也会受到一些限制，如对超声设备性能要求高，操作者需要进行专业培训才能具有超声学知识和技能胜任此工作。
2 中心静脉置管术的临床应用
随着医学的发展及临床工作的需要，中心静脉置管已经在临床上广泛应用，尽管有一定的并发症，甚至可能出现比较严重的后果[5]。
中心静脉穿刺置管穿刺成功的关键是正确的解剖定位，目前医师穿刺一般是借助患者可触及的体表解剖标志进行定位，然后进行经验性盲穿，但在操作过程中反复穿刺或穿刺不当会导致动脉血肿、气胸、血胸等严重并发症。
特别是遇到客观因素导致的动脉搏动弥散触摸不到时会使体表定位不准确，失败率及并发症发生率上升，高达4%～35%，甚至会危及患者生命，所以需要操作医师具有娴熟的穿刺技术和处理并发症的应急能力，这样限制了中心静脉置管术在临床的开展。
3 传统中心静脉置管术的利弊
传统的中心静脉置管术入路多选择颈内静脉和锁骨下静脉[6]，这两种入路对定位的要求非常高；且颈内静脉穿刺术属于有创性操作，在操作过程中会有误伤颈内静脉及周围组织的可能性，特别是体表定位困难的患者，容易造成穿刺失败，甚至损伤颈内动脉形成血肿以及血气胸等严重并发症。
颈内静脉、锁骨下静脉，如果连续穿刺3次未成功者，应该更换其他穿刺部位，否则有可能造成静脉撕裂甚至巨大血肿压迫周围组织或血块堵塞血管。
4 超声引导腋静脉穿刺术的临床应用
腋静脉穿刺技术已应用于临床多领域。
腋静脉一般在大圆肌下缘处，由肱静脉内侧支延续而成，经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。
以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段，其内侧为正中神经内侧根，外侧为正中神经外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉；胸小肌上、下缘之间为第二段；胸小肌上缘及至第一肋外侧缘为第三段。
因为腋静脉位置比较表浅，穿刺针与胸壁形成一定角度，且有肋骨作为屏障，穿刺进入胸腔的可能性极低，不易造成气胸；腋静脉与锁骨下静脉汇合后与动脉距离较远所以误穿动脉几率比较低；如果损伤腋动脉，因为无骨性组织遮挡较锁骨下静脉容易压迫止血。
临床选择腋静脉作为中心静脉入路，因为其具有独特的优势，除了上述各点，还因胸前区皮肤活动相对颈部皮肤少且清洁，便于导管固定及术后护理换药；且住院治疗期间患者可自由活动，不容易打折，且无明显不适。
临床资料显示，通过腋静脉输入脂肪乳，高浓度化疗药时局部无红肿及发白现象，不容易发生静脉炎。
虽然腋静脉位置相对固定，但仍存在个体差异，造成穿刺时间长，甚至影响成功率。
如果应用超声技术就可以在操作前准确鉴别动、静脉血管，避免误穿动脉。
很多资料证明超声引导可以提高穿刺成功率，减少组织损伤及各种并发。
相关研究[7]证明超声引导下腋静脉穿刺术是一种安全的深静脉穿刺方法。
O’Leary R[8]等的研究也证实了超声引导下行腋静脉穿刺置管术并发症更少。
超声检查无放射性、直观等优点，在麻醉科肿瘤患者的使用日渐增多。
5 结语
超声引导下腋静脉静脉穿刺置管术是采用超声无创定位技术，对腋静脉血管定位准确，操作迅速，与传统的盲穿中心静脉穿刺置管术相比，穿刺的成功率显著提高，出现误穿周围组织及并发症的发生率明显降低。
是一种安全、有效的深静脉穿刺方法，可在麻醉科肿瘤患者中应用。
且随着彩色多普勒超声技术的迅速发展，图像清晰度和分辨率显著提高，超声引导下腋静脉穿刺置管术一定能被更多的医师掌握应用于临床，特别是那些不适合行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的患者。
参考文献：
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