电子运行病历质量检查标准

电子运行病历质量检查标准

检查重点

入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成

（二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成

（三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计

划。

（四）上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成

（五）手术记录在术后 24 小时内由手术者完成

（六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成检查要点

（七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成

（八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名

（九）严禁涂改

（十）不得摹仿或代替他人签名，

（十）各类记录均标有时间（月、日、时、分）

（十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾运行病历检查要点分为九个方面

病历基本内容

三级查房

围手术（含介入）期管理

知情同意其它记录

书写基本要求

病历记录的一致性

医嘱单及相关内容

辅助检查报告单

1. 病历基本内容

1.1 入院记录

1.1.1 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成

1.1.2 患者十项个人信息书写完整、准确

1.1.3 主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的

（主诉应能反映主要疾病的特点）

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况

（应能反映主要疾病的特点）

1.1.5既往史内容齐全（药物过敏史…等）

1.1.6 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷

1.1.8 手术病例有专科情況

1.1.9 有辅助检查栏目，内容记录准确

1.1.10 初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD 基本原则

1.1.11 有入院记录书写医师签名

1.2 再次或多次入院记录

1.2.1 再次院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入

1.3 首次病程记录

1.3.1 首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成

1.3.2 首次病程记录应有

（1）病例特点

（2）诊断依据及鉴别诊断、

（3）诊疗计划。

2. 三级查房

2.1 一级查房记录

2.1.1 按规定书写病程记录（病危至少 1 次／天，病重至少 1 次／ 2 天，病情

稳定至少 1 次／3 天）

2.1.2 患者病情演变情况分析其原因 ,处理措施及效果

2.1.3 重要的辅助检查结果及临床意义

2.1.4 上级医师查房意见与实施措施

2.1.5 医嘱更改及理由

2.1.6 用药可能的副作用与可采用的措施

2.1.7 使用二线 /三联抗菌药品的指症 /理由 /依据，有记录

2.1.8 使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录

2.1.9 专科特殊用药的指症，有记录

2.1.10 记录会诊目的 ,会诊医师意见及执行情况

2.1.11 有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）

2.1.12 输血或使用血液制品应记录输血指征

2.1.13 向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗

（手术）方案变更，药物可产生不良不应等

2.2 二级查房记录

2.2.1 上级医师首次查房记录

（1 ）主治医师在患者入院后48 小时内完成；

（2 ）危重抢救病人 24 小时内完成

2.2.2 首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据鉴别诊断

分析 .诊疗计划等）

223主治医师查房记录（病危w 1次/天，病重w 1次/ 2天，至少w 1次/

3 天）

2.2.4 查房记录应包括：

（ 1 ）患者病情演变情况，

（ 2 ）分析其原因

（ 3 ）诊疗方案 /处理措施有查房医师签名确认

2.3 三级查房记录

2.3.1 副主任以上医师查房记录在患者入院后 72 小时内完成

2.3.2 副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见

2.3.3 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价

2.3.4 对重要医嘱更改及理由

3. 围手术（含介入）期管理

3.1 手术前

3.1.1 每例手术前应有术前（介入前）小结，包括

a. 对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）

b. 术前诊断

c. 全身情况/重要脏器功能的评估

d .手术适应证 /指征

e. 术前准备 /输血

f. 拟施手术名称/麻醉

g. 术者与助手

h. 与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方案选择记录，常规手术应于术前 24 小时完成知情同意书的签字工作

i. 对中等以上手术应有手术者查房记录与签名

j. 对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签名

k. 在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）

3.1.2 中等以上手术有手术者参加的术前讨论，包括

a. 由上级医师主持下讨论，

b. 术前诊断认定

c. 全身情况/重要脏器功能的评估

d. 手术适应证 /指征

e. 对可能出现的并发症及意外情况的对策

f. 拟施手术名称/麻醉

g. 确认术者与助手