手术预约单模板

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手术预约单模板

篇一：手术预约接口

手术预约接口方案

1文档修改记录

2概述

本文档主要描述在郴州人民医院集团实施的《海泰电子

病历系统》（下称emR）与《手术预约系统》之间的系统接口

实现规则

3接口定义与组成

不同的应用系统之间实现信息交换的通道或模式即为

接口。郴州人民医院集团的emR与手术预约系统之间的接口

主要包括手术申请单中的病人基本信息和手术申请信息。

4接口总体结构

5数据流程

emR与his系统的数据接口采用“中间表”模式，即所

有的数据交换都通过“中间表”来实现，这样可以确保各自

系统的完整与安全，不会让对方系统数据库增加额外的压力。

5．1

第1 页共3 页

检验申请表

检验申请表第1页共2页

第2页共2页检验科室存档

“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。编号/批号系指送检样品的编号或批号。菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。

手术知情通知书

天长市X X X X 医院手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病室床号住院日期住院号病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术日期：年月日拟定手术医师：拟行麻醉方式：临时更改手术日期为：年月日。根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）； □2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全； □3.术中因解剖位置及关系变异变更术式； □4.术中可能会损伤神经、血管及邻近器官； □5.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成； □6.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全； □7.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； □8.循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停； □9.尿路感染及肾衰； □10.脑并发症：脑血管意外、癫痫； □11.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； □12.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

□13.多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC）； □14.水电解质平衡紊乱； □15.诱发原有疾病恶化； □16.术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； □17.再次手术； □18.其他；本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。见证人签名、联系方式和有效证件号码日期：年月日时分

患者入院告知书25850

患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。告知人：年月日

检验申请单

临床检验申请单（特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查）姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期：科室：住院号：床号：申请医生：检测项目：一、常规检测 □血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规 □胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III □凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ） □外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ）二、临床生化 □肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项） □肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项） □血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子 □电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定 □甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套 □癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定 □铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc □骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测 □心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定肿瘤标志物单项性激素单项三、临床免疫 □乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项） □抗心肌/骨骼肌抗体检测四、临床分子生物分析 □丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测 □B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT) □单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测五、临床微生物 □新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养） □分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养六、其它

手术标识规章制度

手术部位标识相关制度为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全。防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，确保手术部位标记工作有据可依，特制定本制度。 1.凡需行手术治疗的患者都在手术部位做标记。尤其对涉及有双侧(有左右侧之分的肢体、器官、部位等)、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术，必须对手术侧或手术部位做体表标识。 2.标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的(例如，粘膜表面或肛门)时候，应准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为——部位”并与家属确定。 3.涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术、牙齿的侵入性操作；不适合做皮肤标记的婴幼儿，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号。 4.临床医师在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》。 5.主管医师术前要明确手术方式、手术部位、手术目的。 6.择期手术患者于手术前一日由主刀医生或一助与患者或家属共同核对确认后，由医生用蓝色油性记号笔在手术部位做标识。急诊手术诊断后由主刀医师或一助在手术部位用蓝色油性记号笔做体表标识。 7.病房护士术前准备时应核对确认手术部位标识，如有疑问时，联系医生，查对确认。

8.手术室人员到病房接患者时，依据手术通知单和病历与病房护士及患者或家属三方同时核对，再次确认手术部位的体表标识，无标识者暂不接入手术室。待手术医师标识清楚确认后方可接患者入手术室。 9.病人送至手术室后，巡回护士核查手术部位标识。标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标识。 10.麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，认真查看即将手术患者手术部位是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将手术部位一致。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医师可拒绝为患者进行麻醉，直至手术医师标识清楚方可进行麻醉。 11.医师切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方同时确认手术部位。 12.标记方式：（1）普外科——以记号笔标识于相应手术体表部位；（2）骨科——手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2—3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧(或以L，t、R，t标注)。如下图所示。患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4—5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧(或以L't、R，t标注)。（3）眼耳鼻喉科——以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“T”——“喉”，“E”——“耳”，“N’，——“鼻”作为标识。（4)泌尿外科——以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，标识于耻骨区体表；

入院证_住院通知单

南方县北方镇人民医院入院病人沟通表床号:暨住院通知单住院号：患者:＿＿＿性别:＿年龄：＿岁＿月职业: ＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人家属（监护人）：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主要阳性体征：T＿＿＿℃，Wt＿＿＿Kg，BP＿＿/＿＿mmHg,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.病情：一般、重病、危重、急、重症。诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查—及治疗如下：检查项目检查说明初步治疗方案三大常规（血21项、尿常规、大便常规）这些检查项目作为住院常规检查，凡是入住我院的留医病人都要求做这些常规检查。治疗措施： ①抗炎、消炎药物治疗； ②退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗； ③制酸、保护胃黏膜等治疗； ④营养心肌，改善心肌缺血等治疗； ⑤强心、利尿等治疗； ⑥改善微循环，调整血压等药物治疗； ⑦营养脑细胞、降颅压等治疗； ⑧手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗； ⑨施行手术治疗； ⑩各种对症支持治疗。其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿肝功能、肾功能电解质血检4项、乙肝两对半胸片 ECG 肝胆胰脾肾及输尿管B超根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）凝血4项血糖 ASO、RF、ESR 相关部位的B超检查（如：体表肿物B超等）相关部位的X线检查其他：注意相关事项：①住院时需要您预交一定的住院押金（300～500元押金，或者更多）；②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；③必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。我通过＿＿＿医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受隘洞镇卫生院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施。患者或患者家属不同意住院签字（或按手印）：＿＿＿患者同意签字（或按手印）：＿＿＿＿患者家属代表/监护人同意签字：＿＿＿与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他＿＿＿)。医师签字：20＿＿年＿＿月＿＿日＿午＿＿时＿＿分备注：1、敬请您记住您所在的床号，以便查找核对；2.如果您是公费医疗保险或学生保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您

化验单申请单模板

XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG 口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查口8 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它：检验项目：口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。

手术知情同意书详解

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

病历书写规范55527

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审

手术安排制度

手术安排制度随着住院患者的不断增加，手术病人手术安排制度增多，为保证手术及时、顺利、有序进行，最大限度的节约成本，确保手术质量及患者安全，全面提高手术间利用效率、缩短手术衔接时间，更好的发挥手术室职能，特制定本制度。一、手术室每周一到周五全天、周六上午安排常规择期手术。每天（包括双休日、法定节假日）24小时开放，接待各类急诊手术。二、常规手术：由手术科室按要求填写手术通知单，专业主任签字，无专业主任签字的手术通知单，手术室不予安排；专业主任外出期间可委托参与手术的主治医师以上的高年资医师签字，严禁他人代签，发现代签者，手术室可拒收。手术通知单原则上于手术前日上午10：00前送交手术室。三、各科室按规定安排自己科室的常规择期手术，第二台以后的手术均按接台实施。原则上不安排临时性的非急诊手术，如特需，应提前与手术室沟通，在麻醉医生及手术间空闲的前提下，由手术室护士长统一安排，手术科室应及时填送手术通知单，严禁随意更改、添加临时非急诊手术。四、择期手术、班内急诊手术由手术室护士长安排，班后急诊手术由手术室值班护士负责安排。急诊手术，由手术科室值班医生填写急诊手术通知单送交手术室。如需抢救的危重患者，可电话通知，优先安排，以免延误抢救。

五、聘请上级医院专家前来手术者，需提前向医务部递交文字申请，经分管院长审批同意后，再安排手术，并需在手术通知单上注明，以便手术室提前准备。六、手术室应按照手术切口类别、患者检验结果、手术间配置等综合情况，将手术安排在相应的手术间内，并严格遵循先无菌手术后污染手术的原则。七、确定或疑似传染病的手术应在手术通知单上标注，由手术室统一安排。急诊手术，尤其是检验结果不明了的急诊手术，原则上应安排在正负压切换手术间内实施，以防止交叉感染，术后按传染病手术处理手术间及手术器械。八、需使用腔镜设备的微创手术，应按手术通知单送达的先后顺序安排手术。急诊手术，优先安排。本制度自文件下发之日起执行。 XXXX医院医务部 2015年4月17日

入院患者安全告知书

入院患者安全告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020

××科住院病人安全告知书尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等，有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍，小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液管道等。

3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45 度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。已知上述告知内容，愿意配合医护工作。患者或家属签字：与患者关系：介绍护士签字：年月日

住院告知书

正大医院住院告知书尊敬的患者及陪护人：感谢您选择到我院就诊。为了使您早日恢复健康，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障，特此向您告知如下内容：一、您在住院期间享有的权利和负有的义务，我院已在医院楼梯间墙上作了公开告知，请您抽时间阅读。二、您在住院期间需要注意下列问题： 1、医师查房、治疗（一般情况在早上8点至9点）时，请您不要离开病房，不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关或有碍医疗秩序的事情； 2、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士，不要自行活动防止意外； 3、住院期间未经医师同意，请不要擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院诊治及采取其他治疗手段，以免发生意外； 4、住院期间未经医师同意，请不要自行服药，避免发生意外的不良后果； 5、住院期间和出院一周内不要喝酒； 6、为确保安全，请不要在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉等，不向窗外、地面倒水或扔垃圾。违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切损失； 7、请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人保管，以免丢失； 8、患者及家属请遵守医院的探视规定，探视人员不得自行留宿或陪床，不能在病房内喝酒； 9、取用开水和上卫生间注意安全，避免烫伤和跌倒； 10、请不要要求医务人员提供虚假医学文书和票据； 11、如果发生医疗纠纷，请您保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。

三、外出责任告知。您在住院期间宜安心治疗，不适宜外出，所以您住院期间不允许“请假”回家，不能离开医院及在外住宿。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重、恶化、感染、出血等严重并发症； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、院外意外伤害； 6、新农合或医保患者因擅自离院导致住院费用不予报销等； 7、不可预料的其他意外情况。医护人员表示：我已向患者解释过此须知的全部条款，我认为患者或陪护人已知并理解了上述信息。患者陈述：1、医务人员已将我在住院期间应注意的问题和外出可能发生的风险向我告知，本人理解正大医院医务人员的友好提示和本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，本人如不遵守医院的提示及外出，愿意承担由此引起的一切风险和后果。 2、签字人对自己身份及与患者关系的真实性负责并承担法律责任。患者签印：________ 陪护人签印：________陪护人与患者关系：______ 患者电话：_______________ 陪护人电话: _______________ 医护人员签字:____________________ 签字时间： 201 年月日__时__分签字地点：正大医院_____科（病区）_____

病例通知书

手术告知暨知情同意书姓名性别年龄职业身份证号电话家庭住址诊断手术名称尊敬的顾客朋友: 因整形美容手术不同于一般的外科手术，根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师在实施治疗前，必须向受术者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受术者本人或其监护人签字同意。为确保您的合法权益,保证手术安全、顺利进行,并获得更加良好的效果,现告知如下： 1、整形美容手术是一种创造美、还原美的艺术,虽经医生最大努力，但由于个体基础条件不同，个人审美观不同以及现阶段医疗水平有限，,不一定都能完全满足各自的要求，效果可能不理想,也有可能出现麻醉意外、双侧不对称、感染或其他未知现象等并发症。美容手术可能使原有形态得到一步改善，,病态情况可能很难恢复到完全正常水平，对此应充分理解并积极配合医院治疗。 2、有些疾病患者不宜手术，术前请如实详告本院医生。特别是精神异常、高血压、心脏病、糖尿病等。您将承担因隐瞒病史并由此引发的一切不良后果,院方概不负责。具体如下(请将所确认的选择打√)； ①是否患有严重的全身性疾病?(有□无□)(冠心病或其他心脏病□高血压□糖尿病□肝炎□) ②有无出血性疾病?平时出血能否自行凝结?(有□无□) ③有无麻药或其它药物过敏史?(有□无□) ④女性是否处于月经期、哺乳期、妊娠期?(有□无□) ⑤是否有全身或局部感染存在?(有□无□) ⑥是否有瘢痕增生史?(有□无□) ⑦既往有无精神异常?(有□无□) ⑧其它严重疾患?(有□无□) ⑨是否有其他手术史外伤史?(有□无□) 3、术中可能出现出血情况、麻醉意外。 4、少数瘢痕体质者,术前无法预测。术后若出现瘢痕增生，本人应理解并积极配合治疗。 5、术后手术部位可能出现淤血、肿胀、痒、切口瘢痕、麻木、色素沉着或脱失等症状,恢复期因受术者年龄、体质的不同而有轻重程度的差异(一般在1-6个月左右、重者6个月以上)。 6、术后可能发生感染，并因此可能有疤痕院方已告知。请务必保持伤口清洁、干燥,应到本院换药或拆线。 7、患者应遵照医嘱(含口头医嘱)治疗及术后注意事项要求，若出现异常,应尽快到本院复诊，以便及时处理，如未执行医嘱或擅自到其他医院处理造成不良后果，本院概不负责。 8、手术采用组织代用品时，极少数人可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿,渗液、破溃,此系受术者个体差异，请及时到本院处理。 9、美容手术属于创伤性外科造型艺术，手术前后常规拍照片或录像，作为手术效果评价依据及医院病案资料，归医院所有，医院具有保存权及使用权。本院将尊重并保护隐私，并在保密处理的情况下用于学术交流或专业文献。未经受术者授权保证不用于商业宣传。受术者如不同意摄影，,即表示自愿放弃术后如有医疗纠纷的追查责任权。 10、其他情况: 若您对上术诸项明确并理解后同意手术，请签字。受术者(签字): 医师(签字): 年月日

医院入院告知书

医院入院告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医院入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到康复，请仔细阅读以下内容，理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名___________入住_______科室_________病室_______床科室主任：主管医生：___________护士长：二、制度及环境介绍 1、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。 2、您必须提供真实的个人信息，包括姓名（以身份证为主）、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。 4、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。 5、为了保障您生命安全，保证医务人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此您个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。您违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出、留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好请假条。

验收申请表模板

验收申请表洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程表A.14验收申请表合同编号:ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-001 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部我方已完成#脱硫吸收塔基础定位放线工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。

附件：自检报告。承包单位（章）: 项目经理：日期：项目监理部意见：

项目监理部（章）: 专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程表A.14验收申请表合同编号：ZX- Z-19-114 编号：02TLGZ-TJ- Y S-001

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。项目监理部意见:填报说明:承包单位（章）: 项目经理：日期：项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日期：

本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程表A.14验收申请表合同编号：ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部我方已完成#脱硫吸收塔基础土方开挖工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位（章）: 项目经理：日期：

填报说明: 本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程表A.14验收申请表编号：02TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部项目监理部意见：项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日合同编号:ZX- Z-19-114

检验申请表

检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能检验目的 □注册检验
检验项目（认可项目）
环境条件分类检验依据
饲养动物种类其他事项
申请人受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务合同编号： □标化中心技术服务合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄

所附资料
（公章）

生产单位
（必填）
单位及部门地址联系人
单位及部门
委托/供样单位地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门地址联系人
送样人签字
手机手机手机手机
备注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话固定电话固定电话固定电话送检日期
第2页共2页
邮编传真
邮编传真
邮编传真
邮编传真
（检验时限
（公章）工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：

特殊手术审批表

特殊手术审批表申报科室：普外科申报日期：年07月11日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》的要求办理相关审批手续。此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科患者姓名：性别：年龄：手术日期：2016年07月 13日09时00分手术名称：无张力疝修补术手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级麻醉方式：连硬外麻醉（备全麻）特殊手术类型（在□中打√） 1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。 2. □ 各种原因导致毁容或致残； 3. □ 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； 4.□同一病人24小时内需再次手术者； 5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 6.□邀请外院医师来院参加手术者； 7.□人体器官移植手术； 8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； 9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术； 10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案） “1.左侧腹股沟斜疝（嵌顿还纳后）2.双侧精索静脉曲张 3.脑膜炎后遗症 4.继发性癫痫 5.高血压病 6.冠心病 7.智障。”患者，需行无张力疝修补术，连硬外麻醉估计患者不能配合，请麻醉科会诊商讨麻醉、手术相关问题。意见如下：1.告知患者家属麻醉风险；2.征得患者本人同意，拟行镇静后椎管内麻醉下行手术治疗，备气管插管全身麻醉；3.术中密观生命体征。协同麻醉科向患者讲明麻醉及手术相关风险，及拟采取的措施，患者家属表示理解，并签字同意麻醉方案及手术。患者知情同意情况详细向患者家属说明病情、手术必要性及可能发生的并发症，患者家属表示理解，已签署麻醉、手术同意书。术者及职称助手及职称科主任签署意见签字：日期：年月日医务科审批意见签字：日期：年月日院领导审批意见签字：日期：年月日

技术通知单(新模版-0516)

技术通知单编号：XDY5050XEV-XXX-JSTZ- 发出单位研发中心XX部门填表日期主送单位本通知执行部门共页第页抄送单位需要告知的部门或领导生效日期关于XXXXXXX的技术通知主要内容：原因：（要解决什么问题？要增加什么配置？要增加什么零部件？。。。） ①XX零部件因XX原因产生异响（干涉、装配困难、间隙阶差、变形、功能缺失、尺寸不匹配。。。） ②因新增配置（设计变更、新增功能、客户需求。。。），需要增加XX零部件，或者需要改变XX零部件的技术状态、装配方式。。。措施：（怎样解决问题？可以附页--图纸、图片、报告、纪要、通知单、设变单。。。） ①临时措施：（新状态零部件未到货之前怎么做？） ②永久措施：（设计变更方案、新增加零部件、其它改进方案。。。） ③库存处理：（a、库存老状态零部件怎样处理？消化库存？库存数量？装在哪些车上消化？退厂？封存？挑选？返修？。。。）（b、未装配车辆、已装配车辆、入库车辆、售后车辆怎样处理？）实施：（要求其它各部门做什么？） 1、技术部：调整相关技术文件（工艺、定额、工艺BOM。。。。。。） 2、质量部：①对XX零部件来料、装配过程、调试过程进行跟踪验证； ②按此通知要求对库存老状态零部件进行处理，做好标识。 3、仓库：①发料要求：先发哪种状态，后发哪种状态。。。 ②库存处理：库存老状态零部件怎样处理？消化库存、退厂、封存。。。 4、采购部：①按此通知要求进行采购，采购数量（必要时）？ ②按此通知要求对库存老状态零部件进行处理

技术通知单编号：XDY5050XEV-XXX-JSTZ- 发出单位研发中心XX部门填表日期主送单位本通知执行部门共页第页抄送单位需要告知的部门或领导生效日期 5、生产部：按此通知临时措施要求实施编制校对审核会签批准（整车集成部、产品技术科）

中间检验申请单

承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注钢筋加工及右幅第1孔受力筋间距、2011年11月17日安装湿接缝水平筋间距等承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师签字：年月日签字：年月日签字：年月日以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。驻地监理工程师：年月日

承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注模板安装右幅第1孔相邻两板表面高差、2011年11月18日湿接缝表面平整度等承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师签字：年月日签字：年月日签字：年月日以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。驻地监理工程师：年月日

承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注砼浇筑右幅第1孔坍落度、含水率等2011年11月19日湿接缝承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师签字：年月日签字：年月日签字：年月日以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。驻地监理工程师：年月日