腰椎间盘突出自然演变的MRI观察

・５７６・　广东医学２０１０年３月第３ｌ卷第５期　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．５　腰椎问盘突出自然演变的ＭＲＩ观察　刘建兴，张晓阳，徐俊　上海市闵行区中心医院骨科（２０１１００）　

【摘要】　目的　通过ＭＲＩ跟踪观察腰椎间盘突出的自然演变。方法初患腰椎间盘突出症５４例，分为膨隆　型（１９例），破裂型（２０例）和游离型（１５例）３组，定时复查ＭＲＩ并测量矢状面下突出椎间盘造成的椎管狭窄程度　和横截面下椎间盘突出占椎管的面积，观察不同病程时髓核突出的变化，平均观察时间１８．６个月。结果随时间　迁移，有２８例（５１．８％）突出椎问盘发生自行缩小变化，椎管狭窄率和椎间盘占位率呈不同程度的下降，其中膨隆　型２例（１０．５％），破裂型１３例（６５％），游离型ｌ３例（８６．７％）。突出髓核在６个月内缩小最为明显，病程１年以　后趋静止。结论椎闽盘突出后突出椎间盘可发生自行吸收缩小，这种变化在突出椎间盘越大、纤维环损伤严重　时较明显。　【关键词】　腰椎间盘突出症；核磁共振；自然演变　

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，目前治疗方法　有很多…，除了手术外，还有介入及非手术综合治　疗　。鉴于椎间盘突出通过非手术方法绝大多数能够　获得治愈或缓解，因此探讨椎间盘突出后，其发生的周　期性变化有助于治疗措施的选择和预后的判断。为　此，近年来对各种类型的腰椎间盘突出病例进行了　ＭＲＩ追踪观察　，分析、探讨发病后随着时间迁移在影　像学上发生的变化及其内在相关因素。　

１资料与方法　１．１一般资料从我院２００６年３月至２００８年９月期　间，随机抽样腰椎间盘突出症病例５４例，其中男２８　例，女２６例；年龄１９～６２岁；类型：膨隆型１９例，占　３５．１８％（ＭＲＩ显示纤维环内层破裂，外层凸至椎间隙　的后、外侧），破裂型２０例，占３７．０４％（纤维环全层破　裂，髓核或破碎的纤维环突人椎管），游离型１５例，占　２７．７８％（部分破碎髓核或纤维环组织脱离母体，游离　到椎管内）；所有病例均为初次发病，初诊时病程＜２　周。本组病例均未施行手术或介入等有创治疗，随访　期间予以卧床休息、药物镇痛等对症处理。　１．２　ＭＲＩ检查方法发病２周内进行ＭＲＩ扫描，作为　首次检查，然后分别在发病后６、１２、１８个月再次复查。　ＭＲＩ扫描采用ＧＥ１．５ＴＭＲ扫描仪，使用脊柱线圈，　Ｔ１Ｗｔ：ＴＲ　３４０　ｍｓ，ＴＥ　１１．８　ｍｓ，Ｔ２ＷＩ：ＴＲ　２　５４０　ｍｓ，ＴＥ　１０２．７　Ｉｌｌｓ，均作矢状位和轴位扫描，层厚３　ｍｍ，层距　０．５，矢状位扫描９层，矩阵２５６×２５６；横轴位扫描９　层，矩阵２５６×２５６。　１．３　ＭＲＩ测量在ＭＲＩ上，测量椎管狭窄率（矢状　面），即矢状面下由于突出椎间盘占位造成的椎管狭窄　程度，和椎间盘占位率（横截面），即横截面下突出椎　间盘面积占据椎管的程度。计算方法如下：椎管狭窄　率（矢状面）＝突出椎间盘最大矢状径／椎管总矢状径　Ｘ　１００％；椎间盘占位率（横截面）＝突出椎问盘的面　积／椎管总面积×１００％。　１．４统计学方法使用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行ｘ　检验。　

２结果　所有病例均获得ＭＲＩ追踪观察，观察时间最短１８　个月，最长２６个月，平均随访时间１８．６个月。各型椎　管狭窄率及椎问盘占位率如下。　２．１　膨隆型　共１９例，初始椎管狭窄率为１８％～　３３％，平均２５．４％，椎问盘占位率为１３％一２２％，平均　１８．３％。６个月后，其中仅有２例椎间盘的突出部分有　所缩小，但是影像测量结果，该组的平均狭窄率和平均　占位率变化差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。而且在以　后的１２个月、ｌ８个月时不再显示进一步改变。除外，　其余病例无明显变化。见图１～２。　２．２破裂型　共２０例，初始椎管狭窄率为４１％一　５６％，平均５１．２％，椎问盘占位率为２６％一３９％，平均　３４．５％。６个月后，有１３例ＭＲＩ显示椎间盘突出物发　生不同程度缩小，测量平均狭窄率和平均占位率分别　下降至３５．３％和２５．４％。１２个月后，发生变化的１３　例中，１１例的突出物继续缩小，平均狭窄率和平均占　位率分别降为３０．５％和２２．０％。１８个月后，其中仅有　２例还在进一步缩小，平均狭窄率和平均占位率分别　降为２９．６％和２０．８％。破裂型椎间盘突出随发病后　时间推移有６５％（１３／２０）发生椎问盘突出物缩小变　化，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），且该变化主要发生　在ｌ２个月内，尤其在６个月内最明显。见图１～２。　２．３游离型共ｌ５例，初始狭窄率为５５％～８０％，占　位率为３８％～５６％，平均狭窄率和平均占有率分别为　６５．６％和４５．１％。６个月后１３例出现缩小，平均狭窄　率和平均占位率分别降为４２．１％和３０．３％。１２个月　后有１２例椎间盘进一步缩小，狭窄率和占位率分别降　为３５．７％和２２．２％。１８个月后仅１例继续缩小，狭窄　率和占位率分别降为３４．８％和２２．０％。此型发生变　化的例数最多，占８６．７％，且缩小程度也最明显，差异　有显著性（Ｐ＜０．０５）。同破裂型相似的是该变化在６　个月内最为明显，６～１２个月次之，而ｌ２个月后缩小程　度就不十分明显。见图１～３。　广东医学２０１０年３月第３ｌ卷第５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎ￣Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．５　首次检查６个月后ｌ　２个月后１　８个月后　时问（ｊｊ）　图１各型平均椎管狭窄率　变化的比较　５【】　主４０　３０　乏２０　丑　套ｌ　ｃ】　（】　首次检查６个月后ｌ２个月后１　８个月后　时问（月）　

图２各型平均椎间盘占位率　变化的比较　

Ａ：发病２周矢状面；Ｂ：发病１８个月矢状面；Ｃ：发病２周横截面；Ｄ　发病１８个月横截面　图３　ＭＲＩ显示游离型椎间盘突出的变化　

３讨论　通过ＭＲＩ观察发现椎间盘突出物缩小的发生与　椎间盘突出类型有一定关联　，变化发生在破裂型，尤　其是游离型中较为明显　，从椎间盘病变角度分析　突出的椎间盘越大、纤维环损伤程度越严重时椎间盘　自然吸收越为明显。ＳＡＡＬ等　报道椎间盘突出经非　手术治疗后，ＭＲＩ显示４６％的患者椎间盘有４６％～　７５％的椎间盘吸收，３６％的患者有５０％～７０％的吸收　缩小。ＭＲＩ检查前、后两次间隔时间平均为２５个月。　椎间盘完全吸收多见于突出大的椎间盘。ＢＯＺＺＡＯ　等　报道指出从诊断至ＭＲＩ随访时间为１１个月，发现　４８％患者有７０％以上的椎间盘缩小。１５％的患者有　３０％～７０％的缩小。余下的患者无变化和突出增大者　分别为２９％和８％。椎间盘突出较大和中等大小的突　出，椎间盘吸收率高于７０％。　关于腰椎间盘突出后自然吸收的机制目前尚没有　明确的定论。目前有众多假设：（１）突出椎间盘组织　诱发自身免疫作用　；（２）炎性细胞吞噬作用与突出　组织血管化　；（３）突出椎间盘组织脱水与血肿吸　收　；（４）组织降解酶的作用引发自身退变　；（５）　其他因素　。。　。另外，本研究未发现突出椎问盘增大　病例可能是由于本组病例样本数量有限。　部分腰椎间盘突出症患者所出现的自然吸收现　象，在临床诊治中会给我们带来一些思索和启迪。本　研究发现所有椎间盘突出自然吸收病例中前６个月内　发生自然吸收缩小最为明显，而发病１２～１８个月后就　无明显变化了。因此一般认为腰椎间盘突出手术适应　证之一是病程超过６个月就不难理解了。临床上，ｃＴ　或ＭＲＩ检查显示较大腰椎间盘突出往往被认为是必　须实施手术治疗的，而本研究发现越大的椎间盘突出　其自然吸收现象越明显。对于破裂型和游离型的腰椎　间盘突出者，可以考虑先行非手术治疗。因此对于腰　椎间盘突出自然演变的认识，有助于我们对于其治疗　手段作出更合理的选择。当然，ＭＲＩ检查只是研究腰　

・５７７・　椎间盘突出的一种手段，不能盲目地依赖其作出简单　判断，临床上应结合病例具体的症状、体征及其他检查　结果而作出分析，采取恰当的措施。　参考文献　［１］胡有谷．腰椎间盘突出症［Ｍ］．３版．北京：人民卫生出版社，　２００４：１８３—２０３．　［２］　吕金柱．鲁玉来，运动系统综合征［Ｍ］．济南：山东科学技术　出版社，１９８９：１８２—１８４．　［３］　李加启．腰椎间盘突出症的影像学诊断［Ｊ］．中国现代医生，　２００８，４６（８）：６８—６９．　［４］　ＯＺＥＲ　Ｅ，ＹＵＲＴＳＥＶＥＲ　Ｃ，ＹＵＣＥＳＯＹ　Ｋ，ｅｌ　ａ１．Ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｒａｒａ—　ｄｉｃｕｌａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：ｒｅｐｏａ　ｏｆ　ａ　ｒａｒｅ　ａｎｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｕｎｐｒｅ—　ｄｉｃｔａｂｌｅ　ｃａｓｅ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ　Ｊ，２００７，７　（１）：１０６～１１０．　［５］孙振辉，李会明，杜文君，等．游离型腰椎间盘突出症的手术　治疗［Ｊ］．临床骨科杂志，２００８，１１（４）：２９８—２９９．　［６］　吕世桥，沈炳华，刘万军，等．游离型腰椎间盘突出症诊治　［Ｊ］．临床骨科杂志，２００２，５（４）：２７５—２７６．　［７］ＳＡＡＬ　Ｊ　Ａ，ＳＡＡＬ　Ｊ　Ｓ，ＨＥＲＺＯＧ　Ｒ　Ｊ．Ｔｈｅ　ｎａｔｕｒａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆｌｕｒｅ—　ｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｅｘｔｒｕｓｉｏｎｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ［Ｊ］．　Ｓｐｉｎｅ，１９９０，１５（７）：６８３—６８６．　［８］ＢＡＺＺＡＯ　Ａ，ＧＡＬＵＣＣＩ　Ｍ，ＭＡＳＣＩＯＣＣＨＩ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎａｔｕｒａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，１８５：１３５．　［９］　ＢＯＢＥＣＨＫＯ　Ｗ　Ｐ，ＨＩＲＳＨ　Ｃ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｂｂｉｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ，１９６５，４７（３）：　５７４—５８０．　［１０］ＴＯＲＵ　Ｔ，ＫＯＴＡＲＯ　Ｎ，ＭＩＮＯＲＵ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一６　ｐｒｏ—　ｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｕｐｒｅｇｕｌａｔｅｄ　ｂｙ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｄｉｓｃ　ｔｉｓｓｕｅ　ａｎｄ　ｍａｃ－　ｒｏｐｈａｇｅｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００４，２９（１０）：１０８９—１０９２．　［１１］ＫＡＴＯ　Ｔ，ＨＡＲＯ　Ｈ，ＫＯＭＯＲＩ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｄｙｎａｍｉｃｓ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｅｙｔｏｋｉｎｅ，ａｎｇｉｕｇｅｎｅｓｉｓ　ｉｎｄｕｃｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｍａｔｒｉｘ　ｄｅ・　ｇｒａｄｉｎｇ　ｅｎｚｙｍｅｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｒｅｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｅｒｎｉａｔｅｄ　ｄｉｓｃ［Ｊ］．Ｊ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｒｅｓ，２００４，２２（４）：８９５—９００．　［１２］ＹＯＳＨＩＤＡ　Ｍ，ＮＡＫＡＭＵＲＡ　Ｔ，ＳＥＩ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｃｅｌｌｓ　ｐｒｏｄｕｃｅ　ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　ａｌｐｈａ，ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一１　ｂｅｔａ，ａｎｄ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ　ｅｈｅｍｏａｔｔｒａｃｔａｎｔ　ｐｒｏｔｅｉｎ一１　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：　ａｎ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｎｅｗ　ｈｅｒｎｉａ　ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，　２００５，１，３０（１）：５５—６１．　［１３］陈飞，李康华，吕国华．人胎盘脂多糖、地塞米松对椎间盘组　织自发性吸收作用的研究［Ｊ］．中国医师杂志，２００５，７（３）：　３４６—３４８．　［１４］陈其昕，刘耀升，李方财，等．游离型腰椎间盘突出的组织学　观察［Ｊ］．中华骨科杂志，２００６，２６（８）：５３９—５４３．　［１５］宋若先，宫良泰，许复郁，等．游离型腰椎髓核组织再吸收及缩小　的可能机制［Ｊ］．中国临床康复，２Ｏ０４，８（８）：１４７６—１４７７．　［１６］刘锦涛，姜宏．腰椎间盘突出后自然重吸收的研究进展［Ｊ］．　颈腰痛杂志，２００８，２９（１）：６７—６９．　［Ｉ７］ＩＷＡＢＵＣＨＩ　Ｓ，ＩＴＯ　Ｍ，ＨＡＴＡ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｗ