(完整版)胸腔穿刺同意书
胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]
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胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]第一篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书XX市第一精神卫生防治院（老年一病区）胸腔穿刺术诊疗知情同意书姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或者特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在的危险性及可能发生的意外与并发症：1.麻醉意外2.穿刺不成功3.穿刺针气体逸漏产生的气胸4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血5.空气栓塞6.胸背部疼痛7.感染8.其他：针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防与处理，尽量防止其发生与降低发生后的严重性，但意外与并发症有的时候难以避免，个别病例甚至会危及生命。
我们在治疗前将以上情况向患者与/或者家属进行全面交待，患方知情表示懂得并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。
患者意见：签字：家属意见：医生签字：签字：与患者关系：（具有并承担独立法律责权）时间：时间：第二篇：胸腔穿刺术知情同意书XX县区人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者尹光玉性别男年龄28岁床位：2-8术前诊断：胸腔积液根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；5.周围组织、神经损伤；6.心律失常；7.穿刺不成功；8.导管遗留、堵塞、滑脱；9.血栓形成及栓塞；10.局部感染或者败血症；其他不可预料的意外.11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；我已全面阅读以上内容，对医师的告知表示完全懂得，已经慎重考虑并签名患者签名医生签名日期：年月日第三篇：胸腔穿刺术知情同意书**市人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者性别年龄科室床号住院号术前诊断根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助熟悉胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.术中与术后出血、渗液、渗血；5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；7.损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；8.穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；9.术后胸腔积液或者气胸再次出现，必要时需要置管引流；10.穿刺失败。
胸穿手术同意书
屏山县中医医院
胸穿手术同意书
姓名：＿＿性别：＿＿年龄：＿岁；科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在的危险性及可能发生的意外和并发症：1.麻醉意外2.穿刺不成功3.穿刺针气体逸漏产生的气胸；4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血5.空气栓塞6.胸背部疼痛7.感染8.其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。
我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。
患者意见：签字：
家属意见：签字：与患者关系：
医生签字：
年月日。
胸穿协议书
胸穿协议书【医院名称】胸穿手术同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情和诊断需要，我院拟对您进行胸腔穿刺术（以下简称胸穿）。
胸穿是一种通过穿刺针进入胸腔空间，抽取液体或气体，以帮助诊断和/或治疗某些胸部疾病的医疗程序。
为确保您对此项操作有充分的了解，并基于自愿原则做出决定，现就有关事宜告知如下：一、手术目的：胸穿手术旨在通过获取胸腔内液体或组织样本，以便进行实验室检查，确诊疾病；或者引流积液、积气，减轻症状，改善呼吸功能。
二、手术过程及方法：1. 术前准备：包括但不限于血常规、凝血功能检查、超定位等。
2. 麻醉方式：局部麻醉。
3. 操作步骤：医生会在严格无菌条件下，按照预定位置进行皮肤消毒，局部麻醉后穿刺入胸腔，根据需要进行抽液或气体。
三、可能的风险及并发症：1. 出血或血肿形成。
2. 感染。
3. 穿刺部位疼痛。
4. 胸膜反应，如胸痛、咳嗽。
5. 肺部损伤，如气胸或血胸。
6. 心脏损伤（极为罕见）。
7. 其他不可预见的意外情况。
四、术后注意事项：1. 术后应遵医嘱，定期复查。
2. 观察伤口有无红肿、渗血等情况。
3. 如有不适，应及时就医。
五、免责声明：本同意书一经签署，表明您已充分理解上述内容，并同意接受胸穿手术。
若在手术过程中发生不可避免的意外情况，医院将不承担责任。
请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字确认。
如有任何疑问，请咨询您的主治医师。
患者姓名：_______________性别：_________________年龄：_________________科室：_________________床号：_________________日期：____年__月__日患者（签名）：_______________家属（签名）：_______________主治医师（签名）：_______________护士（签名）：_______________。
穿刺知情同意书
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名
与患者关系
时间： 年 月 日 时 分
XXXXX 医院
腰椎穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID 号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，，需要在麻醉下进行腰
椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了
患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解
答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、
痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿，
皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停
等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低
胸穿知情同意书
患者签字：_______________（手印）委托代理人签字：_____________（手印）
签字时间：____年____月____日____时____分
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
□2、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
□3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；
□5、穿刺失败：
□6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；
□7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；
□8、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
【疾病及手术介绍介绍】
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
【检查后主要注意事项】
_______________________________________________________________。。
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法做出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。
患者姓名________性别_________年龄__________
科室________床号__________住院号__________
胸穿同意书
【特殊检查、治疗项目名称】胸腔穿刺引流术【特殊检查、治疗目的】患者的{左，右}侧胸腔患有胸腔积液、积气需要在局部麻醉下进行胸腔穿刺引流术。
1.经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复。
2.胸腔积液性质不明，穿刺化验；3.脓胸或恶性胸腔积液，向胸膜腔内给药进行治疗。
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】胸腔穿刺引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1．任何手术麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：①局部感染或败血症；②术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命，必要时行手术；③胸膜反应：如胸闷、心悸、低血压休克等；④胸壁创口及周围出血、渗液、渗血或血肿形成；⑤心脑血管并发症，手术过程中或术后发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑥置管过程中损伤其他组织、器官；⑦置管失败，或置管位置不佳，必要时二次手术置管；⑧留置胸引流管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑨置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；⑩术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；⑪胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；⑫置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；⑬其它目前无法预计的风险和并发症。
4．患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．术后体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。
若发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
【患者意见】医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
胸腔穿刺操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中副损伤，邻近脏器损伤，气胸、出血、休克等；
3.术中、术后心脑血管意外，胸膜反应，复张性肺水肿等；
4.术后感染；
5.病情复发，反复穿刺或必要时手术治疗；
6.肿瘤细胞种植、转移；
7.其他不测意外。
一旦出现上述并发症，严重时可能危及患者生命，导致死亡和延长住院时间、增加治疗费用和护理负担。望术前充分考虑后慎重签字与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
胸穿同意书
胸腔穿刺同意书
患者，初诊为病。
为进一步明确诊断和治疗，院方建议对其进行胸腔穿刺、引流、用药治疗，并将检查情况向病人亲属（或单位负责人）说明：
一、治疗存在一定风险，极少数情况下甚至危及生命。
治疗中可能发生的意外情况包括：①出血难以控制；血胸②器官组织穿孔；气胸③心跳呼吸骤停；④血管神经损伤；⑤胸膜反应；⑥其他意外情况。
二、治疗中止的可能。
由于①病情突然变化；②患者一般情况太差，不能承受继续检查；③穿刺困难；④其他特殊情况。
三、治疗后可能发生的问题。
①心脏呼吸骤停；②出血；③各种感染；④检查创口难以愈合；⑤器官组织穿孔；⑥瘘管形成；⑦需再次检查；⑧其他难以预料的并发症或意外情况等。
院方声明：我们将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于目前医学上对人体疾病的复杂性认识程度有限，患者受疾病影响，自身免疫、代偿能力减弱，上述意外和并发症可能是突发的和不可预测的，不但给患者增加痛苦和经济负担，还可能导致患者功能障碍，甚至死亡。
对此，医院仍按规定收取医疗费用，请慎重考虑院方意见，是否同意请在下面签字说明。
患者或亲属理解上述说明，同意进行该项治疗，并愿承担上述风险。
患者或亲属签名：
医生签名：
年月日。
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(完整版)胸腔穿刺同意书
大竹县人民医院
胸腔穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
患者因入院。
目前初步考虑为。
为了明确诊断及治疗，需实施胸腔穿刺术。
胸腔穿刺术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2。
局部药过敏，药物毒性反应。
3。
穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5。
胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕.出汗、低血压休克。
6。
穿刺失败
7.损伤肺脏或其他组织、器官。
8. 渗液、渗血。
气胸、血气胸、皮下气肿。
9。
其他.
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查.
患者签名：年月日
患者家属签名：与患者关系: 年月日
告知医师签名：年月日。