围生期心肌病血浆脑钠肽的动态变化及诊断价值

围生期心肌病血浆脑钠肽的动态变化及诊断价值王正中;梁伯平;张兴平;何艺;李维琼;黄涛;张艳芳;王丽;冉华;蒲毅【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(029)002【总页数】3页(P186-188)【关键词】妊娠并发症,心血管;心肌疾病;利钠肽,脑【作者】王正中;梁伯平;张兴平;何艺;李维琼;黄涛;张艳芳;王丽;冉华;蒲毅【作者单位】重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市第三人民医院,老年科,重庆,400014;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;酉阳县人民医院,心内科,重庆,酉阳,409800;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000;重庆市黔江中心医院,心内科,重庆,黔江,409000【正文语种】中文【中图分类】R542.2围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是一种原因不明的特殊类型的心肌病［1］，发生在妊娠最后1个月至产后5个月，以心肌收缩功能减退为特征，以充血性心力衰竭为主要临床表现。

该病既直接危害孕产妇的身体健康及生命安全，又间接影响着胎儿、新生儿、婴儿的生存和成长，具有很大的危害性。

在缺乏特效的靶向性治疗手段情况下，及时诊断、早期干预对于患者的转归和预后起着至关重要的作用。

本研究旨在探讨血浆脑钠肽（BNP）测定在PPCM患者中的诊断价值。

1 资料与方法1.1 研究对象 2010年4月至2012年12月住院治疗的PPCM患者52例（PPCM组），年龄21～40岁，平均（28.8±3.7）岁，初产妇17例，经产妇35例。

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级:Ⅰ级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级21例，Ⅳ级6例。

根据目前PPCM的诊断标准，患者必须同时满足以下4个条件［2］:①心力衰竭发生在妊娠最后1个月或分娩后5个月内；②没有可明确的心力衰竭的原因；③在妊娠最后1个月之前没有可识别的心脏病；④超声心动图证实左心室收缩功能不全。

选择同期不伴器质性疾病的围产期（最后1个月或分娩后5个月内）妇女52例（对照组），年龄22～38岁，平均（27.3±3.1）岁，初产妇20例，经产妇32例。

两组间年龄、孕次指标差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 PPCM组入院后立即采血查BNP，NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级者入院后24小时内作心脏彩色多普勒超声检查，NYHA心功能分级Ⅳ级者症状缓解后作心脏彩色多普勒超声检查。

对照组就诊时常规作BNP及心脏彩色多普勒超声检查。

BNP测定:采用Triage法，荧光免疫法（FIA），床旁快速检测，抽血3ml注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，混合均匀后采用Triage测试仪免疫荧光抗原抗体结合快速测定BNP值，测试仪及测试板均由美国博适Biosite公司提供。

1.3 心脏超声检查经验丰富的专人操作专机检查左心室射血分数（LVEF）及左心室舒张末内径（LVDd）。

由同一有经验技师使用GEVV3型彩色多普勒超声心动仪，探头频率为3.5MHz。

于胸骨旁左心室长轴面测取3个心动周期的LVDd、左心室后壁厚度（PWT）和室间隔厚度（IVST），取其平均值。

用Teichhdz法测定LVEF值。

1.4 质量控制专人抽血、化验，专人专机检查心脏超声，统一用公式计算左心室质量指数（LVMI）。

连续测出3个心搏舒张末LVDd，舒张末室间隔厚度（IVST），PWT，得出平均值，然后采用 Deiereux的心室质量（LVM）校正公式:LVM（g）＝0.8×10.4［（IVST＋PWT＋LVDd）3－LVDd3］＋0.6。

进一步计算左心室质量指数（LVMI）:LVMI（g／m2）＝LVM／体表面积（BSA）。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分及q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果对照组与PPCM组各组BNP、LVEF及LVDd水平差异均有统计学意义（P＜0.01）。

PPCM各组间的BNP、LVEF及LVDd水平差异亦有统计学意义（P＜0.01）。

52例健康分娩者及52例PPCM者的BNP、LVEF及LVDd检测结果，见表1。

表1 各组BNP、LVEF检测结果比较（）注:与对照组比较，＊P＜0.01；与NYHAⅠ级比较，△P＜0.01，与NYHAⅡ级比较，▲P＜0.01；与NYHAⅢ级比较，＃P＜0.01?3 讨论关于PPCM发生率的报道差异较大，Mielniczuk等［3］报道约为 1／3000，而Fett等［4］报道约为 1／300。

有研究认为，多次妊娠分娩是发生PPCM的危险因素［5］，而我国广大的农村地区，多次妊娠分娩现象常见，潜在高发该病的危险。

目前由于PPCM发病机制尚不明确，导致临床上缺乏针对病因进行的特异性的治疗手段，也没有统一标准的治疗方案，基本上是参照心力衰竭常规治疗方案进行治疗，但效果不尽人意:Fett等［4］报道PPCM的病死率高达15.3%，而Mishra等［5］报道PPCM患者再次妊娠时病死率高达55.5%。

因此，在缺乏特效的靶向性治疗手段情况下，及时诊断早期干预对于患者的转归和预后起着至关重要的作用［6］。

PPCM初期心力衰竭症状往往缺乏特异性，不易与正常妊娠表现鉴别，比如呼吸困难可在健康妊娠妇女中出现［7］，原因与黄体酮作用和子宫对膈肌的压迫有关，而水肿在健康妊娠妇女中发生率高达2／3［8］，原因与妊娠期血容量生理性增加有关。

当患者出现上述症状时，立即进行超声心动图检查在临床上有时难以实施。

一方面超声心动图检查价格相对比较昂贵，医生开具检查时可能会有所顾虑，而患者也未必乐于接受。

更重要的是超声心动图检查操作地点有局限性，给行动不太方便甚至有活动性气短心悸症状的孕产妇带来了一定的困难。

因此，早期的PPCM患者有可能因为没有及时进行超声心动图检查而延误了诊断、耽误了治疗。

由此可见，探寻一种比超声心动图价格更便宜、应用更方便的检查手段用于PPCM的诊断，具有十分重要的临床意义。

BNP是1988年首次从猪脑内分离得出的一种肽类激素［9］，广泛存在机体多种组织，但在心脏内含量最高，并主要由心室肌细胞合成和分泌:心室的容量和压力负荷增加时，心肌细胞首先合成108个氨基酸的BNP原，即proBNP（BNP前体），proBNP在蛋白酶作用下裂解为无生物活性的NT－proBNP（氨基末端－proBNP或N端－proBNP）和有生物活性激素BNP。

由于BNP的核酸序列中包含了不稳定的TATTTAT序列，其mRNA的转换较快，使BNP可以瞬间合成，因此BNP反映心室功能紊乱的敏感度和特异度都非常高［10］。

近年来研究显示，BNP对于充血性心力衰竭的诊断具有极高应用价值:充血性心力衰竭的诊断目前主要是依靠病史、临床症状与体征进行综合判断，尽管超声心动图被认为是探测左心室功能不全的金标准，但却存在费用昂贵，不容易随时使用，受操作医生的主观影响较大，不是总能反映急性状态等缺点。

Maisel等［11］发现，在诊断充血性心力衰竭和左心功能不全时，BNP与超声诊断相比较特异度为98%，认为在超声检查困难的患者，BNP测定实际上可以代替超声检查。

欧洲心脏病协会提出的心力衰竭指南，已将血BNP的水平作为心力衰竭诊断的客观指标之一，2005年欧洲和美国的指南，均进一步肯定了脑钠肽在心力衰竭诊断中的作用，目前公认用BNP诊断心力衰竭的界值为血浆水平＞120ng／L［12］。

此外，BNP还可用于无症状性心力衰竭的筛选［13］、心力衰竭严重程度的评价［14］和心力衰竭预后的评估［15］。

PPCM的病理生理基础为充血性心力衰竭，能否将BNP用于PPCM的诊断呢？王宏丽［16］等的研究发现，PPCM患者血浆BNP水平明显高于正常围产期妇女，提示将BNP用于PPCM的诊断具有一定的可行性。

Geva等［17］发现正常妊娠期间左心室舒张末期血容量增加10%，心输出量增加45%，收缩末期室壁张力下降26%～28%，甚至可出现一过性的心肌肥厚。

因此，从理论上推论正常妊娠时生理性的血液动力学改变有可能导致血浆BNP水平也发生生理性的改变，如果是这样的话，目前公认的BNP诊断心力衰竭的界值（血浆浓度120ng／L）是否还适用于PPCM患者心力衰竭的诊断呢？以上问题目前都尚不明确。

为此，我们设计了本研究，通过对正常围产期妇女和PPCM患者血浆BNP的观测，研究正常妊娠对血浆BNP水平的影响和血浆BNP测定对PPCM的诊断价值，以找寻适用于PPCM患者心力衰竭诊断BNP界值。

因妊娠期心脏负荷增加，血BNP水平会较正常人高。

本研究也证明BNP可用于PPCM患者的诊断，PPCM组的BNP水平随着NYHA心功能分级的增加而升高，且随LVDd的增加而升高，呈良好的正相关；并随着LVEF的下降而升高，呈良好的负相关，表明左心室越大、射血分数越低，血浆脑钠肽水平越高，与患者的病情密切相关。

因此，对围产期妇女需要到各科进行各种检查不方便的情况下，床旁检测BNP能快速筛选PPCM患者。

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