危重病人的病情观察与护理 ppt课件

若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量， 一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者 发出开始或者停止的口令。计时1分钟，记 录方式为心率∕脉率，如110∕82次∕分钟
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2、循环系统的观察
▪ 4）血压 ▪ 正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,
舒张压60—90mmHg，脉压差30— 40mmHg ▪ 体位影响：立位＞坐位＞卧位 ▪ 部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg ▪ 下肢＞上肢20—40mmHg
▪ （2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒等。
▪ （3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列 空疝的发生。
▪ （4）一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经 麻痹。
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(2)瞳孔的观察
▪ 瞳孔的形状与对光反应 ▪ 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈
椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死、深昏迷病人。
心电图表现如下：
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异常心电图
▪ 房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群 形态正常，PR间期＞0.12秒
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心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria
▪ 房颤Atrial Fibrillation
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室性早搏
▪ 提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前 无相关的波。
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1、神经系统的观察
▪ （1）意识状态的观察 ▪ 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
语言流畅，动作协调。 ▪ 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者的语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度
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判断意识障碍的程度
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▪ 意识障碍
▪ ▪ ▪
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷
（8）肝病面容
▪ （9）伤寒面容
（10）苦笑面容
▪ （11）面具面容 （12）粘液性水肿面容
▪ （13）肢端肥大症面容
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▪ 主动体位 ▪ 被动体位 ▪ 被迫体位
4、体位
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5、姿势与步态
▪ 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 ▪ 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥
中毒 ▪ 共济失调步态：见于脊髓疲患者。 ▪ 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 ▪ 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 ▪ 剪刀步态：见于瘫痪与截瘫患者。 ▪ 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
深昏迷
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你注意了吗？
▪ 当烦躁的病人突然安静下来，你应该注意 什么？
▪ 当病人特别烦躁时，你应该采取什么措施？ 涉及:疾病问题、麻醉镇静药物问题
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（2）、瞳孔的观察
▪ 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径25mm，两侧等大等圆。
▪ （1）双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、 癫痫大发作，阿托品类药物、co﹑CO2 中毒颅脑损伤 等。
▪ 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养 良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。
▪ 对营养状态异常包含营养不良和营养过剩。
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3、面容与表情
▪ （1）急性病容
（2)慢性病容
▪ （3）二尖瓣面容 （4）贫血面容
▪ （5）满月面容
（6）甲亢面容
▪ （7）肾病面容
▪危重病人的病情观察与护理
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病情观察的意义
▪ 病情观察是临床护理工作的一项重要内容， 及时、准确的观察病情的变化，为诊断、 治疗、护理和预防并发症提供依据，也为 危重病人的抢救赢得了宝贵的时间。
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病情观察的内容
▪ 一、一般情况的观察 ▪ 二、特殊系统的观察
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一、一般情况的观察
▪ 1、发育与体形 ▪ 2、饮食与营养 ▪ 3、面容与表情 ▪ 4、体位 ▪ 5、姿势与步态 ▪ 6、皮肤与黏膜
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2、循环系统的观察
▪ （3）脉搏：强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细二弱，如休克、心功能不全。 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。
是心包填塞的重要体征之一。
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2、循环系统的观察
脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉 搏30秒乘以2.
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1、发育与体形
▪ 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于 均衡的一致。
▪ 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢 的长度，胸围等于身高的一半。
▪ 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他 如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。
▪ 体形分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
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2、饮食与营养
▪ 观察饮食有时候对疾病的诊断和治疗起一 定的作用，可观察的食欲、食量、饮食习 惯、进食后的反应。
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6、皮肤与黏膜
▪ 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色 素沉着、色素脱失。
▪ 皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱 患者。
▪ 皮肤弹性与水肿 ▪ 皮下出血 ▪ 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化。
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▪二、特殊系统的观察
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您需要掌握的：
▪ 及时准确的神志判断 ▪ 及时吸痰，保持呼吸道的畅通 ▪ 及时发现心率失常，保持出入量平衡。 ▪ 正确心理干预，让疾病朝好的方向发展
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2、循环系统的观察
▪ 测量时袖带宽松要合适，太窄测的数偏高， 太宽测得数偏低，缠绕过紧测 得数偏低， 过松测得的数偏高
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2、循环系统的观察
▪ 5）中心静脉压∕CVP（Central Venous press):代表右心房或者上下腔静脉靠近右 心房处的压力。通过将静脉导管插管至接 近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反 应循环血量及右心功能的重要指标。
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2、循环系统的观察
▪ （1）心率（HR):成人60—100次／分。窦 性心率＜ 60次／分，正常时见运动员、老 年人和睡眠时，异常可见颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。
（HR) ＞100次／分，常见于发热，血钾 低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运 动等。
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（2）心率：为心脏跳动的节律，正常人心 率规则，最常见的心率失常是期前收缩和 心房颤动。
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心室起源的心率失常
▪ 停博 Asystole
当心跳停止，你第一反应是什么？
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2、循环系统的观察
▪ （3）脉搏：A 节律异常
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间歇脉：二联率、三联律，常见于

各种器质性心脏病。
脉搏短绌：单位时间内脉率少于心
率，特点三个“不”字：心率完全不规则、
心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心 房纤颤的病人。