过敏性肺炎的诊断和治疗

过敏性肺炎的诊断和治疗过敏性肺炎的诊断和治疗北京大学第一医院阙呈立一、概述过敏性肺炎（ Hypersensitivity Pneumonitis) 曾称作外源性过敏性肺泡炎（ EAA) 。

由于反复吸入足够小的(< 5 μ m) 颗粒到达肺实质并引发免疫反应的炎性反应。

慢性暴露可导致呼吸衰竭和肺心病。

1713 年 , 意大利医学教授 Bernardino Ramazzini(1633 – 1714), 描述了与 52 个职业相关的疾病。

在敏感的个体吸入过敏原（真菌孢子、鸟类的蛋白等）引发的肺实质及气道的过敏反应。

急性期：肺泡急性炎症细胞浸润。

慢性暴露后：肉芽肿形成并出现闭塞性细支气管炎。

是免疫复合物 (III 型 ) 和细胞介导 (IV 型 ) 的免疫疾患。

（一）易患过敏性肺炎的职业1. 耕种，蔬菜或奶牛工人。

2. 通风及水相关的污染。

3. 接触鸟及禽类。

4. 兽医工作及接触动物。

5. 谷物及面粉的加工和搬运。

6. 木材的铣削，建筑，木头的剥离，纸张和墙板的加工。

7. 塑料制造，油漆，电子工业，其它化学品。

8. 纺织工人。

（二）流行病学农民肺的发病率在世界范围内差别巨大 (420 ~ 3,000/10 万 ) ；这一差异可能归结于农业实践及气候的不同 , 在更为潮湿的地区生活的农民危险性更高。

鸟的抗原可能更具抗原性 , 在暴露于鸟的个体中 ,HP 的发生率为每年 6 ~ 21% 。

（三）病因职业，爱好，娱乐活动的暴露或污染的空气系统：微生物；动物和植物蛋白；小分子量的化学物质与宿主蛋白结合形成的半抗原。

目前发现 > 300 种物质与 HP 相关：鸟的暴露占 34% ；鸟型分支杆菌暴露导致的热浴缸肺占 21% ；农民肺占 11% ；家庭环境霉菌的暴露占9% 。

25% 的患者没有找到诱发的抗原。

（四）过敏性肺炎的危险因素疾病发生的取决于以下几个因素：1. 抗原的强度。

2. 工作场所的环境控制—如个人保护的器具( 呼吸器) 及局部通风换气。

3. 个体的易感性。

（五）过敏性肺炎的发病机制1. 体液和细胞介导的免疫的结合。

2. 吸入抗原后依次作用： HP 的早期主要为 III 型体液机制，浆细胞针对吸入的 Ag 产生沉淀 Ab ，主要为 IgG 。

3. 在抗原持续刺激下，发生 IV 型细胞介导的反应。

4. 在停止抗原暴露后 ,IV 型（细胞介导的）免疫反应继续。

5. 活化的巨噬细胞分泌 IL-12 并促进 T- 淋巴细胞分化成为 Th1 表型 , 反过来产生 IFN- g 。

6.IFN- g 随后刺激巨噬细胞产生更大量的 IL-1 及 TNF- α。

（六）肺炎的分类急性：突然起病 , 有时提示症状持续不足 1 个月。

亚急性：逐渐起病 , 进行性病程 , 在此基础上急性发作。

慢性：隐袭起病 , 没有急性发作 , 不可逆的肺破坏或纤维化。

二、过敏性肺炎的诊断和治疗（一）急性过敏性肺炎1. 临床表现（ 1 ）急性过敏性肺炎在接触抗原后 4-8 小时开始：①流感样症状：寒战，发热，关节痛，不适感。

②特异性症状：干咳，呼吸困难。

（ 2 ）症状在 12-24 小时内达到高峰。

（ 3 ）停止接触后不经治疗可在 48 小时内消失。

2. 实验室检查（ 1 ）外周血中白细胞升高，以中性粒细胞为主。

（ 2 ） ESR 升高 ,50% 类风湿因子阳性 , 血总 IgE 正常。

（ 3 ）动脉血气。

（ 4 ）血清沉淀抗体（仅提示暴露）。

3. 影像学改变双侧片状或弥漫性的网状结节影，以下肺多，肺尖通常不受累。

阴影在停止接触抗原后的 5 天内开始，并在 4-6 周后完全吸收。

PPT15 显示的是过敏性肺炎的影像学改变：片状气腔病变及多发边界不清的结节 , 上肺容量几乎没有缩小。

PPT16 显示的是过敏性肺炎的 HRCT 表现：片状模糊的小叶中心结节。

PPT17 显示的是过敏性肺炎的 HRCT 表现：片状磨玻璃影 , 正常区域，及气体滞留的组合 :headcheese 征 , 提示过敏性肺炎。

4. 肺功能可逆性限制型通气障碍，急性发作期弥散下降。

5. 支气管肺泡灌洗（ BAL ）（ 1 ）细胞总数通常 3-5 倍升高 , 伴淋巴细胞升高 , 至少占 20-30%, 常常超过 50% 。

（ 2 ）淋巴细胞计数可能保持增高数年。

（ 3 ） CD 4 /CD 8 < 1 有助于亚急性和慢性 HP 与结节病和 IPF 鉴别。

（ 4 ）有症状患者 BALF 中淋巴细胞正常足以除外 HP 。

6. 组织学表现（ 1 ）细胞性细支气管炎 : 慢性炎性细胞衬附在小气道 , 有时导致上皮的溃疡。

（ 2 ）弥漫性慢性间质性炎性浸润 , 主要包含淋巴细胞和浆细胞 , 常常有嗜酸细胞 , 中性粒细胞和肥大细胞。

（ 3 ）边界不清的非坏死性 ( 非干酪性 ) 肉芽肿 , 含有淋巴细胞 , 肥大细胞和上皮样组织细胞 , 可有 / 无巨细胞。

（ 4 ）肺泡或间质中有单个的巨细胞。

PPT21 显示的是过敏性肺炎的病理表现：间质内淋巴细胞浸润( 粗箭头 ) ；不完整的肉芽肿 ( 细箭头 ) 。

PPT22 显示的是过敏性肺炎的急性期：磨玻璃影。

（二）亚急性过敏性肺炎1. 反复暴露于低剂量的有机抗原。

2. 微结节可能布满整个肺野，但趋向于以中上肺野为主；可出现细的线样阴影。

3. 通常有运动性低氧血症，而通常静息不出现。

PPT24 显示的是亚急性 HP ：满肺腺泡样结节。

（三）慢性过敏性肺炎约5% 的过敏性肺炎患者发展为慢性。

隐袭发生在敏感的个体，在数月或数年持续或频繁暴露于抗原。

反复发作的亚急性HP 预示将变为慢性HP ，可能出现杵状指，与预后不良有关。

严重病例可能存在肺心病的征象。

PPT26 显示的是慢性 HP ：右上肺蜂窝，局灶轻度柱状支扩。

1. 临床表现（ 1 ）逐渐加重的活动后呼吸困难。

（ 2 ）食欲不振 , 体重下降。

（ 3 ） I 型呼吸衰竭。

（ 4 ）肺心病。

2. 影像学（ 1 ） CXR ：肺容量减小，弥漫性网状结节阴影，上肺纤维化，蜂窝肺。

（ 2 ） HRCT ：多发纤维化，片状磨玻璃影，无数 2-4mm 直径的小叶中心的结节。

在磨玻璃影中可存在界限清楚的透亮度增高的区域，代表由部分阻塞的小支气管造成的高充气的肺叶 (Mosaic) 。

进展期可有蜂窝肺，停止暴露吸收不完全。

PPT30 显示的是慢性 HP ：上肺蜂窝 , 牵拉性支扩 , 结构扭曲。

典型 HP 的病变分布。

( 四 ) 诊断1. 获取详尽的职业及环境暴露史和临床既往史。

2. 体检。

3. 肺功能 , 评价运动耐量。

4. 胸部影像。

5. 血清沉淀抗体 ( 阳性支持，阴性不除外 ) 。

6. 若怀疑 , 气管镜 BAL ；若仍不能诊断 , 需要肺活检。

诊断标准：暴露史；运动后呼吸困难；吸气相湿性罗音；淋巴细胞性肺泡炎。

支持标准：反复发热 , 肺部阴影 , 弥散功能减低 , 针对抗原的沉淀抗体 , 肺活检中的肉芽肿 ( 常不需要 ), 避免接触后症状改善。

HP 的诊断标准（建议）：1. 已知暴露于致敏抗原。

2. 临床，影像或肺功能表现符合：呼吸( ±全身 ) 症状和体征 , 如果在暴露于抗原后数小时上述症状出现或加重更加提示诊断；胸片或HRCT 网状，结节或磨玻璃影。

3.BAL 显示淋巴细胞增多， CD4/CD8 比例低（常 < 1 ）。

4. 吸入激发试验阳性（重返环境 / 抗原激发）。

5. 病理显示相应改变（不完整的非干酪样肉芽肿）。

确诊 HP ：具备 1,2 和 3 条–大部分病例诊断不需要病理。

具备 1,2, 和 4A 条–大部分病例诊断不需要 BAL 或病理。

具备 1,2A,3, 和 5 条–常常由于聚集发病。

具备 2,3, 和 5 条–常常由于 BAL 或病理发现。

（五）治疗1. 避免抗原唯一真正有效 : 及早识别和控制暴露 ( 脱离环境。

)2. 药物治疗对亚急性和慢性 HP ：强的松（ 40-60mg/d ） 1-2w ，在 4-6 周内减量完毕。

慢性 HP 建议试用激素： 40-60mg/d ′ 4 周，逐渐在 3 个月减至最低有效剂量，只有在有客观疗效的情况下，激素才应使用超过 6 个月。

3. 预防三、自然病程和预后（一）急性 HP1. 发热 , 寒战 , 咳嗽在停止接触后数日内消失。

2. 呼吸困难可能持续数周。

3. 肺活量和弥散通常在急性发作后的两周内迅速改善 , 但肺功能的异常通常持续数月。

4. 总之 , 一次急性发作往往自限 , 除避免暴露外无需治疗。

（二）亚急性和慢性 HP1. 症状隐袭 , 临床异常识别较晚 , 因此预后较急性差。

2. 影像学有纤维化证据的慢性HP 的预后显著差于没有纤维化的慢性 HP 患者。

3. 养鸟者肺的预后差于农民肺。