气道异物麻醉管理
气道异物取出术的麻醉与通气管理
较少发生气道痉挛，术后复苏快，无舌根下坠，分泌物少，术后气道管理方便。 缺点是在插镜与退镜过程中有一个呼吸停止期，因此需要耳鼻喉科医师和麻醉医 师的熟练配合；术中较大的气流从目镜端吹向手术医师眼部，可能造成明显不适 感；正压通气情况下，可能把气道内异物吹入支气管远端，造成活瓣性阻塞，增 加取出的难度；当支气管镜深入支气管远端钳取异物时，通气会局限于患肺因而 造成通气不足（图10-4）。必须注意的是：手术医师插入支气管镜时尽量缩短呼 吸暂停的时间；麻醉医师控制通气的节奏尽可能配合手术过程，在手术医师从目 镜端观察的间歇实施通气，以减少目镜端返流的气流对手术者眼部的伤害。
胸廓及肺顺应性差的患儿不适用；一岁以下婴幼儿不适合采用将喷射导管经鼻插 入气道行喷射通气的方法，因为即使是细的喷射导管仍然占据婴幼儿狭窄的气道 内一定空间，妨碍手术操作，而且越小的婴幼儿气压伤的风险越大。
图 10-5：经鼻插入喷射导管行手控喷射通气示意图
图 10-6：1 例 24 月龄男孩左支气管花生气道异物，在经鼻 插入喷射导管手控喷射通气下行气道异物取出术，箭头所指 示喷射导管。
图10-4：支气管镜深入到支气管远端时通气局限于患肺 ⑶ 喷射通气（jet ventilation）：麻醉方案同控制通气。手控喷射通气装置操 作简单，频率可根据需要灵活调节，应用于气道异物取出术方便易行。诱导后经 鼻插入喷射导管（内径 1.5mm）进入气道内，也可将喷射导管插入支气管镜的侧 枝行喷射通气，根据病人胸廓抬举情况或血气分析值调节驱动压、频率和吸呼比。 经鼻插入喷射导管行喷射通气的优点是通气途径与支气管镜分离，因而可在插镜 过程中持续通气，提供手术者从容的手术条件（图 10-5，图 10-6）；在支气管镜 深入到支气管远端时，可通过与支气管镜分离的喷射导管保证健肺持续通气；在 退出支气管镜后，仍可进行喷射通气，提供病人足够的时间恢复自主呼吸。缺点 是可能造成气压伤，因此应避免使用过高驱动压，婴幼儿驱动压 1-2.5bar (通常 不大于 1.5bar，图 10-7)，使用过程中必须确保气体流出道通畅；对有肺部疾患、
小儿麻醉的气道管理
小儿麻醉的气道管理一.小儿呼吸道的解剖生理学特点1.鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道；2.舌相对大，喉相对小，位置高；3.会厌短，常呈Q形或U形；4.环状软骨是小儿喉的最狭窄处；5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm；6.小儿扁桃体和腺样体在4〜6岁时达最大形状；7.头大，颈短；8.氧耗增加和氧储蓄低；9.面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降；10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻；11.小儿呼吸道开放活动的调节。
二.面罩通气1.选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况；Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。
2.面罩通气的操作要点:①正确放置面罩：②手法：3.面罩通气时的监测—监测呼吸音或呼吸运动—监测P ET CO2波形—监测呼吸囊的运动4. 口咽通气道的使用：—小儿常选用Guedel和Berman 口咽通气道。
注意点：小山口咽遇省It• M就民* K.UI口后是，通»mui> 口唱通，单在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度;选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。
三.气管内插管1 .插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备预氧和通气器械1 .麻醉机或通气装置的准备2 .准备小、中、大号面罩3 .准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道气管导管及相关物品4 .准备小、中、大三根经口插入的气管导管5 .准备柔韧的插管芯（大小各一）6 .准备润滑剂（最好含局麻药）7 .喷雾器（含局麻药）8 .准备注气注射器喉镜操作相关设备9 .打开吸引器，并连续硬质10 .插管钳11 .光源正常的1#、2#、3#Miller 喉镜片，新生儿应准备直喉镜片12 .置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫固定气管导管所需的物品13 .胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带14 .牙垫（大、小）确定气管导管位置所需的器械15 .听诊器16 . P ET CO 2监测仪17 .脉搏氧饱和度仪2 .喉镜检查① 保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小 儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。
气道异物取出术麻醉专家共识(全文)
气道异物取出术麻醉专家共识（全文）一、定义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。
由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body)；③声门下及气管异物(subglottic and trachea foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。
狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。
气道异物还可有多种分类方法。
按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。
按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。
按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见；无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等。
二、流行病学文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。
气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80％，4～7岁的学龄前儿童约占20％。
男孩发病率高于女孩。
80％以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。
气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。
在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4％，国内报道的入院后死亡率在0.2～1％，尚缺乏入院前死亡率的资料。
三、病理生理学异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。
直接损伤又包括机械损伤（如粘膜损伤、出血等）和机械阻塞。
三种麻醉方法在婴幼儿气道异物取出术中的临床观察
广东医学
２１ ００年 １ １月 第 ３ 卷 第 ２ 期 １ １
Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ａ ｇ ｏ ｇＭｅｉａ ｏ ｒ ａ Ｎ ｖ ０ ０ Ｖｏ． １ Ｎ ．２ ｄｃｌ ｕ ｎ ｌ ｏ．２ １ ， １ ３ ， ｏ １ Ｊ
・
２ ８３１ ・
三种 麻 醉 方 法在 婴幼 儿 气 道异 物 取 出术 中 的 临床 观 察
醒 时问 （ 止 丙 泊 酚 输 注 至 患 儿 清 醒 的 时 问 ） 手 术 时 停 、 间及 术 中追 加 丙泊 酚 的剂 量 。 １５ 统计学方法 采用 Ｓ Ｓ ４ ０统计软件 ， 间 比 ． Ｐ Ｓ １． 组
组 问 比 较 Ｐ＜ ． ５ ０ ０
１２ 术前 准 备 ．
所 有 患 儿 的法 定 监 护 人 术 前 均 签 署
足 手术 需 求 。３组 患 儿 均 在 硬 质 气 管 镜 通 过 声 门 后 ，
１ 资料 与 方 法
连接 国产 Ｈ Ｐ—Ｂ高频喷射器 输入氧气 ， Ｄ 频率 ８ ０次／ ｍｎ 驱动氧压 ０ ０ ０ １ Ｐ 。同时将麻醉机螺纹管 ｉ， ．８～ ．０Ｍ ａ 选 取急诊 行气管支气 管异物取 出术 接硬质气 管镜 侧 孔 以 ８ Ｌ ｒ ｎ的流 量为 患儿 提 供纯 ／ ｉ ａ 氧 ， 中根据患儿呼吸情 况行 辅助通气。Ｓ Ｏ 辅助通 术 ｐ，
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
小儿麻醉气道和呼吸管理指南一、麻醉气道即麻醉时向患者提供连续通气的管道。
1. 对于无前病史的健康小儿，常用的气道是经嘴部、鼻部介入的简单支气管插管或者口咽插管。
2. 如果小儿有上呼吸道感染，建议使用口咽插管，这样降低了感染的危险。
3. 如果小儿合并胸外科手术，应考虑吸气期经支气管插管。
4. 对于特殊情况如颌面畸形、对插管不太友好，或者涉及头颈部操作等，需要异物检查性麻醉时，应考虑经鼻腔介入的管路，包括在小儿面罩下直接进行经鼻腔气管插管或者鼻腔和口咽的结合。
二、呼吸管理1. 插管后新鲜气体混入：当插管完成后，必须注意每隔几分钟混入一次新鲜气体，以预防可能的紫外线损伤，最常见的气体是氧气。
2. 气道压力控制：为了预防插管和持续气管导管（CTT）低灌肺、气道受病毒、细菌或抗生素损耗等病情，以及预防氣死亡，应适当调整潮气量和正隆管压，一般插管牵引压力为0-20cm 左右，使用低潮气量（不低于4-6ml/kg）维持最佳呼吸状况。
3. 呼吸管理：调节麻醉中身体气体稳定性，各种支持性呼吸治疗是必须的，包括必要时行持续正压通气（CPAP）、非插管性正向压交换机（NIPPV）等。
三、安全措施主要包括以下几点：1. 避免把插管深入及入喉过深，尤其是牙列高的婴儿；2. 支气管导管的插入时，应尽量避外免受紫外线的影响；3. 插管前每位婴儿应想得到头面超声检查或CT检查，以增加插管成功率；4. 插管和拔管时应有锚定，以防止口咽或气管深处出血；5. 插管时应配合头面部和血气检查，对消化道灌洗物等异物要及时清除；6. 气道的安全可用红外线辅助照射和相应的监护器官检测；7. 呼吸管理时应分析病情，选择合适的支持性病护；8. 合适抗菌素使用基于抗菌观念，预防气道感染；9. 应熟悉成人及小儿应用气道管理设备的操作原理，建立合理的气道安全系统；10. 如果出现不同症状，应及时拔管予以确定治疗。
麻醉学：第六章 气道管理
◆插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命
困难气道的常用方法 置入喉罩通气 纤支镜引导插管 置入气管食管联合导管 经气管喷射通气 逆行引导插管 紧急环甲膜或气管切开
困难气道的常用方法 置入喉罩通气
面罩通气困难直接喉镜插管困难一般体检特殊检查放射影像学检查气道解剖生理异常龅牙下颌退缩口咽腔狭小咬合错位下颌增生肥大会厌过长或过大局部或全身性疾病口咽部炎症肿瘤等颌面部创伤或烧伤等基本原则插管前已知有困难气道的患者尽量选择清醒插管并使用合适的插管技术已全麻昏迷无自主呼吸的患者在面罩保证足够通气的条件下改用其他插管技术插管困难面罩通气困难的患者及时采取紧急措施挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐方法之一不需暴露盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限2小时即使位置不佳多数情况也可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道的常用方法困难气道的常用方法置入气管食管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气咽气囊斜面状斜面状开口开口食管套囊食管套囊经气管喷射通气困难气道的常用方法困难气道的常用方法逆行引导插管困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管1困难气道的定义2面罩通气的适应症和操作步骤3气管插管的方法4如何判断气管导管的位置
气道异物取出术麻醉 (2)
谢谢
02
静脉麻醉的优点是起效快，麻醉深度容易
控制，对呼吸和循环系统的影响较小。
03
静脉麻醉的缺点是术后苏醒时间较长，可
能会出现恶心、呕吐等不良反应。
04
静脉麻醉适用于气道异物取出术，可以减
少患者的痛苦和恐惧，提高手术成功率。
吸入麻醉
01 吸入麻醉是一种通过呼吸 道吸入麻醉气体，使患者 失去意识的麻醉方法。
症。
3
麻醉可以保证手术 的顺利进行，提高
手术的成功率。
4
麻醉可以保护患者 的生命安全，防止 手术过程中出现意
外。
麻醉方法的选择
局部麻醉：适 用于浅表气道 异物取出术
静脉麻醉：适 用于深部气道 异物取出术
吸入麻醉：适 用于儿童气道 异物取出术
复合麻醉：适 用于复杂气道 异物取出术
麻醉风险及预防
麻醉风险：气道异 物取出术麻醉过程 中可能出现呼吸困 难、血压波动、心
02 吸入麻醉的优点是起效快、 苏醒快、对呼吸和循环系 统的影响较小。
03 吸入麻醉的缺点是维持时 间较短，需要持续给药。
04 吸入麻醉适用于气道异物 取出术，因为可以快速起 效，减少手术风险。
气道异物取出术麻醉 注意事项
麻醉剂量的控制
根据患者的年龄、体重、身体状况等因素，
01
合理选择麻醉剂的种类和剂量。
03
03
监测心率：观察心率变化，确保 心率稳定
04
04
监测血氧饱和度：观察血氧饱和 度变化，确保血氧饱和度正常
麻醉并发症的预防和处理
预防措施：严格遵循麻醉操作规程，确保麻醉药物 的用量和浓度准确无误
高压气囊辅助建立人工气道在气管异物麻醉中的应用
应 也会 自然消失 。本研究 结果显示两组 的综合疗效总有效率差异 无统
计学意 义 ，说明临床治疗 时抗组胺药使用 的必 要性不大 ，与理论相符
合 。但对 于起病急 、瘙痒剧 烈、大片融合 的荨麻 疹 ，为 了尽快改善症
３讨 论 ． 状 ，缓解患者的痛苦 ，临床医师不仅要使 用抗 组胺药 ，而且包括糖 皮 质激素 、维生素Ｃ 、钙剂在内的药物都应联合使用。 侵 袭性 牙周炎 多发于２￣ ０ ０ ３ 岁的年 轻人 ，但 也可见于３ 岁 以上 的 ５ 成年人 ，发病 比较迅猛 ，牙 周破 坏速度 比慢性牙周炎快３ ４ ，在４ ５ ￣倍 ￣ 年 内，牙周 附着 破坏 可达５ ％ ７ ％。其致 病微生 物主要 是伴放 线放 ０ ￣０
管异 物 惠者 ２ ３例 中置入 外部 套有 高压 气囊 的硬 质 支 气管镜 ，术 中 Ｓ Ｏ ＜ ９ ％ 时 ，充 ｐ２ ０
启 高压 气囊后 将 支气管镜作 为人 工 气道辅 助呼吸 。结果 高压 气囊辅助 的人 工 气道可 以有 效保 障术 中供氧和 血 流动 力 学平 稳 。结 论 高压 气
侵袭 性牙周 炎并 发荨麻 疹患者 的荨 麻疹是 由炎 症引起 的 Ｉ 型超敏 反 应 ，机 制为变应 原诱导机 体产生ＩＥ ｇ ，使机体处 于对该变 应原的致 敏
［］ 曹采方 ． 病学 ［ ． ： 民卫生 出版 社， ０ ：３－３ ． ２ 牙周 Ｍ］ 北京 人 ２ ６１０１２ ０ ［】 李学 玲， 红兵 ， 浩军 ． 用 药物 新 编［ ． 京 ： 民卫 生 出版 ３ 秦 邹 常 Ｍ】 北 人
２６ｌ临床研究 ６
中国医药指南２１ 年 １ ００ ０月第８ 第３ 期 Ｇ ｉ Ｃ ｉ Ｍｅｉｎ， ｃ ｂｒ００Ｖ １， ｏ ０ 卷 ０ ｕｄ ｏ ｈ ａ ｄ ｉ Ｏ ｔ ｅ２ １，ｏ８Ｎ ． ｅｆ ｎ ｃｅ ｏ ． ３
气道异物麻醉管理
– 固体 – 非固体
•按化学性质分类：
– 有机类花生 西瓜子 葵花籽等植物种子最为多见
二 流行病学
• 性别：男孩多于女孩 • 年龄：3岁以内的婴幼儿多见70～80% • 种类：有机类多于无机类 • 部位：80%以上位于一侧支气管内右侧多于左侧 • 死亡率：
– 500 ～2000例/年美国;入院后死亡率3 4% – 国内报道入院后死亡率0 2 % ～ 1%;尚缺乏入院前死亡率的资料
• 对于稳定的气道异物患者位于一侧支气管内 无明显 呼吸困难;将手术推迟到工作时间进行并不会增加不 良事件的发生率
七 麻醉前评估
• 年龄 一般情况 试取异物手术史 • 病史 症状 体征 影像学检查是否支持气道异物诊断 • 异物的位置 形状 大小 种类 存留时间 • 合并症上呼吸道感染 肺炎 哮喘等和并发症肺气肿 肺不张
肺炎 气道高敏反应等 • 人员经验及设备条件
八 麻醉前准备
• 气源 电源 麻醉机 监护仪检查 • 药品准备
– 七氟醚 阿托品 地塞米松或甲强龙 芬太尼 瑞芬太尼 丙泊酚 琥珀胆 碱或米库氯铵 右美托咪定 利舒卡含7%利多卡因喷剂 2%利多卡因注射 液接喉麻管 其他抢救药品
• 器械和物品准备
• 优点
– 不占用气道空间;外科医生视野较好
• 缺点
– 若外科医生置镜时间过长;易发低氧血症
– 若支气管镜进入患侧操作时间过长;易发低氧血症
控制通气的麻醉方案2
——人工喷射通气
• 优点
– 通气不依赖于支气管镜;提供从容的置镜时间 – 避免了支气管镜置入一侧时的通气不足
• 缺点
– 不适用于小婴儿 – 喷射通气导管可能被压 滑出 – 有气胸高危因素者存有顾虑
七氟烷麻醉下小儿气道异物取出手术护理配合
３４ 加 强护士职业道德教育 ．
以定期学 习 、 例分析 、 护理 案 写
感想 或工作 笔记 等形式 ， 坚持 对护 士进行 护理 道德 教育 ， 促使 护士转变理念 ， 提高主动 服务意识 ， 正把 “ 真 以人为本 ， 以患者
的治疗情况 ， 争取患者早 日康 复 患者和 护士之 间应密切 配合 ， 首先护士应该取得患 者信 任。护士 在对患 者实 施治疗 、 理 、 护 健康教育等服务的过程 中 ， 往往 只注重 程序化 的工作 ， 时过 有
树立正确 的世界观 和价值 观 ， 摒弃世 俗观 念 ， 坚决抵 制各种 不 良风气 ， 以高度负责的态度对待每一位患者。
参 考 文 献
１ Ｕｒ ｅ ， ｎ ａ Ｄ． ａ ｉｎ ａ ｉ ａ ｔｏ ａ ｕ ｅ ｎ ： ｕｒｅ ｔｉｓ ｅ ａ ｄ ｉ ｄ ｎ Ｌｉ ｄ Ｐ ｔｅ ｔｓ ｔｓ ｃ ｉｎ ｍｅ ｓ ｒ ｍｅ ｔ Ｃ ｒ ｎ ｓ ｕ ｎ ｍ－ ｆ ｐ ｉａ ｉｎ ． ｔ ｏ ｓ Ｍａ ａ ｅ ｎ ， ０ ２， ３： ２ — ３１ ｌ ｔ ｓ Ｏｕ ｃ ｍｅ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ２ ０ ６ １ ５ １ ． ｃ ｏ
河北 医药 ２ １ ０ ０年 ｌ ２月 第 ３ ２卷 第 ２ ４期
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３ ８ ５ １
休息时间。对于存在有跌 倒隐患 因素者 ， 做好 防跌倒告 知。介
绍 时 语 速 放 慢 ， 听不 清 者 要 反 复 讲 解 直 到 患 者 掌 握 为 止 。 消 对
作为新型的吸人全身麻醉剂 ， 氟烷具有 无呼吸道 刺激 性 、 七 麻醉诱导与苏醒迅速、 对肝 肾功能影响小等优点 ， 适用 于患儿的 全身麻醉 。但在气管异物取 出麻醉过程中 由于吸人诱导会出 现咳嗽 、 屏气 等现象 ， 进入麻醉期患儿可能 出现不 自主的肢体 运
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五、病程
• 异物进入期
– 多有憋气和剧烈咳嗽，若异物嵌顿于声门，可发生呼吸困难、窒息；若异物 进入更深的支气管内，可仅有轻微咳嗽或憋气
• 安静期
– 异物吸入后停留在支气管内某一处，可无症状或仅有轻咳
• 刺激期或炎症期
– 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不 张、肺气肿的表现
• 按物理性质分类：
– 固体 – 非固体
• 按化学性质分类：
– 有机类（花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见） – 无机类（玩具配件、纽扣、笔套等）
二、流行病学
• 性别：男孩多于女孩
• 年龄：3岁以内的婴幼儿多见（70～80%） • 种类：有机类多于无机类 • 部位：80%以上位于一侧支气管内（右侧多于左侧） • 死亡率：
• 异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）——最重要的诊断依
据 • 临床表现：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀 • 双肺听诊：异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音 对称
• 影像学检查：胸透、胸片、颈侧位片、CT三维成像技术
• 纤维支气管镜 • 硬支气管镜 • 评分系统：综合病史、体格检查、影像学检查等资料
九、麻醉方法
小儿声门下及气管异物
• 常有不同程度的吸气性呼吸困难、三凹征，一般采取保留 自主呼吸的麻醉方法
• 保留自主呼吸的麻醉方案
– 吸入七氟醚方案 – 右美托咪定复合丙泊酚方案 – 丙泊酚复合瑞芬太尼方案
• 以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行气管内表面麻醉有助 于保持麻醉平稳，但实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度 下完成
• 人员准备
– 经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员
• 麻醉方案的确定和沟通
九、麻醉方法
确定麻醉方法需考虑的因素
• 异物的位置 • 术前有无明显的呼吸窘迫 • 患者的年龄 • 有无严重的合并症或并发症 • 异物是否容易取出 • 耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验
通气方式选择 • 术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时， 尽可能保留自主呼吸 • 术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌 肉松弛药控制呼吸
保留自主呼吸的麻醉方案（1）
——吸入七氟醚方案
• 经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸， 麻醉达到合 适深度时（持续吸入七氟醚5min以上，2.2～ 2.3MAC），用喉镜暴露声门，以2%的利多卡因 （3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻 • 预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟醚 方案；预计异物取出困难、手术时间比较长时， 由于吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳 定，一般采用全静脉麻醉方案
气道异物取出的麻醉管理
一、定义
• 广义：自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径 路上的异物，按解剖位置分为：
– – – – 鼻腔异物 声门上（声门周围）异物 声门下及气管异物 支气管异物
• 狭义：位于声门下及气管和支气管的异物
一、定义
“气道异物”的其他分类 • 按来源分类：
– 外源性（自口鼻误入的体外异物） – 内源性（血液、脓液、呕吐物、干痂等）
十一、常见并发症
• 喉痉挛
• 支气管痉挛
• 气胸
• 肺不张
• 声门水肿
• 异物嵌顿窒息
小结
• 难点和挑战
– 共享气道，保证充分的 通气和氧合 – 提供合适的麻醉深度 – 争取平稳快速的苏醒
• 应对和关键
– 充分的评估和准备 – 完善而灵活的方案 – 做好应对严重并发症的 准备
– 预防、诊断和治疗各种 并发症
• 并发症期
– 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等
六、手术方式和手术时机
• 纤维支气管镜：目前主要用于可疑病例的诊断或排除， 用于取异物时建议备有硬支气管镜以及有经验的人员； 喉罩的应用有利于维持良好的通气和氧合 • 硬支气管镜：目前依然是气道异物取出的 “标准之 选”，主要用于治疗，但不推荐用于诊断
保留自主呼吸的麻醉方案（2）
• 右美托咪定+丙泊酚
– 右美托咪定负荷量4 µg/kg，维持量2～5 µg/kg/h – 丙泊酚100～150 µg/kg/min
• 瑞芬太尼+丙泊酚
– 瑞芬太尼0.05～0.14µg/kg/min – 丙泊酚200µg/kБайду номын сангаас/min
控制通气的麻醉方案（1）
——经支气管镜侧孔行控制呼吸
九、麻醉方法
小儿鼻腔异物麻醉
• 异物位置浅、存留时间短、容易取出时——经面罩吸入七氟 醚，保留自主呼吸
• 异物位置深、存留时间长、取出困难、估计手术操作中有出 血或异物进入气管等风险时——置入可弯曲喉罩或插入气管 导管，行控制呼吸
九、麻醉方法
小儿声门上（声门周围）气道异物
• 异物较大时，不会进入声门，容易取出，但术前常常有不同 程度的呼吸困难，诱导后可能有面罩通气困难，在诱导前要 充分预给氧 • 异物较小时，术前通常没有呼吸困难，但在麻醉诱导过程中 异物可能进入气管，必须做好取声门下或支气管异物的准备 • 经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，达到深度后直接取异物； 若异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管行控 制通气；若怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管 异物来处理
• 药品准备
– 七 氟醚、阿托品、 地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、 琥珀 胆碱（或米库氯铵）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）喷剂、 2%利 多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品
• 器械和物品准备
– 手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、 气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、 面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等
• 优点
– 不占用气道空间，外科医生视野较好
• 缺点
– 若外科医生置镜时间过长，易发低氧血症 – 若支气管镜进入患侧操作时间过长，易发低氧血症
控制通气的麻醉方案（2）
——人工喷射通气
• 优点
– 通气不依赖于支气管镜，提供从容的置镜时间 – 避免了支气管镜置入一侧时的通气不足
• 缺点
– 不适用于小婴儿 – 喷射通气导管可能被压、滑出 – 有气胸高危因素者存有顾虑
– – – – 为各种器械操作提供空间 便于术中通气 便于吸引分泌物和血液 视野好
六、手术方式和手术时机
• 对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出 异物
• 对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除 异物
• 对于稳定的气道异物患者（位于一侧支气管内、无明 显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增 加不良事件的发生率
七、麻醉前评估
• 年龄、一般情况、试取异物手术史
• 病史、症状、体征、影像学检查是否支持“气道异物”诊断 • 异物的位置、形状、大小、种类、存留时间 • 合并症（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并发症（肺气肿、 肺不张、肺炎、气道高敏反应等）
• 人员经验及设备条件
八、麻醉前准备
• 气源、电源、麻醉机、监护仪检查
退出支气管镜以后的气道维持
• 面罩（+口咽通气道/鼻咽通气道）
• 喷射通气导管
• 气管插管：强调及时决断，避免严重低氧
• 优先考虑喉罩（半侧卧位苏醒）
十、麻醉监测
• 心电图、无创血压、脉搏氧饱和度
• 呼吸幅度、呼吸频率、口唇皮肤颜色以及肺部 听诊 • 当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别 注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气 管导管以后要监测呼末二氧化碳
– 麻醉、外科、护理三方 密切合作
– 500 ～2000例/年（美国）,入院后死亡率3.4%
– 国内报道入院后死亡率0.2 % ～ 1%，尚缺乏入院前死亡率的资料
三、病理生理学 • 直接损伤
– 机械阻塞（ 窒息、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿 ） – 机械损伤（粘膜损伤、出血）
• 间接损伤（炎症反应、感染、肉芽形成）
三、病理生理学
四、诊断