急诊科抢救护理记录书写规范
急诊护理抢救记录范文
抢救病人的护理记录单怎么写护理记录书写的内容3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
2013抢救病人的护理记录单如何写有样板木有【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。
方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。
结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。
结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
神经内科抢救记录
神经内科抢救记录时间：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁主诉：突发昏迷，意识丧失患者概况：患者XXX于XXXX年XX月XX日中午突然出现晕倒，昏迷，家属立即将其送至我院神经内科急诊科。
经检查，患者伴有全身无力、呼吸不规律以及瞳孔散大等症状。
急诊处理：患者入院后，立即进行抢救处理。
首先对患者进行体格检查，发现血压低、心率快、呼吸浅而不规则。
接着，立即给予氧气吸入，检测血氧饱和度，发现血氧饱和度低，需要进行气管插管和机械通气。
同时，给予液体复苏，进行血压维持治疗。
进一步处理：首先，行头颅CT检查，排除颅内出血的可能性。
结果显示无颅内占位性病变。
随后，进行血常规、电解质、动脉血气分析等检查，发现患者全血细胞计数偏低，血液电解质不平衡严重。
诊断和治疗：综合上述检查结果，患者经过初步抢救处理，目前病情较为稳定。
鉴于患者症状的突然发生，应立即考虑到中枢神经系统疾病的可能性。
同时，结合患者的低血压、呼吸不规则等症状，应考虑到有潜在的颅内压增高的危险。
基于上述情况，诊断为急性颅内压增高、伴全身症状。
为了进一步明确病因，计划进行腰穿及脑电图检查。
治疗方案：1.维持患者呼吸稳定，持续给予氧气吸入和机械通气；2.继续给予液体复苏，纠正失血和低血容量；3.考虑给予头孢唑肟类抗生素预防感染；4.继续监测病情变化，注意观察是否有新的神经学症状出现。
随访观察：患者进一步进行腰穿及脑电图检查，结果显示脑脊液压力升高，脑电图异常。
治疗反应和进展：根据患者的腰穿和脑电图结果，诊断为颅内压增高引起的脑水肿，导致脑脊液循环障碍。
对此，继续对患者进行药物治疗，包括脱水治疗、利尿剂等，以减轻颅内压力。
康复护理：在急诊抢救阶段之后，患者继续在神经内科病房接受相关治疗。
需要密切监测患者的神经功能、生命体征以及病情变化。
同时，加强营养支持，进行针对性的康复训练，促进患者早日康复。
结论：患者经过及时的抢救处理，病情目前较为稳定。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
急诊科护理记录书写样例
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛xx）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00TPRBPSO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。
(完整word版)抢救记录
南涧县中医医院急诊科
抢救记录
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
（2）抢救时生命体征变化。
（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
抢救经过地点。
抢救护理记录单范文
抢救护理记录单范文抢救是在面对病情突然危急或患者出现心肺停止等严重情况时，为了挽救患者生命而采取的紧急措施。
抢救护理是在抢救过程中针对患者的情况进行护理干预和记录的过程。
以下是一份抢救护理记录单的例子：病人基本信息：抢救时间：2024年3月18日17:30-20:00抢救地点：XX医院急诊科抢救班组：主治医师、护士长、护士等抢救过程：1.诱因：患者突然出现胸闷、呼吸困难、头晕等症状，家属紧急叫救护车送至医院。
2.评估：入院时，患者意识模糊，GCS评分10分；呼吸急促，呼吸频率32次/分钟；血压90/60mmHg；心率120次/分钟；血氧饱和度92%；心电图示心律不齐。
3.抢救措施：a.呼吸道管理：快速建立人工气道，气道通畅，使用呼吸机辅助通气；给予氧气吸入，流量5升/分钟。
b.循环支持：建立静脉通道，开始给予快速输液，输入生理盐水1000ml，速度100ml/小时。
依据临床状况调整液体输注速度。
c.药物治疗：给予阿托品0.5mg静脉注射，盐酸罗哌卡因1mg/kg静脉注射，硝酸甘油0.5mg静脉滴注，左旋咪唑150mg静脉滴注等。
4.抢救过程：a.抢救后5分钟：患者意识稍有好转，GCS评分11分；呼吸频率30次/分钟；血压110/70mmHg；心率110次/分钟；血氧饱和度95%。
b.抢救后10分钟：患者意识进一步好转，GCS评分14分；呼吸频率28次/分钟；血压120/80mmHg；心率100次/分钟；血氧饱和度98%。
c.抢救后15分钟：患者恢复清醒，GCS评分15分；呼吸频率24次/分钟；血压130/90mmHg；心率90次/分钟；血氧饱和度99%。
5.抢救效果：在抢救过程中，患者生命体征逐渐稳定，血压、心率、呼吸等指标恢复正常。
患者清醒后表现良好，无不良反应。
6.诊断及处理：抢救后，对患者进行全面检查和评估。
通过心电图、血液检查、胸片等进一步明确病因。
根据患者诊断为心律失常引起心肌缺血，给予抗心律失常、抗凝等治疗。
原创心肺复苏抢救护理记录
原创心肺复苏抢救护理记录引言心肺复苏抢救是一项重要的护理措施，用于维持心脏和呼吸系统的功能，以挽救突发的心跳骤停患者的生命。
本文旨在记录一次心肺复苏抢救的全过程和护理措施，为后续的抢救工作提供参考。
事件背景在2019年12月1日晚上7点30分左右，Naomi女士（42岁）因突发严重心脏病发作，被家人紧急送往我院急诊科抢救。
紧急抢救措施1.到达急诊科后，迅速评估患者的意识状态。
Naomi女士清醒，但表情焦虑，呼吸急促。
2.立即收集患者的生命体征数据：心率170次/分钟，无脉搏。
呼吸频率40次/分钟，表浅。
血氧饱和度降至85%。
3.呼叫心肺复苏团队，为Naomi女士做心肺复苏抢救。
心肺复苏抢救过程1.准备工作：打开急救包，确认所有所需设备和药物的完整性和有效性。
2.心肺复苏步骤：–建立呼吸道通畅：解开患者的衣物，仰头抬颏，清除口腔内的异物。
–进行心肺复苏：按照“30:2”的频率进行胸外按压和人工呼吸。
胸外按压力度适中，每分钟100-120次。
人工呼吸使用口对口或面罩与呼吸囊相结合的方式，每次呼吸持续1秒钟。
–监测生命体征：每2分钟检查一次心率、呼吸频率和血氧饱和度，并记录。
–为患者做心电图监测：使用心电图监测仪实时监测患者心律。
–无效电击除颤：在第2、4、6次胸外按压后进行电击除颤，根据心电图结果调整电击能量。
–持续心肺复苏：直到患者复苏或援助到达，在抢救过程中保持医护人员之间的有效沟通和协作。
3.记录抢救过程中的时间和操作。
抢救效果评估1.经过10分钟的心肺复苏抢救，Naomi女士恢复了自主呼吸。
2.生命体征数据显示：心率100次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血氧饱和度达到95%。
3.恢复自主呼吸后，Naomi女士转入重症监护室继续观察和治疗。
教育与指导1.对Naomi女士的家人进行心肺复苏抢救知识的普及和培训，包括正确的胸外按压技巧和人工呼吸方法。
2.强调在心肺复苏抢救过程中及时呼叫急救队伍的重要性，以提高抢救成功率。
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急诊科抢救护理记录书写规范
一、急诊抢救记录为记录急诊抢救患者的护理文件，急诊抢救记录作为急救护理文件进入病历。
二、抢救记录应当客观、真实、准确、及时、完整，并使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。
三、抢救记录应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
四、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写出现错误时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、抢救记录应按规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
实习护理人员，试用期护理人员书写的抢救记录，应经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅，修改并签名。
六、抢救记录眉栏处的病历号要写门诊病历号，病历号填写位置要准确，抢救记录的眉栏要填写齐全，不可漏项。
七、急诊抢救记录要记录患者的客观存在的症状、体征和临床表现，病情观察要记录患者的病情表现、主诉及护士直观到的内容，要记录护理措施和效果。
记录时间要具体到分钟。
八、每班交班时凡进入抢救室时间1小时以上的患者，均要写交班小结，小结内容包括患者的一般情况，治疗、神志、病情转归情况，呼吸机的模式及下一班应注意事项等。
九、患者转出抢救室前要写转出小结，不论是住院、留观、转外院均要在抢救记录上写明患者转出时的情况及去向。
十、对于神志不清、不能自主活动的患者，要记录进入抢救室时患者的皮肤情况，如患者来院前已有压疮，要注明压疮的部位、范围、程度等。
十一、具体书写要求
1.患者的生命体征、临床症状，要求记录准确，描述客观、属实;每小时记录1次。
2.及时记录患者出现病情变化时的临床表现及采取的相应措施。
3.准确记录昏迷及生活不能自理者的皮肤情况、翻身情况等护理措施。
4.使用呼吸机患者的记录内容
①呼吸机模式，湿化水温、呼吸频率、潮气量、氧浓度。
②气管插管的深度，以距门齿的位置为准。
③患者分泌物、痰液的情况。
④气管滴药的情况。
5.患者输液的情况，包括输入的药物名称、时间、给药途径，输注速度。
6.如为临时用药，要注明此时患者的病情变化及用药后的结果。
7.患者各种引流管的情况，是否通常，引流液的性质、量等。
8.患者进行特殊治疗，使用特殊物品、仪器时要逐项记录。
①为患者留置 Intima 针。
②应用精密输液器。
③使用输液泵。
④患者输血及血液制品时使用输血器，使用盐水冲洗。
9.患者呕吐物，大小便的色、量均要记录于相应的时间内。
10.患者鼻饲的量，时间、鼻饲物均要记录。
描述如：2pm使用Intima 针置管，置管顺利通路通畅。
11.对心理有障碍、情绪不稳定的患者要记录心理问题及解决措施。