“小儿溶血尿毒综合征”的临床诊断及治疗方法

“小儿溶血尿毒综合征”的临床诊断及治疗方法
一概述
小儿溶血尿毒综合征（HUS）是多种病因引起血管内溶血的微血管病，以微血管病性溶血、急性肾衰竭和血小板减少为主要特征的临床综合征，本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭常见的病因之一。

1/3以上的HUS患儿可有神经系统受累的表现。

本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发。

本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已明显下降。

二病因
本病的确切病因尚不清楚，目前较公认的分型有：
1.腹泻后溶血尿毒综合征（post-diarrhea HUS, D+ HUS）
占全部病例的90%左右，又称典型溶血尿毒综合征。

本病与产生螺旋毒素的细菌有关，如致病性大肠杆菌O157：H7、O26、O121、O145等株及志贺痢疾杆菌Ⅰ型。

75%的病例与致病性大肠杆菌O157：H7感染有关。

该病菌寄生于家畜的肠道，常通过未熟的肉类和未及巴氏消毒的牛奶传播。

2.无腹泻溶血尿毒综合征（non-diarrhea HUS, D- HUS）
约占10%的病例，又称非典型溶血尿毒综合征。

常与以下因素有关：
（1）感染包括细菌感染（肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等）和病毒感染（流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒等）。

（2）药物使用环孢素、丝裂菌素、光辉霉素、干扰素诱导剂、吉西他滨等。

（3）其他系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。

有家族中同患溶血尿毒综合征的报道，为常染色体隐形或显性遗传。

三临床表现
主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。

散发多见，少数地区呈爆发流行，国内以晚春及初夏为高峰。

典型临床表现为：
1.前驱症状
近90%的患儿有前驱症状，多数为胃肠炎表现，腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴重度发热。

腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎。

少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。

前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。

2.溶血性贫血
在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出变现。

患儿突然面色苍白、黄疸（占15%～30%）、头昏乏力、皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大、皮肤瘀斑及皮下血肿等。

3.急性肾衰竭
与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症状、水电解质紊乱和酸中毒。

其他可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。

四实验室检查
1.血液改变
血红蛋白下降明显，可低至30～50g/L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。

外周血白细胞数大多增高，可达（20～30）×109/L。

血小板减少见于90%的患儿，可低至10×109/L，持续1～2周后逐渐升高。

骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体，Coomb试验阴性。

2.凝血与纤溶
早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。

弥散性血管内凝血（DIC）表现罕见。

3.血液生化改变
血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。

超氧化物歧化酶（SOD）降低及红细胞膜脂质过氧化物丙二醛（MDA）增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。

少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。

4.尿常规
可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

5.肾组织活检
有助于明确诊断并估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期后病情缓解时进行。

肾脏病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

五诊断和鉴别诊断
典型溶血尿毒综合征病例诊断并不困难，凡有前驱症状后出现溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大特征者应考虑本病。

症状不典型者可行肾组织活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助于诊断。

本病应与与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）以及其他原因引起的急性肾功能不全相鉴别。

HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻。

TTP主要鉴于成年女性，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。

六治疗
本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早行血浆置换和透析是治疗的关键。

1.一般治疗
包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡。

2.急性肾衰揭的治疗
治疗原则和方法与一般急性肾衰竭治疗相似，除强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质酸碱平衡外，提倡尽早行血液透析或血液滤过治疗。

3.纠正贫血
一般主张尽可能少输血，以免加重为血管内凝血。

当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/kg，每次，于2～4小时内缓慢输入。

必要时可隔6～12小时重复输入。

但需注意，当血钾＞6mmol/L时，应在纠正高钾血症后方可输血。

4.抗凝治疗
仅适用于早期有高凝状态的严重的病例。

常用药物如肝素、双密达莫、阿司匹林等。

5.血浆置换疗法
6.输注新鲜冰冻血浆
无条件行血浆置换者可输注新鲜冰冻血浆，有助于恢复前列环素（PGI2）活性。

开始剂量为每次30～40ml/kg，以后改为15～20ml/kg，直到血小板数升至正常或＞150×109/L，溶血停止。

7.肾移植
部分患儿对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术，但肾移植后可再发本病。