妊娠并发脑血管疾病

妊娠并发脑血管疾病

•引言

•风险

•危险因素

•病因

•子痫前期，子痫及HELLP综合征

•血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征

•产后血管病

•脑静脉血栓形成

•高凝状态

•诊断性评估

•发病机制特异性治疗

•子痫前期、子痫和HELLP综合征的治疗

•TTP或HUS的治疗

•产后血管病的治疗

•急性缺血性脑卒中

•- 急性期再灌注治疗

•缺血性脑卒中的二级预防

•脑静脉窦血栓形成

•颅内出血

•- 分娩

•治疗方面的问题

•妊娠期抗凝治疗

•离足月尚早时的脑卒中

•将近足月时的脑卒中

•母乳喂养

•未来妊娠

•未来妊娠发生脑卒中的风险

•总结与推荐

•REFERENCES

•引言

•妊娠期的脑血管疾病可归为两大类：血栓形成/缺血(包括动脉性和静脉性梗死)和出血[包括脑内出血和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)]。妊娠相关的正

常生理变化结合妊娠独有的病理生理过程，使女性在妊娠期和产褥期易发生脑卒中。

•本专题将重点讨论妊娠与脑血管疾病之间的关系。妊娠并发的其他神经系统疾病将单独讨论。 (参见“妊娠合并神经系统疾病”)

•风险

•处于妊娠期或有近期妊娠史的女性发生脑卒中(发病率为11-34例/100,000次分娩)的频率高于与之对应的非妊娠女性(年发病率：10.7例/100,000名育龄期女性)[1-3]。

约10%的脑卒中发生于分娩前的时期，40%发生于临近分娩时，50%发生于分娩后和出院

后[2]。虽然数据不一致，但排除产褥期脑卒中后，仅分娩前的脑卒中发病率可能与育

龄期非妊娠女性的发病率相近[4]。

•总的来说，妊娠期和产褥期缺血性脑卒中和脑内出血的相对危险度明显增加，绝对危险度小幅增加，而产褥期的风险最高[2,5-9]。一项回顾性研究阐述了这一点，该研究

通过分析1988年和1991年从马里兰州中部和华盛顿特区数家医院出院女性的资料，

确定了妊娠(包括自然流产和人工流产)对脑卒中风险的影响程度[5]。研究得出了以下

观察结果：

•●妊娠期脑梗死的相对危险度为0.7(差异无统计学意义)，但产褥期(活产或死产后6周内)增加至8.7。

对于脑出血，调整后的相对风险在怀孕期间是2.5，但在产后期间增加到28.3。

●对于同时发生的两种类型的中风，产后过量风险仅为每10万次怀孕8.1次。

在法国的一项大型研究中[6]以及2000 - 2001年美国所有与妊娠有关的全国排出病例样本的分析中都报告了类似的结果[2]。

有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血在妊娠，分娩和产后期间发生的数据是矛盾的。一些研究报道风险增加[10,11]，而另一些研究则认为动脉瘤破裂不是更频繁[12]。

大部分现有资料提示，妊娠期间脑动静脉畸形出血的风险并不增加，但存在争议，尚无明确的资料[13-16]。其中一项较好的研究是对451名脑动静脉畸形女性的回顾性分析[13]。这个人群的孕妇出血率与非妊娠妇女的出血率相比没有显着差异（3.5人比3.1％/人年）。

危险因素- 与妊娠有关的中风危险因素包括剖宫产，妊娠高血压[8]，产后感染[2]和可能的多胎妊娠[17]，尽管后者尚未被评估为独立危险因素。

另外，妊娠特有的几种情况可以表现为中风或中风样事件。这些包括先兆子痫/子痫，产后脑血管病和妊娠滋养细胞疾病。羊水栓塞是与妊娠有关的发病率和死亡率的重要原因，但被认为是妊娠期局灶性脑缺血的罕见原因[18]。（见“羊水栓塞综合症”）

妊娠中风的危险因素还包括高血压，吸烟，动脉疾病，某些类型的心脏疾病，高脂血症，血栓形成倾向，感染，矛盾性栓子和物质滥用等非妊娠患者的危险因素。35岁以上，先兆偏头痛和黑种人是另外的危险因素[2,19]。患有镰状细胞病的母亲也在增加包括急性中风在内的血栓栓塞事件的风险。（参见“妊娠合并镰状细胞病”，“妊娠合并SCD病程”一节。）

妊娠相关脑出血的危险因素相似。在一项对美国全部产科人口的10年代表性样本进行研究，涉及近700万次分娩的研究中，423名妇女发生了与妊娠相关的脑出血[7]。脑出血的独立危险因素有高龄产妇，黑人种族，先天性和妊娠高血压，先兆子痫/子痫，叠加先兆子痫/子痫的先前存在的高血压，凝血障碍和吸烟。

分别详细讨论先兆子痫/子痫患者中风的风险。（参见“妊娠和产后妇女的高血压管理”，“降压治疗的适应症”一节）

ETIOLOGY - 所有类型的中风可以在怀孕和产褥期看到（表1）。但主要原因如下[20]：

●动脉瘤出血性中风，动静脉畸形和先兆子痫/子痫

●脑静脉窦血栓形成，先兆子痫/子痫和瓣膜性心脏病相关的心脏栓塞引起的缺血性中风

在孕妇中，缺血性中风，脑出血，蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成的临床特征与非妊娠患者相似。相比之下，先兆子痫，子痫和HELLP（溶血，肝酶升高和血小板降低）的综合症是妊娠和产后期独特的。还有几种罕见的中风原因，这些原因主要出现在怀孕和产褥期，如滋养层细胞栓塞，羊水栓塞和空气栓塞。

心血管血液动力学，凝血因子，血浓缩，内皮功能障碍和炎症以及脑血管张力受损（例如先兆子痫/子痫，可逆性后白质脑病综合征）的变化是一些重要的生理学和病理生理学变化，使得孕妇的缺血/血栓和出血性中风。

在以下章节中简要回顾与妊娠特别相关的病因。

先兆子痫，子痫和HELLP - 妊娠期间严重先兆子痫，子痫和HELLP（溶血，肝酶升高和低血小板）的综合征是缺血性和出血性中风的最常见原因[5,6,21,22 ]。然而，与先兆子痫，子痫和HELLP综合症相关的最频繁的脑血管障碍是可逆性脑病，如果与高血压性脑病和可逆性后白质脑病综合征中发生的脑病不相同，则与之类似。推测机制是脑血管自动调节障碍。（见“可逆性后白质脑病综合征”）

与严重先兆子痫，子痫和HELLP综合征相关的可逆性脑病的神经学表现可包括头痛，视力模糊，暗斑，皮层失明和/或全身性强直- 阵挛发作。未经治疗的病例可能会进展为昏迷状态。神经影像常常表现为皮质下白质的血管源性水肿，主要在顶叶和枕叶。（参见“先兆子痫：临床特征和诊断”和“子痫”和“HELLP综合症”）。

关于严重先兆子痫/子痫/ HELLP相关的缺血性和出血性中风的现有数据仅限于少数患者的回顾性研究。以下观察结果说明了发现的范围：

●墨西哥240例妊娠相关脑血管并发症患者的报告显示，先兆子痫/子痫通常与动脉源性缺血性卒中（64例中的23例[36％]）和脑内出血（40例中的22例[55％]，但较少发生脑静脉血栓形成（136例中的13例[10％]）[22]。

●马里兰州31例妊娠相关脑卒中的回顾中，脑梗塞（17例）的主要原因是严重的先兆子痫或子痫（4例），原发性中枢神经系统血管病变（2例），以及颈动脉夹层和血栓性血小板减少性紫癜[5]。六名患者没有确定具体原因。（n = 3），严重先兆子痫或子痫（n = 2），可卡因使用（n = 2）和原发性中枢神经系统血管病变（n = 1）是脑出血的主要原因（n = 14）。没有原因被确定在四。因此，严重的先兆子痫/子痫占梗塞的百分之二十四和百分之十四的出血。

●来自法国的31项妊娠相关性卒中研究显示，子痫占梗塞发生率的47％，出血发生率占44％

[6]。

在28例这样的平均年龄为30岁（14〜42岁）的病人中，没有发生脑卒中的危险因素[21]，对中风患者与严重先兆子痫/子痫/ HELLP相关的临床特征进行了阐述]。从医院病历中确定了7例患者，另外21例来自法医。这个回顾性系列的主要发现如下：

●27例颅内成像患者中，脑卒中类型为出血- 动脉25例（93％），血栓- 动脉2例（7％），

●产后中风多于产前（16比12 [57比43％]）

由于大多数病例来源于法医来源，这些发现可能并不能代表严重先兆子痫/子痫/ HELLP的孕妇总体风险[21]。

先兆子痫，子痫和HELLP综合征在别处详细讨论。（参见“先兆子痫：临床特征和诊断”和“子痫”和“HELLP综合症”）。

血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒综合征- 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒症综合征（HUS）是多器官系统异常的急性综合征，表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少症（表2）。尽管一些研究区分了TTP和HUS，但在大多数患者中呈现的特征是相似的：微血管溶血性贫血和血小板减少症，而没有另外的明显原因，并且在许多患者中，神经和/或肾脏异常。神经系统表现可包括昏迷，意识错乱，癫痫发作，短暂性脑缺血发作，中风，可逆性后白质脑病综合征和头痛。（参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）的方法”。）

当在妊娠期间或之后发展时，TTP和HUS必须与严重的先兆子痫和HELLP综合征区分开来，HELLP综合征可能伴随有急性血小板减少性疾病，预计在分娩后几天内自发消退。TTP，HUS 和严重先兆子痫或HELLP之间的区别对于治疗和预后的原因是重要的。然而，临床和组织学特征非常相似，因此建立正确的诊断往往是困难的;此外，这些疾病可能同时发生。（参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）”和“妊娠中的血小板减少症”的方法）

产后血管病- 产后血管病似乎是一组可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）的一个成员，具有相似的临床和放射学特征，以霹雳性头痛和弥漫性，节段性，可逆性脑血管痉挛为特征[23]。RCVS所涵盖的其他实体包括特发性霹雳性头痛伴血管痉挛，中枢神经系统良性血管病变，偏头痛性血管痉挛，Call-Fleming综合征和药物引起的脑血管收缩。（参见“雷鸣头痛患者的处理方法”，“可逆性脑血管收缩综合征”一节。）

产后血管病通常伴有严重的头痛和神经系统表现，包括视力障碍，偏瘫，构音障碍，失语，麻木，共济失调，癫痫和脑病等[24]。已有报道血管性脑水肿，实质内出血，蛛网膜下腔出血，缺血性中风（图1）甚至死亡[24,25]。血压可能正常或升高。在脑血管造影中可以看到颅内动脉的多个节段的平滑变窄，可以在磁共振血管造影或计算机断层扫描血管造影（图2）中看到，尽管这些非侵入性研究可能无法充分成像通常涉及的小动脉。此外，脑血管造影在临床过程中可能是正常的[24]。血管造影改变是可逆的，但可能持续数日至数月。

实验室检测通常是正常的。脑脊液发现通常没有异常，但可能显示细胞和蛋白质升高，特别

是如果在临床发现后很长时间进行测试。确定是否使用了能引起血管痉挛的药物是很重要的。一些报道表明拟交感神经药物可能增加产后血管病的风险[26]。

可用的回顾性研究在前期妊娠并发症（例如，子痫或妊娠糖尿病）的频率方面不一致[24,26]。然而，产后血管病和子痫的临床，实验室和神经影像学特征并没有严格分开，这表明这些实体可能代表不同的临床表现相同的基础妊娠相关疾病[27,28]。在一个回顾性系列报道了来自三所三级医疗中心的18例产后血管病患者，其中7例（39％）妊娠并发先兆子痫或子痫[24]。

产后血管病和RCVS的鉴别诊断包括中枢神经系统的孤立性或原发性血管炎。有利于血管炎而不是与妊娠相关的非炎症性血管病变的发现包括隐性头痛迟钝，逐步增加发现，脊髓液异常，以及血管造影受影响的远端颅内血管。（见“成人中枢神经系统原发性血管炎”）

脑静脉血栓形成- 脑静脉血栓形成（CVT）很罕见，但与妊娠相关的更常见[29]。它通常在怀孕和产褥期的第三个三个月出现。（参见“脑静脉血栓形成：病因，临床特征和诊断”）。

在来自美国的医院出院数据中，包括2000年和2001年中风诊断的2850例孕妇，脑静脉血栓形成是怀孕相关中风2％的原因[2]。较小的回顾性研究报道，CVT占妊娠相关脑卒中的3％〜57％[5,22,29-32]。有些病例与血栓形成有关，继承和获得[29,30]。其他危险因素包括剖宫产，高血压和感染。（参见“怀孕中的遗传性血栓形成症”。）

临床表现包括头痛，呕吐，局灶性或全身性发作，意识模糊，视力模糊，局灶性神经功能缺陷和意识改变。头痛经常在其他症状之前，是弥漫的，并且通常是严重的。症状的严重程度与血栓形成的程度和所涉及的血管有关。诊断由磁共振成像确认。（参见“脑静脉血栓形成：病因学，临床特征和诊断”，关于“临床方面”和“脑静脉血栓形成：病因，临床特征和诊断”一节，关于“诊断”一节。

高凝状态- 妊娠是一种高凝状态，部分原因是孕中期和孕晚期活化蛋白C抵抗力逐渐增加，蛋白S活性降低，纤维蛋白原增加，因子II，VII，VIII升高，X，XII和冯维勒布兰德因子，并增加纤溶抑制剂的活性。（参见“母亲对妊娠的适应：血液学变化”，关于“凝血和纤维蛋白溶解”一节。）

具有抗磷脂综合征或遗传性血栓形成倾向的妇女，如凝血因子V Leiden，凝血酶原基因突变，或抗凝血酶，C蛋白或S蛋白缺乏的患者血栓形成风险增加（见“妊娠继承性血栓形成”“孕妇和产后妇女抗磷脂综合症的管理”）。

虽然这些异常通常会导致静脉血栓形成，但我们建议对怀孕期间出现非出血性缺血性神经系统事件的女性进行遗传性或获得性血栓形成倾向的实验室评估。（请参阅下面的“诊断评估”。）

诊断评估- 孕妇中风的诊断评估和治疗与非妊娠个体相似[18]。（参见“急性中风的初步评估和管理”。）

大脑的影像学研究是评估的重要组成部分，无论原因如何。非增强型头部CT是典型的疑似卒中患者的首选诊断性研究。CT的主要优点是广泛的获取和获取速度。然而，MRI在怀孕

期间是安全的。（参见“怀孕期间的影像诊断程序”，“磁共振成像”一节）。此外，MRI可能比CT更敏感以检测小梗塞，而弥散加权序列的MRI在诊断上优于CT早期梗塞。（参见“急性缺血性脑卒中的神经影像学”，“磁共振成像”一节。）

可逆性后部白质脑病综合征的神经放射学异常在头部CT上常常是明显的，但是使用流体减弱倒置恢复（FLAIR）序列最好通过MRI来描述。（见“可逆性后白质脑病综合征”，“神经影像学”一节）

如果可能的话，在怀孕期间避免使用碘和钆类造影剂，并应对腹部屏蔽辐射。（请参阅“怀孕期间的影像诊断程序”。）

CT和MRI都可以忽略蛛网膜下腔出血（SAH），特别是从SAH发病到成像研究的时间增加。腰椎穿刺可能需要做出诊断的SAH在这样的病人。这个问题在别处详细讨论。（见“蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断”，“蛛网膜下腔出血的诊断”一节。）

头部CT，脑血管造影和胸部X射线照射胎儿的辐射分别约为50,10和1 mrad。这些水平被认为是安全的，因为没有证据表明胎儿异常，智力残疾，生长受限，或者在剂量小于5000毫拉德的电离辐射下丧失了妊娠的风险。（参见“怀孕期间的影像诊断程序”，“电离辐射对胎儿的影响”一节。）

超声心动图和颈动脉多普勒研究可能是有用的，如果临床发现指向心脏或颈动脉病理。额外的实验室评估包括心电图，全血计数，代谢谱，外周血涂片，HIV检测，尿药筛选和抗核抗体[33]。

我们建议对怀孕期间因隐源性缺血性中风或短暂性脑缺血发作的女性进行遗传性或获得性易栓症的实验室评估。虽然数据是有限的，这种方法的潜在价值在12例先前健康妇女怀孕期间首次发生短暂性脑缺血性神经事件的报告中得到了阐述[34]。十名（83％）患有遗传性血栓形成倾向，远高于24名对照者的17％。（请参阅上面的“高血压状态”。）

机制特异性治疗- 妊娠期中风的治疗以卒中病因和亚型为指导[35]。（参见“急性中风的初步评估和管理”。）

然而，在急性缺血性中风孕妇中有一些独特的考虑。一方面，一些专家认为妊娠是急性卒中溶栓治疗的一个相对禁忌症。（见下面的“急性再灌注治疗”）

另一个问题是一些缺血性中风与高凝状态或脑静脉血栓形成相关的妇女在整个怀孕期和产后期都需要抗凝。（请参阅下面的“怀孕期间的抗凝治疗”。）

治疗先兆子痫，子痫和HELLP - 重症先兆子痫和子痫的治疗目标是稳定母亲，预防反复惊厥，治疗严重高血压，减少或预防脑水肿和出血，并及时分娩。

我们建议对收缩压≥150mmHg和舒张压≥100mmHg的成年孕妇进行抗高血压治疗。对于基线血压较低的年轻女性，以及可能由于血压升高（如头痛，视力障碍，胸部不适）等症状的患者，我们开始以较低的阈值进行治疗。单独详细讨论抗高血压治疗的适应症。（参见“妊娠和产后妇女的高血压管理”，“降压治疗的适应症”一节）

硫酸镁是预防复发性惊厥发作的首选药物。HELLP（溶血，肝酶升高和低血小板）综合征中显示血小板输注，如果有明显的母亲出血或血小板计数小于20000个细胞/微升。（参见“子痫前期：管理和预后”和“子痫”，关于“管理”和“HELLP综合症”一节，关于“管理”一节。

治疗TTP或HUS - 对于怀孕期间大多数疑似血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患者，紧急血浆置换治疗是适当的治疗方法。（见“获得性TTP：初始治疗”，“妊娠期间获得性TTP”一节）

一个例外是有一个已知的遗传性TTP的妇女或强烈的基于遗传TTP的兄弟姐妹的遗传性TTP 的怀疑。对于这些人来说，血浆输注是适当的治疗。（见“遗传性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）”，“妊娠”一节）

对于疑似补体介导的溶血性尿毒综合征（HUS）的患者，其在产后期经常出现，终末期肾病的风险高。在确诊（或排除）诊断的同时，为了限制可预防的肾损害，紧急启动抗补体治疗可能是合理的。（见“补体介导的溶血性尿毒症综合征”，关于“补体阻断：依库珠单抗”一节）

重要的是，不像先兆子痫和HELLP综合征，没有证据表明交付改变了TTP或HUS的过程。如果TTP或HUS是假定的诊断，则只能由于产科原因进行分娩。

治疗产后血管病- 与所有中枢神经系统血管病综合征一样，没有任何证据表明任何治疗干预对产后血管病都有效。综合征通常是自限性的。一些患者接受了糖皮质激素（特别是那些提示可能存在孤立性中枢神经系统血管炎的结果），钙通道阻滞剂和/或镁[24]。逐渐恶化通常是一个相对较早的发现（在头几周内），可能是由于脑水肿的增加。

产后血管病的预后被认为是好的，但在最大的系列之一（n = 18）中，9名患者（50％）完全康复，而暴发性病程随后死亡影响4名患者（22％）[24]。在未来的怀孕中没有证据表明复发的风险很高[36]，尽管至少有一例复发[37]，或者在未来的怀孕中增加子痫/先兆子痫的风险。

急性缺血性中风- 妊娠期急性缺血性中风的治疗主要以与一般人群相同的原则为指导。这些分开讨论。（参见“急性脑卒中的初步评估和管理”和“急性缺血性中风和短暂性脑缺血发作的抗栓治疗”以及“短暂性脑缺血发作和轻度缺血性脑卒中的初步评估和管理”。）

对于未接受阿替普酶，静脉注射肝素或口服抗凝剂的急性缺血性卒中患者，推荐早期应用阿司匹林。这个建议符合现行的指导原则[38,39]。阿司匹林应在卒中发作后48小时内给予，也可与皮下注射肝素组合用于深静脉血栓形成预防。（参见“抗栓治疗急性缺血性中风和短暂性脑缺血发作”，关于“阿司匹林”一节。）

与高凝状态相关的血栓性中风通常通过抗凝治疗（以防止复发）并可能通过急性溶栓来治疗。

急性再灌注治疗- 在纤溶制剂中，只有阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）被批准用于急性卒中。静脉阿替普酶治疗对选择的急性缺血性卒中患者（表3）是有益的，可在症状

发作4.5小时内予以治疗。有关这种疗法的问题将分开详细讨论。（参见“再灌注治疗急性缺血性中风”）。

溶栓治疗对于孕妇急性缺血性卒中的有效性和安全性尚不确定，但一项评估卒中登记数据的报告发现，孕妇或产后妇女使用急性再灌注治疗与非妊娠妇女相似[ 40。该研究包括338名怀孕或产后妇女，以及24,000名年龄在18至44岁的缺血性卒中非妊娠妇女。急性再灌注治疗被定义为静脉内组织纤溶酶原激活物（tPA），基于导管的溶栓或血栓切除术，或这些干预的任何组合。注意到以下意见：

●孕妇或产后妇女急性脑卒中再灌注治疗率（40/338 [11.8％]）与非妊娠妇女（2545 / 24,303

[10.5％]）相似。

●怀孕或产后妇女静脉注射tPA单药治疗较非妊娠妇女少（4.4比7.9％）。

●急性再灌注治疗组孕妇或产后症状性颅内出血发生率（3/40 [7.5％]）高于非妊娠妇女（66/2545 [2.6％]）;尽管受到少数患者的限制，但是差异没有达到统计学显着性。

●在接受急性再灌注治疗的患者中，妊娠或产后妇女与未妊娠妇女住院期间死亡率（2.1比

2.7％），家中出院（75比73％），（74比71％）。

阿替普酶不能穿过胎盘，但被认为是C类妊娠（即风险不能排除（表4））。没有关于人类致畸的数据，但在动物研究中没有发现这种风险[41]。

有关于产妇和胎儿溶栓血栓并发症的风险，可能导致早产，胎盘早剥和/或胎儿死亡[42,43]。如果患者需要分娩或手术分娩，分娩或剖宫产分娩出血是纤维蛋白溶解治疗的特殊风险[43]。因此，一些专家认为妊娠是溶栓治疗急性脑卒中的一个相对禁忌[44]。

其他专家则认为，当怀孕的患者另有指示可以治疗危及生命或可能使人衰弱的血栓栓塞性卒中时，不应该禁止使用溶栓治疗[41,45-47]。2013年美国心脏协会/美国卒中协会的指南认为，妊娠是阿替普酶疗法的几个相对排除之一，并指出在某些情况下（仔细考虑和权衡风险- 收益），患者可能接受纤维蛋白溶解治疗，尽管有一个或多个相对禁忌症[39]。同样，阿替普酶的包装说明书也没有将妊娠列为禁忌症，但指出怀孕期间可能增加治疗的风险[48]。

根据这些数据，我们认为可以在妊娠后，仔细讨论潜在的风险和益处，并给予阿替普酶[45,49,50]。我们建议对符合条件的急性缺血性卒中孕妇进行静脉阿替普酶治疗，只要症状发作明确后4.5小时内开始治疗（表3）。符合条件的患者应在适当的3或4.5小时内尽快治疗。（参见“急性缺血性中风中的静脉内溶栓（溶栓）疗法：治疗用途”）。

尽管在妊娠中尚未证实，血管内治疗的选择包括动脉内机械血栓切除术和支架回收器，用于由近端前循环和动脉内溶栓治疗中的大动脉闭塞引起的缺血性中风，一些专家认为可以将蜕膜出血的风险降至最低即分裂），这是围产期死亡率的一个原因。对于被认为具有高出血风险的妇女，如前置胎盘或有产科出血史的患者，血管内再灌注方法也可能是首选[40]。这些干预措施只应在具有适当专业知识的中心进行。（参见“急性缺血性卒中的再灌注治疗”，“机械性血栓切除术”和“急性缺血性卒中的再灌注治疗”一节，“动脉内溶栓”一节。

缺血性中风的二级预防- 推荐对有非栓塞性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的动脉粥样硬化血栓形成，腔隙性（小血管闭塞型）或隐原性型的患者进行二级预防的抗血小板药物。（参见“中风二级预防的抗血小板治疗”）。

阿司匹林，氯吡格雷和阿司匹林缓释双嘧达莫的联合用于预防复发性非心源性缺血性中风都是可接受的选择。阿司匹林剂量为60-81毫克/天被认为是安全的[51,52]。氯吡格雷（怀孕类别B）和阿司匹林缓释双嘧达莫（怀孕类别D）（表4）的联合用药尚未在大量患者或长时间的患者中进行评估。

已经使用抗凝剂和抗血小板药预防由于抗磷脂综合征引起的中风。妊娠合并抗磷脂综合征的孕妇发生血栓形成的风险增加，晚期胎儿丧失，早期和严重先兆子痫，生长受限以及可能的早期复发性早期丧失。这些妇女的管理是有争议的，并在别处讨论。（参见“妊娠和产后妇女抗磷脂综合症管理”）

2014年AHA / ASA指南指出，对于遗传性血栓形成倾向的患者，根据临床和血液学情况，深静脉血栓形成的存在是短期或长期抗凝的指征[53]。此外，指南指出，对于遗传性易栓症患者，其复发性缺血性中风起源不明，抗凝治疗可能是合理的。

分别详细讨论了遗传性血栓形成的评估和管理。（参见“抗凝血酶缺乏症”和“蛋白质C 缺陷”和“蛋白质S缺陷”和“因子V Leiden和活化的蛋白C抗性”和“凝血酶原G20210A 突变”和“同型半胱氨酸概述”

脑静脉窦血栓形成- 治疗症状性脑静脉窦血栓形成（伴或不伴静脉血栓形成）的主要治疗方法是静脉注射肝素或皮下低分子量肝素抗凝治疗。对于怀孕期间患有脑静脉血栓形成的妇女，美国心脏协会/美国卒中协会的指导原则认为，在整个妊娠期间应持续使用全抗凝剂量的低分子量肝素，低分子肝素或维生素K拮抗剂的目标INR为产后至少6周应持续2〜3个疗程，总疗程最短6个月[54,55]。症状性管理问题包括控制癫痫发作和颅内压增高。（参见“脑静脉血栓形成的治疗和预后”）。

颅内出血- 妊娠或产后蛛网膜下腔出血和/或脑内出血最常见的原因是动脉瘤破裂或血管畸形出血[20]。先兆子痫/子痫/ HELLP是怀孕期间出血性中风的另一个重要原因。

一项回顾性研究报道了154名怀孕期间颅内出血的妇女或产后发现血管病变的妇女[56]。出血的原因分别是脑动脉瘤或动静脉畸形77％和23％。怀孕期间动脉瘤破裂发生频率最高的是妊娠中期（55％），孕中期（31％），孕早期（6％）或产后（8％）发生率较低。与妊娠有关的血流动力学，血管生成和内分泌改变可能影响妊娠患者动脉瘤的生长和破裂[57]。然而，关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）的风险是否随着妊娠和产褥期（见上文的'风险'）增加而存在矛盾的证据。

一项回顾性研究发现，在37例确诊为颅内动脉瘤的SAH患者中，13例（35％）发生同期手术未复发的动脉瘤再次出血[58]。现代初期SAH后再出血的总体发生率尚不确定。老年文献中有限的数据表明，动脉瘤性SAH的母亲病死率约为50％[56]，与一般人群相似（见“临床表现和诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血”，“并发症和临床课程“）。胎儿死亡率约为17％[56]。

脑动脉瘤和动静脉畸形可通过手术（即夹闭）或血管内（例如栓塞）治疗致病性病变来进行管理[59]。

一般而言，孕妇的颅内动脉瘤破裂与没有怀孕的患者一样。对于合适形状的动脉瘤，血管内盘绕优于手术夹闭。许多报道已经描述了与足月或近期分娩相关的颅内动脉瘤的成功血管内栓塞[60-63]。然而，动脉瘤脖子宽，颈部与眼底比率低，远端节段病变，以及一些巨大的动脉瘤不适合血管内治疗。在妊娠期间通常可以观察到稳定，未破裂的无症状动脉瘤，而对症状或扩大的未破裂动脉瘤可以进行治疗[3,64]。（见“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗”和“未破裂的颅内动脉瘤”）

同样，对怀孕妇女的症状性动静脉畸形进行治疗，就像未怀孕的患者一样。有少数病例报告通过血管内途径成功栓塞出血性动静脉畸形，然后手术切除AVM [65,66]。可以在栓塞手术之前进行妊娠期间腹部屏蔽的CT血管造影，以描绘可能是出血来源的任何前期或内侧动脉瘤。（见“脑动静脉畸形”和“中枢神经系统血管畸形”）

如上所述，回顾性数据表明严重的先兆子痫/子痫/ HELLP是怀孕中出血性中风14％至55％的原因。在这种情况下，管理目标是稳定母亲，预防反复惊厥，治疗严重高血压，减少或预防脑水肿和出血，并开始分娩胎儿。（参见上文“先兆子痫，子痫和HELLP的治疗”）。

分娩- 对导致脑出血的妇女进行治疗（例如夹闭或栓塞脑动脉瘤或动静脉畸形），可能需要分娩和分娩。然而，关于尚未得到明确治疗的动脉瘤破裂或动静脉畸形的分娩处理和分娩管理存在相当大的争议。两种主要的选择是（1）预防性剖宫产和（2）局部麻醉和器械输送，以消除与疼痛和瓦氏动作相关的脑血液动力学波动。

没有大型系列研究或随机试验的资料，但两种方法的母婴死亡率似乎是一样的。因此，剖宫产应该保留用于通常的产科指征[56]。选择性剖宫产出现动脉瘤破裂;因此不完全保护。因此，无论分娩方式如何，控制高血压和降低血压波动都是非常重要的。

一些专家认为，选择的颅内出血后病情稳定的患者可以进行支持性治疗直到妊娠结束[59]。分娩后可以通过手术或血管内手段治疗病灶。但是，如果复发性出血导致神经功能恶化，则表明有急诊手术。

管理问题

怀孕期间的抗凝治疗- 有关孕妇抗凝治疗的问题，包括美国胸科医师学会（ACCP）关于适当的抗凝治疗方案的建议，在这里作简要回顾并在其他地方详细讨论。（参见“妊娠和产后使用抗凝血剂”。）

由于缺乏批判性研究，妊娠期间中风抗凝治疗的明确建议是困难的。从理论上讲，抗凝治疗可以预防高凝状态下的复发性血栓形成，治疗脑静脉血栓形成。（参见上文“缺血性中风的二级预防”和上述“脑静脉窦血栓形成”）。

虽然没有随机对照试验或流行病学研究来指导抗凝治疗的持续时间，但许多患者在整个怀孕期和产后期都需要抗凝治疗，之后可以重新评估治疗需求。我们通常在阴道分娩后4-6小时或剖腹产后6-12小时重新开始使用普通肝素或低分子量肝素（LMWH），除非有明显的术中

或产后出血。

2012年ACCP指南推荐LMWH替代普通肝素预防和治疗妊娠期静脉血栓栓塞，推荐LMWH 替代维生素K拮抗剂治疗[67]。ACCP指南进一步提示，对于急性静脉血栓栓塞的孕妇，抗凝治疗应持续至少产后6周，总的持续时间至少为3个月。

ACCP指南建议至少在引产，剖宫产或椎管内麻醉预期时间前24小时停用LMWH或普通肝素[67]。其他的抗凝和神经痛镇痛管理方法分别进行审查。（参见“神经轴索镇痛和麻醉产科的不良反应”）

有关不同类型的抗凝剂的担忧可以总结如下：

华法林在妊娠第六周和第九周之间可能是致畸的。此外，在第二和第三个孕期给予华法林可导致中枢神经系统异常，这被认为是由于反复的脑微出血。

●肝素不能穿过胎盘，因此不致畸胎，不会抗胎儿。肝素治疗的担忧包括维持稳定的治疗反应的相对困难，肠胃外给药的不便以及肝素诱导的血小板减少症和骨脱矿物质的并发症，这可导致治疗超过六个月的患者的骨折。

●低分子量肝素不会通过胎盘，与普通肝素相比，具有产生更可预测的抗凝反应的优点，每日一次或两次给予固定剂量，并且不太可能产生血小板减少症或可能的骨脱矿物质。

中风偏瘫- 中风发生在妊娠<24周的孕妇中风时，应根据患者的临床情况进行中风处理。应尽一切努力保护可挽救的脑组织，预防医学并发症（如误吸），控制可能使中风恶化的母亲生理因素，如血压，促进长期的身体康复。如果考虑溶栓治疗，怀孕终止是一种选择。

如前所述，一些缺血性卒中或脑静脉窦血栓形成的妇女在整个怀孕期间都需要抗凝。（参见上文“妊娠期间的抗凝治疗”。）

近期中风- 对于中风妊娠24-32周的妇女，可以给予产前糖皮质激素加速胎儿肺成熟。应该与神经病学，神经外科，麻醉，新生儿科和围产期进行多学科的协商，以稳定母亲并评估胎儿状况。只要孕妇和胎儿的健康没有恶化，就可以计划继续怀孕，并在妊娠34到39周之间按计划控制分娩，以优化胎儿预后。

对于诊断为缺血性中风或脑静脉窦血栓形成的孕妇，应在整个剩余的妊娠期间与神经科医生协商，考虑使用普通肝素抗凝药，低分子量肝素（LMWH）或阿司匹林抗血小板治疗。（参见上文“妊娠期间的抗凝治疗”。）

妊娠36周后，LMWH可改为普通肝素，直至39周时可产生预定的产程，LMWH可在产后恢复。阿司匹林应在计划分娩后一到两周内停止（即引产或剖宫产）。

母乳喂养- 一小部分碘化或钆造影剂在母乳中分泌。根据这些数据，需要进行神经血管造影的妇女应在接受静脉造影剂后24小时停止母乳喂养，并在恢复正常母乳喂养之前丢弃在此期间表达的乳汁。

在用普通肝素或低分子量肝素治疗时，没有禁忌的母乳喂养。同样，哺乳母亲也可以安全地服用华法令，因为没有令人信服的证据表明华法林会对母乳喂养的婴儿产生抗凝作用。

未来怀孕- 当咨询有既往卒中病史的妇女时，重要的是要了解中风的病因和病情的详细病史，以确定卒中类型（缺血/血栓或出血）和基本机制。这种分类将有助于指导即将怀孕的管理。在尝试妊娠以优化妊娠结果之前，还可以指示与神经科医师，血液学家或神经外科医生进行咨询。

未来妊娠中的卒中风险- 对于大多数怀孕前有卒中的女性，随后的妊娠和产后复发率很低（≤1％），特别是如果有任何致病性血管病变已被修复[33,68,69]。然而，数据稀少，未来怀孕的风险取决于最初的中风的原因。

●复发性缺血性卒中的风险较低。有441例缺血性卒中病史的妇女（373例伴有动脉缺血性脑卒中，68例伴有脑静脉血栓）。在平均5年的随访期间，有13例复发性动脉缺血性卒中，无脑静脉血栓复发[68]。复发的总体风险是1年1％，5年2.3％。妊娠或产后复发的风险为1.8％（与外部妊娠无显着差异），但在产后期相对复发风险显着增高（危险比9.7,95％CI 1.2-78.9）。其后187次怀孕的结果与一般人的预期结果类似。作者的结论是，先前的缺血性卒中不是后续妊娠的禁忌症。

在解决任何潜在的医学障碍之后，可以考虑在既往有缺血性/血栓性卒中史的妇女中使用低剂量阿司匹林和低分子量肝素，以预防将来妊娠期间未来血栓性中风的发生[33]。

●很少有研究检测了与高凝状态相关的妊娠相关性脑卒中复发。在血栓形成倾向的情况下，最大的12名有既往脑血管事件（梗塞，短暂性脑缺血发作（TIA）或黑质瘤）的女性[70]。在随后的15次怀孕中，有4次血栓栓塞事件，其中包括两次黑质瘤，一次TIA和一次脑梗塞。没有患者有持续的神经缺陷。

●没有足够的数据来评估复发性脑静脉窦血栓（CVT）的风险，并且在随后的妊娠中抗栓预防的作用在CVT史的妇女中未被证实。关于这个问题没有一致的意见。许多专家认为，妊娠期间的抗血栓预防可能是不必要的，除非血栓前状况或先前的血栓栓塞（即先前的CVT或指数CVT之前的深静脉血栓形成）已被确定。然而，其他专家更希望在妊娠晚期和/或产后8周内使用静脉内肝素或皮下低分子量肝素进行治疗。（参见“脑静脉血栓形成的治疗和预后”，“后续妊娠”一节。）

●无论患者是否怀孕，未经处理的血管畸形都易于再次出血。在一项研究中，脑动静脉畸形女性复发性脑出血的年发生率在初次出血后的第一年估计为31％，在随后的年份估计为6％[71]。因此，如果可能的话，血管畸形应该通过手术切除或血管内栓塞在妇女怀孕前明确治疗。（见“中枢神经系统血管畸形”和“脑动静脉畸形”，“治疗”一节）

社会准则链接- 分别提供来自世界各地选定国家和地区的社会链接和政府赞助的准则。（见“社会指南链接：成人中风”）

总结和建议

●孕妇尤其是产褥期中风更为常见。（请参阅上面的“风险”。）

●先兆子痫/子痫是怀孕期间缺血性梗塞和出血性中风的最常见原因之一。其他原因列于表

（表1）。（见上面的“病因学”）

●孕妇中风的诊断评估和治疗与非妊娠个体相似。头部CT扫描通常是第一个获得的成像模

式，因为它既有信息量又容易获得。然而，当使用扩散加权成像时，脑部MRI比CT更敏感以检测小梗塞和早期梗塞的可视化。（请参阅上面的“诊断评估”。）

●妊娠期间的中风管理以中风病因和亚型为指导。（请参阅上面的“机制特定处理”。）

•先兆子痫/子痫/ HELLP的目标是稳定母亲，预防反复惊厥，治疗严重高血压，减少或防止脑水肿和出血，并启动及时分娩。（参见上文“先兆子痫，子痫和HELLP的治疗”）。

•对于未接受阿替普酶或抗凝剂治疗的急性缺血性卒中患者，推荐早期应用阿司匹林。（见上面的'急性缺血性中风'）

•对于有非动脉栓塞性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的动脉粥样硬化血栓形成，腔隙性（小血管闭塞型）或不明原因型的患者，推荐使用抗血小板药物进行二级预防。（参见上文“缺血性中风的二级预防”）。

•有或没有出血性静脉梗塞的症状性脑静脉窦血栓形成的治疗是抗凝治疗。（见上面的“脑静脉窦血栓形成”）

•由于动脉瘤破裂或血管畸形出血导致的蛛网膜下腔出血和/或脑内出血可通过手术（即夹闭）或血管内（例如栓塞）治疗致病性病变来控制。（见上面的'颅内出血'）

●未来怀孕中风复发的风险可能较低，但数据稀少。（参见上文“将来怀孕中的风险”）

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