下肢伸肌痉挛模式
脑卒中康复
存活者中约有70-80%留有不同程度的残疾
功能障碍表现： （多方面）
运动 感觉 语言 吞咽 认知 情感与心理 日常生活能力
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
㈧ 合并症 ⑴ 肩关节半脱位 ⑵ 肩痛 ⑶ 肩手综合征（反射性交感神经性营养障碍综合征） ⑷ 压疮 ⑸ 体位性低血压 ⑹ 废用综合征：挛缩（肌腱、韧带）、骨质疏松、心肺 功能减退等。 ⑺ 误用综合征：强化异常运动模式：上肢呈挎篮子状， 下肢呈偏瘫典型划圈步态。
这个理论是偏瘫临床治疗及评价的基础。但是此恢复过 程依患者的病情而有差异，有的病人可能停留在某一阶 段上不再进展。
Ⅰ弛缓阶段 Ⅱ 痉挛阶段 Ⅲ 连带运动
联合反应、共同运动、 痉挛 逐渐加重
Ⅳ 部分分离运动
Ⅵ
Ⅴ分离运动充分
速度协调性正常
分离运动 精细运动 速度运动 逐渐恢复
Brunnstrom 偏瘫恢复六阶段理论
度的感觉障碍。 ⑴ 浅感觉障碍 ⑵ 深感觉障碍：造成感觉性共济失调、动作不准 确，静态、动态平衡障碍，姿势异常。 ⑶ 大脑皮质的复合感觉，如实体觉、定位觉、两 点辨别觉、图形觉障碍。 ⑷ 偏盲、偏身感觉障碍。
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
㈢ 认知障碍 认知功能属于大脑皮质的高级活动范畴。包括
感知觉、注意力、记忆力、计算力、理解力和智 能等。部分中风患者当病变损伤大脑皮质时，可 引起认知功能障碍。
反射异常、肌张力过高导致活动无功效
平衡功能异常
平衡功能受中枢神经支配，为各种反射 活动、外周本体感觉和视觉所调整，还 有各肌群间的相互协调
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
2. 运动功能评定 ⑴ 运动模式的评测法
Brunnstrom对大量患者进行了观察，注意到偏瘫的 恢复几乎是定型的连续过程，提出了著名的恢复六阶段 理论。
偏瘫运动功能评定
联合反应
对称性联合反应：左右侧表现为相同运 动模式
相反性联合反应：左右侧表现不同运动 模式
①对侧性联合反应： A上肢（对称性）：
健肢的屈曲 患肢的屈曲， 健肢的伸直 患肢的伸直。
B下肢：
内收外展、内旋外旋对称性
健肢的内收、患肢的内收（和内旋） 健肢的外展 患肢的外展（和外旋）
屈伸相反性，
偏瘫运动功能评定
偏瘫患者的异常运动模式
偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑 外伤等多种疾病和外伤。
大脑皮层的主要运动区的功能特点:
1.交叉支配 2.倒置安排 3.运动的精细水平与机
能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其 机能代表区愈大。 4.运动柱(motor column)
运动柱
四、共同运动
共同运动（synergy movement）是指偏 瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的 一种随意活动。
共同运动是脊髓水平的原始粗大运动， 是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌 的神经元之间的交互抑制关系失衡的表 现。
基本的共同运动类型
共同运动包括了随意性和不随意性两个 方面。
共同运动的影响
静位性反射主要包括：
紧张性颈反射 紧张性迷路反射等
非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向 一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下 肢屈曲。
对称性紧张性颈反射 ：被动前屈头部，则 上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上 肢伸展下肢屈曲。
紧张性迷路反射
指由于头在空间位置不同，致使内耳的 传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的 反射。
剪健手指甲；
⑤用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。
根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力 级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助 手A、实用手B、实用手A六个能力水平。
Bobath疗法的抑制和促进技术【参考仅供】
通过操作使头部前屈可抑制 头后仰 ；
也可抑制患者在起立与步行
时发生的髋关节与膝关节的
过伸展。
医学参考A
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（1）头部
②头部的伸展：头部伸展可促通全身的伸展模 式与伸展运动，抑制全身屈曲模式。
可在俯卧位、立位上进行手法操作。 坐位上进行此手法操作可能会妨碍髋关节的屈
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利用原始反射改善异常的肌张力
反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发 育阶段。因此，在训练中可利用反射机制改 善异常的肌张力和异常的姿势。
（1）利用对称性紧张性颈反射 （2）利用非对称性紧张性颈反射 （3）利用张力性迷路反射 （4）利用阳性支持反射
医学参考A
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（1）利用对称性紧张性颈反射
例如： 训练患者步行时，指示患者抬头，不要低
头或盯者地上？ 患者在床上的半坐位时间不要太长？ 颈部屈曲，防止角弓反张的发作 。
医学参考A
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（2）利用非对称性紧张性颈反射
例如： 手膝跪位平衡训练时，指示患者将头部转向患
侧注视自己的上肢？
医学参考A
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（3）利用张力性迷路反射
Bobath疗法的 抑制和促进技术
马金
医学参考A
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内容提要
关键点的控制 反射抑制抗痉挛模式 原始反射的利用 肢体负重、压缩 定位放置和控住 翻正平衡反应的引出
医学参考A
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关键点的控制
关键点控制：即治疗师训练中操作身体某 些部位，能抑制挛缩和异常姿势反射，也 能促通正常姿势反射。
②下肢伸展位上外旋：可以促通下肢的外 展及踝关节的背屈。
③足趾背屈：通过手法操作使足趾，特别 是2、3、4、5趾背屈时，可抑制下肢的伸 肌痉挛，促通踝关节背屈及下肢的外旋、 外展。
偏瘫训练之---桥式运动
偏瘫训练之---桥式运动偏瘫训练之---桥式运动偏瘫训练之---桥式运动“桥式运动”就是选择性髋伸展运动，是早期床上体位变换训练的重要内容之⼀，因姿势像“桥”⽽得名。
临床患者⽣命体征稳定、意识清楚就应该尽早开始床上的桥式运动训练，即使患者偏瘫侧躯⼲和肢体⽆⼒，也可通过健侧带动患侧完成并起到诱发、促进作⽤。
训练⽅法：1.辅助双桥运动：患者仰卧位，屈髋屈膝，双⾜底平踏在床⾯上，⽤⼒使臀部抬离床⾯；辅助者⽤⼀只⼿掌放于患侧膝关节的稍上⽅，在向下按压膝部的同时向⾜前⽅牵拉⼤腿；另⼀只⼿帮助臀部抬起。
必要时可铺⼀中单或浴⼱由两⼈提拉辅助完成此动作；随着患者的进步，助者可在逐渐减少帮助的同时，要求患者学会⾃⼰控制活动，不向侧⽅倾倒。
2.双桥运动,患者仰卧位，屈髋、屈膝,使⼩腿与⽔平⾯呈 90°, ⾜平放在床上，慢慢将臀部抬起，保持５～１０ｓ钟后慢慢放下，指导患者稳定患肢及重⼼的均衡，训练时两腿之间可夹持枕头或其他物体。
3.单桥运动：当患者完成双桥运动后，可让患者健腿伸展悬空或搭于患肢股⾻远端,患侧下肢⽀撑将臀部抬离床⾯。
4.床边桥式运动：患者仰卧移⾄患侧床边，患⾜平踩于床边低凳上，患侧下肢⽀撑将臀部抬离床⾯。
5.动态桥式运动：在做双桥运动时，双髋做内收内旋和外展外旋运动。
6.桥式运动下侧⽅移动：仰卧位，先做桥式运动，然后再向左或右侧移动臀部，待臀部放⾄床⾯后，分别移动肩部、头部，最后调整全⾝姿势。
7.抗阻桥式运动：患者做双桥或单桥运动时,助者将⼀⼿置于患侧髋关节前⾯,增加阻⼒与之对抗,阻⼒以患者恰好能抬臀为宜。
⼀但患者能熟练完成桥式运动，就可随意地抬起臀部⽽使其处于舒适的位置，进⽽减少褥疮的发⽣，此动作也⽅便放置便盆和更换⾐服，提⾼患者的ADL。
桥式运动可增强腰背部肌群、臀⼤肌和股四头肌的肌⼒与肌耐⼒，该运动还可以抑制下肢伸肌痉挛模式，并有利于提⾼⾻盆对下肢的控制和协调能⼒，是成功的站⽴和步⾏训练的基础。
痉挛
二、 痉挛的类型 (二)脊髓源性痉挛
2.主要特点和临床表现 ①节段性的多突触通路抑制消失; ②通过对刺激和兴奋的积累，兴奋状态缓慢、 渐进地提高;
③从一个节段传入的冲动可诱发相连的多个 节段的反应; ④屈肌和伸肌均可出现过度兴奋。 脊髓源性痉挛极易被皮肤刺激所诱发。
二、 痉挛的类型 (三)混合型痉挛
三、痉挛的影响 （二）不利影响
三、痉挛的影响 （二）不利影响
2. 患者的外观和心理状态 痉挛使患者形象、自尊心受损，家庭关系 也因此大受影响。
三、痉挛的影响 （二）不利影响
3. 活动和参与 世界卫生组织2001年制定了“国际功能、残疾和健康分类 （ICF）作为一个模型说明某一疾病或与疾病相关的状态对 身体、活动能力以及参加社会活动能力的影响。 损害描述了对身体结构和功能的影响，如瘫痪、挛缩或畸 形。 活动是指完成一项任务的能力，如日常生活活动。 参与是指一个人参加社会活动的能力。 对于描述疾病的影响，ICF是一个有效的分类系统，在描述 痉挛时，ICF不但可以说明损害层面的变化，而且还可以说 明功能层面的改变。
多发性硬化引起的痉挛则与上述不同，该病 常累及脑白质和脊髓的轴突，从而出现运动 通路不同水平的病变而导致痉挛的症状和体 征，可表现为全身性(general)、区域性 ( regional ) 和局灶性 ( local)痉挛，具体视病情 程度和侵犯部位而定。
三、痉挛的影响
三、痉挛的影响 (一)有利影响
按照ICF分类描述了痉挛的影响
四、痉挛的评定
临床上很难找出一个比较理想的方法评定痉 挛，主要是因为评定痉挛不仅包括受累肢体 部位，还应该考虑到痉挛对功能及其结局的 影响。痉挛的程度受发病时间、功能训练情 况、患者情绪状况、伴发疾病和环境的影响。 因此，痉挛评定必须综合考虑多方面因素。 1，局部肢体评估 2，功能评估
抗痉挛体位摆放的指导训练技术
抗痉挛体位摆放的指导训练技术[定义与目的]定义：通常是指病人根据治疗、护理以及康复的需要所采取并能保持的身体姿势和位置。
多用于脑损伤病人的康复护理中，是为了防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。
能抑制上肢屈肌下肢伸肌的典型痉挛模式，有利于病人恢复正常的运动模式。
目的：预防或减轻痉挛和畸形的出现;保持躯于和肢体功能状态;预防并发症及继发性损害的发生。
[适应证与禁忌证]适应证：因发育障碍、疾病或创伤而导致躯体残疾病人、长期卧床病人。
禁忌证：严重痴呆不能配合病人;疾病危重期血流动力学血流动力学不稳定病人。
[操作流程]核对医嘱病人信息→评估、解释→用物准备→观察受压皮肤→确定需要摆放的体位四肢瘫SCI抗痉挛体位偏瘫抗痉挛体位仰卧位侧卧位仰卧位健侧卧位患侧卧位床上坐位轮椅坐位询问舒适度→整理床单元记录[操作要点]1.操作准备(1)用物准备:枕头多个，小枕2个。
(2)评估:评估病人病情、意识状态及配合能力;评估病人损伤部位、管路情况;评估病人需要保持的体位。
告知病人体位摆放的目的和方法，并妥善固定各种管道。
2.脊髓损伤(四肢瘫)病人抗痉挛体位摆放(1)仰卧位:头部垫枕，将头两侧固定;肩胛下垫枕，使肩上抬前挺、肘关节伸直、前臂旋后、腕背伸、手指微屈;髋、膝、踝下垫枕，足保持中立位。
(2)侧卧位:头部垫枕，上侧上肢保持伸展位，下肢屈曲位，将下侧的肩关节拉出以避免受压和后缩，臂前伸，前臂旋后，肢体下均垫长枕，背后用长枕靠住，以保持侧卧位。
3.偏瘫病人抗痉挛体位摆放(1)仰卧位:头部垫薄枕，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整个上肢平放于枕上;患侧髋下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止下肢外展、外旋;膝下稍垫起，保持伸展微屈，足保持中立位。
(2)健侧卧位:健侧在下，患侧在上，头部垫枕。
患侧上肢伸展位置于枕上，使患侧肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下;患侧下肢取轻度屈曲位，放于长枕上，患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足内翻下垂。
痉挛状态
contraction of a muscle or a group of muscles, attended by pain and interference with function, producing involuntary movement and distortion. 痉挛状态（Spasticity)：在Dorland‘s医用词典中 的解释是伴随腱反射增强的肌张力增高状态。 并不是某块肌肉的张力增高所致。它包括速度 依赖性、“折刀”现象、协同运动 （synkinesia）、姿势异常、腱反射增强，浅反 射减弱，病理反射阳性及阵挛等。spasticity 最 常见于脑血管意外、颅脑外伤、脑瘫和脑瘤等 导致的锥体束损害的情况。
并造成相应关节的移位 膝跳反射、跟腱反射、肘反射 检查可了解神经系统的功能情况 单突触反射，主要发生于快肌纤维
肌紧张 (muscle tonus) （紧张性牵张反射）
缓慢而持续地牵拉肌腱，肌肉微弱而持久地 收缩，从而阻止肌肉拉长。 是姿势反射及躯体运动的基础。 多突触反射，主要发生于慢肌纤维。 由不同运动单位交替收缩产生，不易 疲劳，不表现明显的动作。
↓ ↑
↑ ↑
肌梭与腱器官
当即肉受到牵拉时，首先兴奋肌梭而发 动牵张反射，引起受牵拉的肌肉收缩；当牵 拉力量进一步增大时，则兴奋腱器官，使牵 张反射受到抑制，以免被牵拉的肌肉受到损 伤。
病理
传统理论：Ia纤维敏感增加和r运动
纤维活跃导致牵张反射亢进引起 无实验室依据 解释：各种抑制的减弱与α运动神 经元兴奋性增高
感受器
名 称 肌 梭 腱 器 官 特点
传入 I ａ类，传出 γ 与梭外肌并联 , 运 动 神 经 元 ， 长 度 兴奋α 运动N元 (牵张)感受器, I ｂ纤维传入，张力 与梭外肌串联 , (牵张)感受器, 抑制α 运动N元
抗痉挛的康复处理.
发生率和病因
• 美国：>500,000 痉挛患者
– 中风CVA: 35% – 脑外伤TBI: 50% – 脑瘫CP: ＞90% – 多发性硬化MS :37-78% – 脊髓损伤SCI: 40% – 其它
病理生理学
**传导到α运动神经元的兴奋与抑制冲动不平 衡 --由于缺少下行性抑制传入，导致α运动神 经元兴奋性增高
肌肉痉挛的康复治疗
肌 肉
• 肌肉：
–人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意 运动的效应器官
–分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗 肌
• 伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵 抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如腓肠肌和指总伸肌 • 屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的 肱二头肌和下肢的腘绳肌
肌张力↑ ROM↓
功能受损 姿势异常
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痉挛对患者的影响--益处
–保持肌肉的质量
–痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静 脉血栓（DVT）的危险
–可帮助维持姿势
–即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化 –有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立与 行走） –可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻
痉挛对患者的影响--害处
肌张力障碍（Dystonia）:Abnormal posturing, twisting,or repetitive movements 舞蹈症（Chorea）: Irregular dance-like movements 多动（Athetosis）:Writhing, distal movements 舞蹈样多动（Choreoathetosis）: Combination both chorea and athetosis 共济失调（Ataxia）: Flailing movements,