入户调查表电子版
附件C 村民入户调查表
（一）个人及家庭基本情况
1.您的性别是：（1）男（2）女
2.您的年龄（岁）是：岁，族别族
3.您的受教育程度是:
（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中
（5）大学以上（6）其他
4.您家里共有人？家庭年总收入为（单位:元）：
（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000
（4）25000～50000 （5）＞50000
5.您家庭的主要收入来源为：
（1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入
（3）打工工资收入（4）生意经营收入
（5）其他收入＿＿＿
6.您目前主要从事的工作类型：
（1）务农（2）务牧（3）一般干部（4）打工
（5）开店做生意（6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿
7.您对未来工作方式的选择：
（1）务农（2）务牧（3）出租耕地（4）外出务工
（5）开店做生意（6）其他
（二）住房情况
1.您家拥有套住房？
（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多＿＿
2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地亩。
3.您目前的房屋主要用途：
（1）自住（2）自住-出租混用（3）出租
（4）其他。
4.您家院落内是否饲养牲畜？
（1）是，如有数量头（2）否
5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？
（1）是（2）否
如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？
（1）是（2）否
6.如果新建房，您希望建在什么地方？
（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定
7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？
（1）独门独院（2）1～2层的联排住宅
（3）3～6层的多层住宅
8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？
（1）划定宅基地，自己设计，自己建设
（2）划定宅基地，统一设计，自己建设
（3）统一设计，统一建设
（4）其他。
9.关于牲畜的养殖方式您希望？
（1）人畜分离，集中规模化养殖（2）自家小规模饲养
（3）其他。
（三）村民生活满意度
1.您觉得购物是否方便？
（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便
主要原因是。
2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?
（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便
（5）很不方便如不方便，主要原因是。
3.您觉得现在村里的卫生状况如何？
（1）好（2）一般（3）差（4）很差
主要原因是。
4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？
（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车
5.您出行是否方便？
（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便
主要原因是。
6.您看病就医是否方便？
（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便
主要原因是。
（四）村庄设施满意度
1.您对本村村庄绿化是否满意？
（1）满意（2）一般（3）不满意主要原因是。
2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？
（1）满意（2）一般（3）不满意（4）很不满意
（5）没有以上设施
3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）
（1）肉菜市场（2）文化室（3）运动场地，如篮球场、健身场地（4）卫生所（5）小学（6）幼儿园（7）公厕
（8）垃圾收集点（9）老人之家（托老所）
4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）
（1）拆除临时搭建的建筑
（2）拆除危房
（3）道路通畅
（4）道路硬化
（5）改善道路照明，增设路灯
（6）增设垃圾桶
（7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施
（8）污水集中处理
（9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施
（10）改善村民住宅之间的绿化环境
（五）新农村建设建议
1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是
（1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划
（4）改善生活环境（5）其他。
2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：
（1）民俗活动（2）民居建筑（3）自然风情
（4）名人故里（5）其他。
3.您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：
（1）愿意（2）一般（3）不愿意
4.您对村庄建设资金支持哪种出资方式：
（1）村民出资（2）开发商开发后由村民购买（3）开发商跟村委会合资开发（4）政府统一建设后由村民购买（5）其他
5.如果需要您家拆迁，您怎么看？
（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）不知道
6.您对政府征地的态度：
（1）支持（2）一般（3）无所谓（4）不支持
7.您对本村建设的支持度：
（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓
8.您对本村的环境要求是：
（1）好（2）一般（3）没什么要求
9.您希望本村的开发强度是：
（1）高强度开发，集约用地（2）中强度建设，增加绿化
（3）低强度发展，搞好居住环境（4）无所谓
10.您对本村的绿化要求是：
（1）绿化很多（2）绿化比较多（3）一般就行
（4）没什么要求
11.您对本村的建筑层高要求是：
（1）1-2层（2）3-4层（3）4-6层（4）无所谓
12.您是否希望本村多一点公共活动空间：
（1）十分希望（2）希望（3）一般（4）无所谓
13.关于本村新农村建设其他建议和意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
新产品调查表
重点新产品计划调查问卷（承担单位填报） 单位名称（签章）： 单位负责人（签章）： 填报人（签章）： 填报日期：二ΟΟ五年月日 广东省科学技术厅 二○○五年五月
填报说明 一、调查范围： 国家科技部、广东省科技厅批准立项的国家级、省级重点新产品。由各实施单位填报。 二、报告期： 1999年1月1日至2004年12月31日。 三、要求： 调查问卷分“承担单位基本情况调查问卷（一）”、“重点新产品计划执行情况调查问卷（二）”和“重点新产品计划管理调查问卷（三）”共三部分，其中“承担单位基本情况调查问卷（一）”、“重点新产品计划管理调查问卷（三）”一单位一报，“重点新产品执行情况调查问卷（二）”一项一报。 承担单位基本情况调查问卷（一） A0传A0单位名 邮政编A0A0通讯地 A0A0填报人电子邮填报人电A0事业单: 1事业型研究单 2大专院 3.其他事业单 A0企: 1科研型企业（转制为企业后的科研院所 2国有企 3集体所有制企单4个人独资企 5合伙制企 6股份有限公 7有限责任公 8股份合作制企类9中外合资企 10中外合作经营企11外商独资企 12港、澳、台投资企 13其他企 A0企业规1大 2中 3小A1高新技术企． 2 A1技术人员 A1职工人
A1培养科技人A1301高 A1302中 A1303.初 A1401高 A1402中A1引进科技人 A1403.初 成立资产总万A1目前资产总万A1累计增加就业人A1万全员劳动生产A1) 主 营业A1 年产品名称及型产品名称及型年 A2A2获获 级家点点产产计 计项项 A220销售万)A220利万) A22 2004单位经济效益 A2203创汇（万美元）人 A2204上缴增值税 （万元） 1 重点新产品计划执行情况调查问卷（二） 一、产品基本情 B0项目名 BO立项时B0项目编 2.否B0产品是否投放市B0立项级1国 2省1.是1补 2免 3减 4B0享受政策类退 5研发 费抵 6贴 7其 1电子信2交3光机电一体4生物技5新型材6新能7环境与资技术B08海洋工9核技术应用技10医药与医学工程11农12其请注]域（单选 1农业部 2B0产业交通运 3冶 4能 5轻 6机 7电子与通 8石 9生物与医 10建筑与建 11其域（单选请注] B0901国家计(86计划、科技攻关计划、其，累计经费支 B0项目万元 B0902部门计划，累计经费支万元B0903省级计划，累计经费支源及获得万元B0904 市级计划，累计经费支万元B0905自行开发，累计经费（可多选万 二、产品技术状 B1技术来自有技1国外技 2国内技 3B1其请注]开发形独立开．合作开 2 3引进消化吸 4B1采标情 51国际标 2国外先进标 3国家标 4行业标企业标 国内领 2国际先 3.1国际领B1产品技术水省内先4国内先 5省内领 6B1技术水平创较大改 4消化吸．首 2重大改 3 1独立开 2联合开 3技术转协议合技术许 5 4B1产权所] 6其请注B1本产品生命周国国本产品市场占有B170 B170 % B1 三、优惠政策落实情 B1享受政策依 享受优惠政策享受优惠政策年第一第二第三第三第一第二（万元份和金和金额（万元 B2B1国家财政补地市拨 B2减免税B2退税 B2利息补B2研发费抵 其B2请注] 注地市拨包含各地计、经委、各部门拨
产品调查问卷分析
Abstract: This questionnaire is commissioned to study the college students’ attitudes towards souvenir pictures. In order to know that and if our company can offer products to meet people’s needs, I make an investigation and study the results of this survey. 1. Methodology and procedure We use the form of the questionnaire. In this questionnaire, we design thirteen questions. Each of can study people’s attitudes towards the souvenir pictures. A total of 10 individuals participate the ten questions involves an aspect about souvenir pictures. And they are all from university students. Although the number of people involving this survey is small, they are covering different grades and to some extent, it still can stand for some point of view. If time permits we can design more questions in this questionnaire and find more students to join in this investigation. After stating these questionnaires, we use excel to make charts in order to make our investigation more clearly and vividly. Through the statistics, we can get our conclusions. Then we analysis the results and have our recommendations. These are our methodology and procedure about this investigation. 2. Presentation and results In this part, I will give nine charts. Each chart represents the result to the corresponding question. Then I will give some explanations to these charts. Among this investigation, there are six girls and four boys. Although the number of boys is small, it meets JXUFE’s ratio of boy to girl. All of them are students from JXUFE university PART Ⅰ
作业情况问卷调查表
姓名：班级： 1、你在班里的学习成绩是怎样的：（） A优秀B中等C差 2、你喜欢做作业吗：（） A喜欢B不喜欢C无所谓 3、你每天完成的作业时间：（） A半个小时之内B一个小时C两个小时以上 4、你感觉老师布置的作业多吗：（） A.很多 B.适量 C.很少 5、如果老师没有布置作业：（） A玩B自己找作业C玩电脑 6、你喜欢怎样的作业形式：（） A简单的抄写B课外阅读C口头的读书、背书D综合性训练7、小学中年级学生应不应该布置家庭书面作业：（） A应该B.不应该C无所谓 8、你是否觉得作业越多，成绩会越好：（） A是B不是 9、你希望xx的作业完成在：（） A学校里B家里 10、你能按时上交家庭作业吗：（） A.能 B.基本能C经常不交
11、你不能按时上交家庭作业的原因是：（）12、你完成作业的态度是：（） A非常认真B比较认真C不认真 13、在碰到较难的作业时，你会选择：（） A一个人解决B和同学合作完成C请教家长或老师D放弃 14、老师布置的作业是否多样性、有层次：（） A没有B偶然有C经常 15、老师所留作业的内容主要是：（） A.重复性的抄写作业 B.具有开放、层次、阶梯性 C.A和B之间 D.很随意,没什么目的性 16、你喜欢的作业布置方式是：（） A.老师统一布置 B.老师分层布置 C.自己设计 D.无所谓 17、你希望的作业形式是：（） A.书面 B.口头 C.其它实践性的作业 18、你平时的作业类型是：（可多选）（） A.抄写 B.背诵 C.写日记 D.阅读E辅导资料F预习G搜集资料H.其它 19、你最喜欢的作业类型是：（可多选）（） A抄写B背诵C写日记D阅读E辅导资料F预习G搜集资料H.其它 20、你对老师的批改满意吗：（） A.很满意 B.过得去 C.不满意 10-12个A为优秀，7-9个A为中等，0-6个A为差。
入户调查登记表
入户调查登记表 州（市）县（市区）乡（镇）行政村组 贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。 入户调查时间：年月日
入户调查登记表填表说明 1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。 2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。 3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。 4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。如房屋（土地）租金收益，投资收益等。 5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。 6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。 7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。 8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。 9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。 10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。填写具体经营实体名称，以及经营规模。 11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。 12.文化程度:以最高毕业文凭为准。如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。 13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。 14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。 15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。旱地如果是水浇地，要注明。 16.林地面积：是指家庭所有林权证面积，单位为“亩”。 17.种植业品种/数量：填写具体的品种，例如：水稻、玉米、烤烟、咖啡、橡胶、甘蔗等。“/”左边填品种，右边填数量。 18.养殖业品种/数量：填写具体的品种，例如：生猪、肉牛、蜜蜂、鸡鸭等。“/”左边填品种，右边填数量。 19.耕畜状况、生活用车、农机（具）、电视机、洗衣机、电冰箱等状况：根据物件品种具体情况进行简要描述，例如：耕牛2头；微型车（二手）1辆、手扶拖拉机1台、18吋液晶电视1台、海尔单门冰箱1台。 20.入户调查人签字：参与调查人员共同签字。
电子产品调查问卷
大学生电子产品消费状况及依赖程度的调查问卷本问卷针对所有在校大学生，旨在了解和研究当下大学生日常学习生活中的 电子产品消费情况及对其依赖程度，对于接受问卷的同学保护其隐私，对于填写问卷耽误您的宝贵时间深表歉意。 1.您的性别？ a.男 b.女 2. 您的年级是? a.大一 b.大二 c.大三 d.大四 3. 您有那些种类的电子产品？（可多选） a.手机 b.笔记本电脑 c. 数码相机 d. MP3，MP4 e.电子词典 f. ipad等平板电脑 g.其他 4. 选购以上产品时，您最首先考虑的两个因素是？（双选题） a.质量 b.价格 c.品牌 d.外形 e.功能 f. 其它 5. 以下选项最能描述您当时购买一些电子产品时的心态或者在购买时起主要作用的因素？ a.关注产品的性能，性价比很好所以决定购买 b.自己想拥有它，自己就决定购买 c.与亲人或朋友商量之后都觉得不错所以购买 d.有需要用，随便买一个就行 6.您个人拥有的电子产品的价位以哪类居多？ a.相比同类产品价位较高 b.属于平均水平左右 c.相比同类产品价位较低 7.您每月可用开支？ a.800以内 b.800-1500 c.1500-2000 d.2000以上 8. 您每年用于购买电子产品的开支大约是？ a.1000以内 b.1000-3000 c.3000-10000 d.其他 9. 您平均一天花费多长时间在电子产品上？ a.不超过1小时 b.1-3小时 c.3-6小时 d.6小时以上
10. 您大约多久购置或更换一次电子产品？ a.一个月一次 b.三个月一次 c.半年一次 d.一年及以上 11. 您觉得您能暂时离开电子产品多久？ a.1天 b.1星期 c.1个月 d.连3个小时都离不开 12. 是否有因为这些电子产品影响上课学习质量的经历？ a.有 b.没有 13. 是否会习惯于漫无目的的翻看短信、微博、人人状态呢？ a.是 b.否 14. 您觉得电子产品对您的最大的帮助时什么？（可多选） a.方便了交流沟通 b.有利于查阅资料获取信息 c.随时随地娱乐消遣打发时间 d.其他 15. 科技日新月异，产品不断升级和更新，您的态度是？ a.越新越好 b.够用就行 c.联系实际情况 d.其他 16. 您觉得当今电子产品还应该在那那些方面有所加强？ a.质量 b.功能 c.售后服务 d.其他 17. 您对大学生使用电子产品的看法？
产品使用问卷调查表(初稿)
产品使用情况调查表 1、设备安装是否便捷 2、软件安装是否便捷 3、软件注册使用是否便捷 4、软件启动等待时间如何？ 5、软件操作界面是否友好？ 6、软件各种功能是否一目了然？ 7、产品使用中是否有误报？ 8、产品使用中定位是否准确？ 9、电子围栏功能是否有效？ 10、电瓶电量于实际使用是否准确？ 11、历史轨迹于实际使用是否准确？ 12、安装软件使用后手机使用是否有影响？ 13、安装软件使用后手机电量消耗是否比以前多？ 14、如果180元给你安装使用一年是否愿意？ 15、如果再加10元购买盗抢险是否愿意？ 16、如果再加10元购买第三责任险是否愿意？ 17、如果再加10元购买人身意外险是否愿意？ 18、如果第二年50元继续使用是否愿意？
销售网点产品使用情况调查表 1、设备安装是否便捷 2、软件安装是否便捷 3、软件注册使用是否便捷 4、软件启动等待时间如何？ 5、软件操作界面是否友好？ 6、软件各种功能是否一目了然？ 7、产品使用中是否有误报？ 8、产品使用中定位是否准确？ 9、电子围栏功能是否有效？ 10、电瓶电量于实际使用是否准确？ 11、历史轨迹于实际使用是否准确？ 12、安装软件使用后手机使用是否有影响？ 13、安装软件使用后手机电量消耗是否比以前多？ 14、如果经销商价130元，指导价为180元是您否愿意加盟购买？ 15、官网定价价为230元是否可以？ 16、如果再加10元购买盗抢险是否愿意？ 17、如果再加10元购买第三责任险是否愿意？ 18、如果再加10元购买人身意外险是否愿意？ 19、你认为以上三种险种有必要和产品捆绑销售吗？ 20、如果第一次购买，您愿意购买多少台设备？ 21、如果购买20送1个、购买50个送宣传平板和WIFI产品这种激励机制如何。你对销售激励有什么意见和建议？
产品调查问卷
**** 软件研发产品调查问卷 同事您好： 我公司是高新技术企业，因此，软件产品的研发与创新是公司可持续发展的坚实基础，为了更好的规划公司产品线，确定产品研发方向，提高同业竞争能力，塑造核心竞争力，在促进公司更快更好的发展的同时，提高员工综合竞争优势，谋求员工与公司共同成长，特制定此问卷，对公司软件产品及研发现状进行调研，以求集思广益。 请大家开拓思维，认真填写此问卷，为我们共同谋求一个更广阔的发展空间，谋划一个更美好的未来。谢谢合作。 一、过去，您在公司所参与研发或实施或销售的软件产品有哪些？请尽量列举。同时，按照你对公司软件产品分类的理解将其分类，在产品名称后面用小括号注明，例如：您参加过公安省级人口信息管理系统的开发，认为分类为人口信息综合管理类，那么就描述为：公安省级人口信息管理系统（人口信息综合管理类）。 1. 2. 3. 4.
二、目前，您正在参与研发或实施或销售的软件产品有哪些？请按照问题一的方式列举。 1. 2. 3. 4. 三、您未参与过但听说过的研发或实施或销售的软件产品有哪些？请按照问题一的方式列举。 1. 2. 3. 4. 四、依照您对公司研发产品体系的了解，公司软件产品应该如何规划分类，从而更有利于未来发展？是按照基础分类划分，例如：基础平台软件、应用软件；还是按照软件具体服务特征进行分类，例如：警用综合类、社保类、其他公共服务类等等；或者您有自己独到的想法，请阐述您的见解，并完成具体的分类列举。
五、您对过去参与过的或正在参与的研发或实施或销售的软件产品是否有改进意见？ □有，已经提出，公司以按意见修正 □有，已经提出，公司未予采纳但现在已经修正 □有，已经提出，公司未采纳，且目前尚未修正 □有，没有提出 □没有 如果您对当时提出的未被采纳且公司未修正的建议和意见还记得的话，请简要复述一下您的建议： 六、您过去和现在参与的研发或实施或销售的软件产品，客户或者潜在客户是否提出过改进意见？ □有，已经提出，公司以按意见修正 □有，已经提出，公司未予采纳但现在已经修正
作业问卷调查表(教师、学生、家长)
小学作业调查（教师问卷） 各位老师： 本问卷不记名，仅仅作为课题研究之用。请您根据自己的实际工作情况填写问卷，您提供的所有信息会对我们的课题提供很大的帮助，也必将使我校作业改革少走弯路。 衷心感谢您给予的帮助！祝您工作顺利！所任班级： 1、您经常按教学目标精心设计作业？ A、经常 B、偶尔 C、没有 2、平时布置作业根椐： A、完成教学任务； B、学生学习需要； C、应付考试需要； D、综合各方面情况。 3、您认为现在您布置的作业量： A、太多； B、适宜； C、太少。 4、您布置作业时考虑到不同学生的实际情况？ A、是； B、否。 5、您布置作业的主要形式？ A、自主开放； B、必选题； C、必选题、自选相结合。 6、您平时留学生的作业类型有： A、书面作业 B、口头作业 C、操作与实践作业 D、想象作业 7、您平时留给学生的作业内容为： A、教材上的 B、练习册上的 C、自己设计 8、您平时对学生的作业要求：
A、要求一致 B、不同的学生提出不同的要求 9、你认为作业减半，会影响成绩吗？ A、不影响 B、影响很大才 C、影响不大 10、您平时如何检查作业？ A、全部由老师统一批改 B、部分由学生互相批改 11、您平时处理学生作业的方式 A、集体订正 B、个别面批 C、批改后发下去让学生订正 D、分类讲评与个别订正相结合 12、您认为当前的作业状况在必要改革吗？ A、有必要； B、无所谓； C、没必要。 13、您认为什么样的作业学生会比较喜欢？（可以多选，也可以补充）（） A、图片式 B、游戏式 C、表格式 D、文字式 E、计算 F、其他 14、您如何处置迟交、不交或抄袭作业的学生？
农产品调查问卷
您的答案将为我们的研究提供 1. 您的性别是（） 2. 您居住在（） A.城市中心B城市郊区C乡镇 D.农村地区 3. 您认为农产品的市场价格合理吗？（ A.合理 B. 一 般C不合理 4. 您对农产品营养健康的态度？（） A.偏重营养健康 B.很重视C无所谓 5. 您会选择品牌的农产品吗？（） B.不会C无所谓 6. 您购买农产品是追求“绿 色”吗？（ 农产品市场调查报告 尊敬的女士/先生: 您好！感谢您百忙之中抽出时间填写问卷! 为了解温州市农产品的市场情况，我们设计了此问卷。问卷不要求填写您的姓名，答案没有对错之分，全部答案和信息仅用于学术研究和分析，我们将对您提供的所有信息进行严格保密，希望您如实填写，重要的信息。对 您的合作表示衷心的感谢！ 、单选题 A. 男 A. 不追求，只要能吃就行 B. 吃了不影响身体健康 C既要安全又要健康
7. 您是否经常预订农产品？（ A. —两次 B. 从没有C偶尔有D经常有 8. 您在网上购买过农产品吗？（） A. 有B没有C有时D经常 9. 您是通过什么途径来获得您认为健康安全的农产品？（） A. 从农贸市场或超市直接购买 B. 从农村亲戚及认识的农民的手中获得 C. 购买贴有国家认证“标签”的 D. 其他方式 10?您会首先选择哪一种外包装的农产品？（） A.礼品装B精装C简装 D.散装 11. 如果社区里有农产品超市，您会选择吗？（） A.首选购物 B.经常光顾C补充购物 D.临时购物 12. 您采购农产品最关注什么？（） A.安全 B.卫生C价格 D.营养 二、多选题 1. 您希望农产品市场环境应该是什么样的？（） A. 服务优质 B. 价格合理 C. 店面整洁 D. 干净卫生
经典产品调查问卷设计
蜂蜜产品调查问卷 店名：执行人：时间： 感谢您参与调查，您协助完成调查后，我们将赠送您80g杯蜜1瓶以示感谢！ 1、您的性别 □男□女 2、您的年龄 □15岁以下□16—25岁□26—35岁□36—45岁□46岁以上 3、您每月花费多少钱买蜂蜜 □30元以下□30-40元□40-50元□50元以上 4、您平均每月购买蜂蜜的频率 □1瓶□2瓶□2瓶以上 5、您在什么季节购买蜂蜜最多 □春季□夏季□秋季□冬季□不分季节 6、您经常购买的蜂蜜品种是 □枣花蜜□洋槐蜜□桂花蜜□益母草蜜□荆条蜜□椴树蜜□枸杞蜜□白蜜其他_______ 7、您选购一个蜂蜜品牌的关键因素是（可多选） □功效好□质量好□品牌知名□价格实在□口感好□包装精美□在做促销□习惯其他_______ 8、您通常选择什么价位的蜂蜜 □30元以下□30-40元□40-50元□50元以上 9、您最喜欢的蜂蜜包装是 □玻璃瓶装□便携式塑料包装□罐装□其他_______ 10、您觉得一瓶蜂蜜最好是多重 □半斤□1斤□2斤□2斤以上 11、您会在每天哪个时间段喝蜂蜜 □早上起床□晚上睡前□上班空闲时□中午休息时□不定时
12、怎样的促销方式最能吸引您购买蜂蜜 □买几送几□打折□有奖促销□赠送礼品□免费品尝□其他_______ 13、您认为好蜂蜜的标准是什么（可多选） □质量达标、纯度高□卫生合格□味道纯正、口感好□无杂质、颜色纯、光泽好 □新鲜、纯正□原生态、不添加任何防腐剂□其他_______ 14、您吃蜂蜜主要是为了满足哪些需求（可多选） □美容、美白□补充水分、滋润、去火□通便、润肠、养胃□排毒养颜□补充营养、养生 □润肺、止咳、化痰□增加身体抵抗力□促进消化□调节内分泌、保养皮肤□其他_______ 15、在蜂蜜消费过程当中，您最关注的是什么问题？您认为还有哪些方面需要改善的？ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
学生作业问卷调查表[1](1)
学生作业情况问卷调查表 1、你喜欢做作业吗：（B ） A喜欢B不喜欢C无所谓 2、你每天完成的作业时间：（ C ） A 半个小时之内 B 一个小时 C 两个小时以上 3、你感觉老师布置的作业多吗：（ B ） A.很多 B.适量 C.很少 4、如果老师没有布置作业，你会：（ A ） A玩B自己找作业 C 其他 5、你喜欢怎样的作业形式：（ C ） A简单的抄写B课外阅读C口头的读书、背书D综合性训练 6、学生应不应该布置书面作业：（ A ） A应该 B.不应该C无所谓 7、你是否觉得作业越多，成绩会越好：（B ） A是B不是 8、家长是否经常检查你的作业：（A ） A经常B从不C偶尔 9、你能按时上交作业吗：（ A ） A.能 B.基本能C经常不交 10、家长是否经常对你的学习实行辅导：（A ） A经常B从不C每天D偶尔 11、你完成作业的态度是：（ B ） A非常认真B比较认真 C 不认真 12、在碰到较难的作业时，你会选择：（ C ） A一个人解决B和同学合作完成C请教家长或老师D放弃13、老师布置的作业是否多样性、有层次：（ A ） A没有B偶然有C经常 14、老师所留作业的内容主要是：（ A ） A.重复性的抄写作业 B.具有开放、层次、阶梯性 C. A和B之间 D.很随意,没什么目的性 15、你喜欢的作业布置方式是：（ C ） A.老师统一布置 B.老师分层布置 C.自己设计 D.无所谓 16、你平时的作业类型是：（可多选）（ABCDFH ） A.抄写 B.背诵 C.写日记 D.阅读E 辅导资料F预习G搜集资料H.其它 17、你最喜欢的作业类型是：（可多选）（ D ） A 抄写 B 背诵C写日记D 阅读E 辅导资料F预习G搜集资料H.其它 18、你对老师的批改满意吗：（ A ） A. 很满意 B. 过得去 C.不满意 19.你有一个安静做作业的地方吗？（A ） A、有 B、没有 20、家长最关心你什么方面的发展：（ABD ） A学习成绩B身体健康C人际交往D道德品质C其他
新产品调查问卷
新产品调查问卷 盛大公司即将推出一款新产品：只要您家里有电脑，有宽带，装上它就可以看卫星电视、看电影、看书、听书、听音乐、收听全国各地的广播电台、唱卡拉OK，还可以炒股票、看新闻、玩游戏、学英语，而且是只要一个遥控器就能全部操作，您全家老少都可轻松上手使用。 1对于我们即将上市的产品功能，请问您最关心以下哪些功能？（可多选） 电视--每周电视预报 电视--电视节目收看录制 电视--卫星电视 电影--电影/连续剧点播 电影--电影搜索 电影--电影管理 音乐--音乐库 音乐--音乐搜索 音乐--音乐管理 游戏--模拟器游戏 游戏--棋牌游戏
游戏--视频游戏 卡拉OK--在线卡拉OK 新闻--新闻浏览 文学--文学浏览 文学--听书频道 财经--证券资讯 电子相册--电子相册 生活--天气预报 教育--英语教育 网络收音机--收听全国各地广播电台 2您最喜欢的是哪种功能 3您是否有兴趣购买？ 有 没有 不确定 4该产品您最大可接受的价格空间多大？ 301－450
451－600 601－800 太贵了，不想买 5如果您愿意购买，您会在哪里购买（可多选）？ 电脑城 家电连锁 软件店 超市/大卖场 电话定购 网上定购 电视购物 百货商场 6您最喜欢（希望）的促销方式是什么？ 优惠券购买 买一送一（赠品） 金牌服务（如额外享受半年包换期） 抽奖 小型车能否成为中国车市的主流？ 1、请问您觉得小型车会逐渐成为中国车市的主流吗？
A.会－续答2题 B.不会－跳过2题答3题 2、请问您持肯定态度的原因是什么？（可多选） A.油价不断攀升，油耗国标出台，油耗因素将成为消费者购车的主要考虑因素之一 B.钢材等原材料供应不足、价格上涨，汽车厂商将逐渐重视小型车市场 C.道路交通拥堵现象严重，小型车的推广将缓解交通压力 D.汽车尾气排放污染严重，小型车相对来说更接近环保要求 E.许多国家都已制定鼓励小型车发展政策，中国应该会顺应国际趋势 F.小型车的使用成本低，占用空间小，更符合中国国情 G.小型车的发展能促进中国本土企业的崛起 H.其它 3、请问您持否定态度的主要原因是什么？ A.中央鼓励小型车的政策没有落到实处，地方保护与市场封锁让小型车发展受阻 B.中国消费者“喜欢大车”的传统观念不容易改变 C.小型车侧重于价格竞争，无法满足消费者对产品高性能、优质量和安全性的要求 D.其它 4、请问您现在是否拥有轿车？ A.有 B.无
学生作业情况问卷调查表(学生用)
学生作业情况问卷调查表（学生用） 你的班级：你的性别： 亲爱的同学们： 本表是调查现阶段各科教师作业布置批改和同学们完成作业的情况，如实填写，将有利于老师改进作业设计，有利于提高同学们的学习成绩。本问卷不需填写姓名，只须填写好你所在班级及你的性别。问卷答案没有对错之分，请你根据实际情况如实填写。（请在你的选项下面打√） 家长家庭方面： 1、你有一个能使你安静做作业的地方吗？A、有B、没有 2、家长是否经常检查你的作业？A、每天B、经常C、偶尔D、从不 3、家长是否经常对你的学习进行辅导？A、每天B、经常C、偶尔D、从不 4、家长是通过什么方式了解学生作业情况？（可多选） A、作业签字 B、短信回复 C、电话或当面交流 D、发送邮件 E、其他 5、家长如何对待抄作业行为？（可多选）A、教育B、打骂C、重复抄写D、不管E、无抄写行为 6、在家中父母会经常和你讨论学习吗？ A、经常，愿意和他们讨论 B、经常，但嫌他们烦 C、偶尔，父母都很忙 D、从不 7、你请家教吗？A、每周一次B、没有C、有这个想法D、其他 8、你父母空闲时间的爱好是？（可多选） A、打牌，搓麻将 B、看电视，上网，炒股 C、聊天 D、看书读报 E、其他 9、父母最关心你在学校什么方面的发展？（可多选） A、学习成绩 B、道德品质 C、身体健康 D、人际交往 E、其他 10、家长对你上网持怎样的态度？ A、不加限制 B、给予正确引导，但随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 作业内容方式时间： 1、你所做的作业主要来源于：（可多选） A、教师自主命题 B、课本练习题 C、基础训练 D、课外资料 E、网络 F、其他 2、你平时的作业类型是：（可多选） A、背诵 B、实践探究 C、做教辅资料 D、抄写或默写 E、课前资料学习 F、预习 G、其他 3、你每天写作业大概需要多长时间？ A、30分钟以下 B、30分钟-1小时 C、1—2小时 D、超过2个小时 4、周一至周五，每天你有多少时间可以不用学习而做自己想做的任何事情？ A、0小时 B、1小时以内 C、2小时以内 D、2小时以上 5、放学后你的玩耍时间是多少？A、几乎没有B、很少C、很多 作业布置批改方面： 1、你认为哪一科目的作业最有意思？（可多选） A、语文 B、数学 C、英语 D、物理 E、化学 F、政治 G、历史 H、地理 I、生物 2、你认为哪些学科的教师在布置作业时能精心选题，针对性强、形式多样、难易适中？（可多选） A、语文 B、数学 C、英语 D、物理 E、化学 F、政治 G、历史 H、地理 I、生物 3、哪些学科平时布置的作业量偏多？（可多选） A、语文 B、数学 C、英语 D、物理 E、化学 F、政治 G、历史 H、地理 I、生物 4、老师批改作业的方式是：（可多选） A、先订正后批改 B、在办公室批改 C、面批面改 D、多种形式批改（抽样批改、学生互改、自评自改） 5、能做到全批全改的学科有哪些？（可多选） A、语文 B、数学 C、英语 D、物理 E、化学 F、政治 G、历史 H、地理 I、生物 6、哪些学科及时批改作业并经常讲评，且讲解详略得当，分析具体，重难点突出，有针对性？（可多选） A、语文 B、数学 C、英语 D、物理 E、化学 F、政治 G、历史 H、地理 I、生物 7、你喜欢怎样的作业批改方式？（可多选）A、老师改B、学生互改C、自评自改 8、对于你不会做的作业，老师有什么要求？A、一定要做B、可以选做C、可以不做
小学数学作业调查问卷
小学数学作业调查（教师问卷） 各位老师： 本问卷不记名，仅仅作为课题研究之用。请您根据自己的实际工作情况填写问卷，您提供的所有信息会对我们的课题提供很大的帮助，也必将使我校作业改革少走弯路。 衷心感谢您给予的帮助！祝您工作顺利！所任班级： 1、您经常按教学目标精心设计作业？A、经常B、偶尔C、没有 2、平时布置作业根椐：A、完成教学任务；B、学生学习需要；C、应付考试需要；D、综合各方面情况。 3、您认为现在您布置的作业量：A、太多；B、适宜；C、太少。 4、您布置作业时考虑到不同学生的实际情况？A、是；B、否。 5、您布置作业的主要形式？A、自主开放；B、必选题；C、必选题、自选相结合。 6、您平时留学生的作业类型有：A、书面作业B、口头作业C、操作与实践作业D、想象作业 7、您平时留给学生的作业内容为：A、教材上的B、练习册上的C、自己设计 8、您平时对学生的作业要求：A、要求一致B、不同的学生提出不同的要求
9、你认为作业减半，会影响成绩吗？A、不影响B、影响很大才C、影响不大 10、您平时如何检查作业A、全部由老师统一批改B、部分由学生互相批改 11、您平时处理学生作业的方式A、集体订正B、个别面批 C、批改后发下去让学生订正 D、分类讲评与个别订正相结合 12、您认为当前的作业状况在必要改革吗？A、有必要；B、无所谓；C、没必要。 13、您认为什么样的作业学生会比较喜欢？（可以多选，也可以补充）（） A、图片式 B、游戏式 C、表格式 D、文字式 E、计算 F、其他 14、您如何处置迟交、不交或抄袭作业的学生？ 小学数学作业调查（学生问卷） 亲爱的同学： 本问卷不记名，仅仅作为课题研究之用。请同学们根据自己的实际情况填写问卷，你提供的所有信息会对我们的课题提供很大的帮助，也必将使我校作业改革少走弯路。
小学生家庭作业问卷调查表 (3)
小学生家庭作业问卷调查表 年级班 尊敬的家长同志：您好，我们想进行学生作业改革，希望能在不影响学生的学业成绩的基础上，既减轻学生的作业负担，又能发展学生的兴趣，提高学生的综合能力能力。请您如实填写下面的表。谢谢您的参与！1、你是否觉得孩子的家庭作业量过重？ A是（） B.正合适（） 2、小学中年级学生应不应该布置家庭书面作业？ A应该（） B.不应该（） 3、你是否觉得作业越多孩子的成绩会越好？ A是（） B.不是（） 4、你认为小学生每天的作业量多少合适？ A、30分钟量（） B.60分钟量（） C、2小时以内（） 5、你希望小学生的家庭作业完成在 A、学校里（） B.家里（） C、辅导站里（） 6、你希望语文家庭作业类型是 A、简单的抄写（） B、课外阅读（） C、口头的读书、背书（） D、综合性训练（） 7、你希望英语家庭作业类型是 A、机械的抄写（） B、课外阅读（） C、听、读课文（） D、综合性训练（） 8、你希望的数学家庭作业类型是
： 小学生家庭作业情况问卷调查 学校班级姓名 1、教师每天所留作业量情况（） A、很多 B、比较多 C、合适 D、很少或不留 2、教师所留作业内容（）A、多为重复性抄写作业 B、具有开放性、层次性、梯度性 C、介于A、B之间 D、作业很随意，没有什么目的性 3、教师批改作业情况（）A、认真批改，反馈及时 B、批改比较认真 C、批改不认真 D、经常不批改 4、教师批改作业形式（） A、先订正后批改居多 B、课下在办公室批改居多 C、面批面改居多 D、采取多种形式进行批改 5、除教师所留作业外，家长布置作业情况（） A、适当地灵活多样地布置一些开放性的作业 B、将老师布置的作业加以检查，帮助学生做好 C、买来许多练习题，做完老师留的作业，还要做家长留的作业 D、家长没时间过问 6、如果你没能按时完成作业，教师怎么做（） A、严厉批评，有时加以重复性惩罚 B、不加以过问 C、进行批评，责令其补上 D、问明情况，辅导其做完 7、如果你没能按时完成作业，家长怎么做（）
入户调查表填表说明
入户调查表填表说明 一、地址（必填项） 按照标准地址进行采集填写。 二、房屋信息 （一）产权类型（必填项，单选） 1、单位：房屋产权属于单位。 2、个人：房屋产权属于个人。 3、产权不明：不能确定产权或无产权 （二）房屋使用类型（必填项，单选） 1、自用房屋：房屋产权人或其亲属使用。 2、一般租（借）用房屋：填写出租房屋。“★“ 3、其他租（借）用房屋：填写借用房屋。 4、闲置房屋：房屋内无人居住或未使用。 5、其他房屋：无法确定房屋使用类型的房屋。 （三）房屋用途（必填项，多选） 房屋有多种用途的，可以勾选多个选项．如该房屋既有人实际居住，又利用该房屋从事经营活动的，在房屋用途选项中勾选居住和经蕾两个用途。 1、居住房屋：用于居住用途的房屋。 2、生产房屋：用于生产、加工等用途的房屋。 3、经营房屋：用于经营服务的房屋。 4、办公房屋：用于办公用途的房屋。 5、仓储房屋：用于仓储、中转、库房等用途的房屋。 6、其他房屋：无法确定房屋用途的房屋。 （四）房内人口分类：根据调查情况据实填写； （五）出租房屋间数及面积：根据调查情况据实填写，如果选择一般租借房“★“（指出租房），分别对照表后带”★“的内容进行选择填写。 （六）租赁期限：根据带“★“的内容进行填写。 （七）租金：根据带“★“的内容进行填写。 （八）出租房生产信息：根据调查情况选择圈填。 （九）出租房屋经营信息：根据调查情况选择圈填。 （十）是否违规搭建、是否用工单位、办理工商执照、办理卫生许可证、办理生产许可证、办理药品经营许可证、办理税务登记证、办理文化许可证、出租房屋是否签订治安责任书、有无违法生产经营信息：根据带“★”的内容进行填写。 （十一）单位产权 1、单位名称（必填项）：产权证上的单位名称。 2、单位电话（必填项）：产权单位的联系电话。 3、负责人姓名（非必填项）：填写一名主要负责人的姓名。 4、负责人联系电话（非必填项）：填写一名主要负责人的电话。 5、负责人身份证号（非必填项）：填写主要负责人身份证号。 （十二）个人产权 1、产权人姓名（必填项）：房屋产权人的姓名。 2、公民身份号码（必填项）：产权人的公民身份号码。（非公民身份号码系统无法录入） 3、联系电话（非必填项）：填写产权人的座机或手机号码。 三、居住人员信息 1、户籍人口、流动人口、境外人员：在入户过程中，本房内全为户籍人口的，可以将流动人口和境外人员划掉，在下面的表格连续填写居住人员信息；如果本房均为流动人口或境外人口的，均按此方法进行操作。 2、姓名：境内人员填写户籍姓名，境外人员填写所持有效证件的姓名。 3、别名或曾用名：根据调查情况|辩号。 4、性别：根据调查情况填写。 5、证件号码：境内人员填写公民身份号码，境外人员填写其所持有效证件上的号码，月时在该拦写明所持证件名称。 6、证件名称：选择填写（1.身份证;2.港澳台证;3.华侨证件;4.护照） 7、民族：根据证件据实填写；境外人员不用填写。 8、宗教：根据调查情况填写。 9、身高：根据调查情况填写。如：170CM 10、血型：根据调查情况分别选择A、B、O、AB型填写。 11、政治面貌：根据调查选择填写“中共党员或“群众”“，“民主人士”“。 12、文化程度：根据调查选择其中一项填写：文盲、小学、初中、高中，中专、大专、本科及以上。 13、户籍地详址：根据证件内容据实填写，境外人员不用填写。 14、实际居住地详址：在本房居住的人员不填，未在本房居住的人员填写实际居住地址（主要指利用出租房屋进行办公的）。 15、来本址事由：根据调查选择填写一项。（包括内容：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投亲靠友、探亲访友、旅游现光、其他） 16、居住处所：根据调查情况据实圈填。 17、来本址时间及拟居住期限：根据调查据实填写时间。 18、居住或从业情况：根据调查情况选择填写一项。（内容包括：本房居住、本房从业、本房居住并从业） 19、就业状况：根据调查情况填写一项。（内容包括：未就业、灵活就业、稳定就业、退休人员、在校学生、外地就业） 20、服务处所：根据调查情况填写，有工作单位填写单位名称，无工作单位填写无。 21、兵役状况：根据调查情况填写埘是或否坩； 22、是否签订劳动合同：根据调查情况填写签订或未签订。 23、婚姻状况：根据调查情况选择圈填。（内容包括：未婚、已婚、离婚、丧偶） 24、婚育证明：根据调查，年龄段为18 -49周岁填写．有婚育证填写证号，没有婚育证填写无。 25、参加保险：根据调查情况填写参加或未参加。 26、联系电话、QQ号、微信号：分别采集填写居住人员的座机或手机号码、QQ号.微信号（QQ号、微信号不作为必填项，联系电话为必填项）。 27、备注栏：根据调查情况，填写其他需要标记的重要情况。
学生个性化作业情况调查问卷表
学生个性化作业情况调查问卷表1、你的老师布置的语文作业最多的是（） A、字词抄写 B、问答题 C、背诵课文 D、作文 E、综合性实践题他 2、你觉得老师布置的语文作业量多吗？（） A、较少 B、适量 C、偏少 D、较多 3、你的老师在布置作业时，会依据不同层次的学生设计不同的作业吗？ A、会 B、有时会 C、从来没有 4、你对老师分层布置作业的意见是（） A、有利于优秀学生的发展 B、造成学生之间任务的不公平 C、有利于困难学生树立自信心 D、有利于本班学生语文能力的提高 5、你的语文老师布置的作业难度适合你吗？（） A、没有 B、偶然有 C、经常有 6、你的老师在布置作业后，要求统一时间完成吗？（） A、是 B、不是 C、有时是 7、你对现在老师布置作业的态度是？（） A、很满足 B、过得去 C、不满足 8、你每天能按时完成作业吗？（） A、有时B偶尔拖欠C、常常不交 9、你按时完成语文作业是为了（） A、怕挨骂 B、提高成绩 C、学习兴趣 10、你最喜欢做的语文作业是（） A、古诗文默写 B、作文 C、阅读理解 D、无所谓 11、你喜欢的作业形式有（） A、书面作业 B、口语交际 C、综合实践活动 12、做作业时遇到难题，你是如何解决的？（） A、动脑筋 B、瞎做 C、问家长、同学 D、空着不做 13、你每天要花多少时间完成语文作业？（） A、半小时以内 B、半小时至一小时 C、更多时间 14、你做哪种作业费时最多？（） A、写作文 B、做阅读 C、查资料 D、背课文 15、你对自己能够完成的题目因为怕麻烦而放弃过吗？（） A、放弃过 B、从不放弃 C、有时放弃 16、你觉得作业能促进你的语文学习吗？（） A、能 B、不能 C、说不准F、其 0 、
入户问卷调查表
入户调查问卷 县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息 1.户主姓名 2.家庭人口数人 3.识别标准①国家标准；②省定标准 4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户 5.2016年是否实现脱贫①是；②否 第二部分：贫困户收入情况 2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源： 1.种植业（包括种植面积、品种及收入）； 2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）； 3.经商（包括项目及收入）； 4.务工收入（包括地点及收入）； 5.转移性收入（包括项目及收入）； 6.其他（包括项目及收入）； 第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况 1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否. 若是，原因是 2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险 ①是；②否. 若否，原因是
3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元 4.住房面积平方米；建房时间年 5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构； ⑥竹结构；⑦其他 6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是 第四部分：挂钩帮扶措施落实情况 1.帮扶责任人姓名、单位、职务 2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为 3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本 满意；③不满意. 若不满意，理由是 4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引 进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福 工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他 5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意； ③不满意. 若不满意，理由是 6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是 贫困户签字：问卷填写人员：