基层医疗卫生机构调查问卷

附件2

基层医疗卫生机构调查问卷机构名称（盖章）填表日期：年月日填表人职务联系方式

一、基本情况

1．机构类型（可多选）

□乡镇卫生院□社区卫生服务中心（站）□其他____

2．辖区服务常住人口数人

3．核定床位数（包括家庭病床）张

实际床位数（包括家庭病床）张

4．机构核定编制数人

二、医疗机构收入情况

三、机构人员情况

1．医院工作人员总数人

其中:卫生技术人员数人，行政管理人员数人2．医师总数：编制人数人，实际人数人

3．药学人员总数:编制人数人，实际职工数人

其中:副主任药师以上人数人，主管药师数人，药师数人，药士数人

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四、基本药物制度实施情况

2017年本院配备药品___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；其中，国家基本药物___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；

其中，国家基本药物药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；

五、短缺药品情况

1．院内是否建立短缺药品管理制度：

□是□否

2．院内短缺药品的管理部门是：

3．院内短缺药品管理部门的职责（可以多选）：

□制定短缺药品管理制度与工作流程□收集与确认短缺信息

□分析与评估短缺信息□上报□内部通报短缺药品信息

□遴选替代药品□其他

4．院内是否制定短缺药品的识别标准、规范或程序：

□是（如果是，请提供相关材料）□否

5．短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：

□通用名□剂型、规格□价格□药品流通企业名称

□药品生产企业（或进口代理商）名称□短缺原因和预计短缺时间□短缺影响的相关临床科室□该药品目前剩余库存、有效期□其他

6．发生药品短缺时的处理方法为：

7．短缺药品信息上报方式：，上报周期：

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8．医院是否制定短缺药品替代策略：

□是（如果是，请提供相关材料）□否

9．是否建立院内短缺药品监测预警制度：

□是（如果是，请提供相关材料）□否

六、药房管理

1．门诊日均处方量张

2．药库中一般管理的药品的库存量一般维持在保证医院天用量3．医院药品采购周期为：天

4．药品采购付款周期:

□货到付款□下月付款□3月后付款□半年后付款□其他

5．药品采购方式(金额比例)：

a．省级集中采购（包括招标、谈判、定点生产药品）% b．直接挂网采购（包括挂网采购和医疗机构备案采购药品）%

6．药品采购部门:

□药库□医院采购中心

7．药品出入库有无采用条形码技术：

□有□无

8．药品采购是否实行网上采购：

□是□否

9．药品配送渠道

□自行选择□企业选择□其他

10．药品采购后多久配送到位？配送到位情况？

□1天内□2天内□1周内□15天内□15天外

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11．回款方法

□直接回款□上一级医疗机构汇总回款

□市县级卫生计生部门统一回款□省级统一回款

□其他

12．2017年药品采购额元，耗材采购额元，门诊人次，平均日门诊人次、处方数个、处方平均费用元、静脉用药处方占比%。

13．有家配送企业，配送种药品

14．医院有无院办企业或药店

□有□无如有，请注明

15．有无合作零售药店，可定点取药

□有□无如有，请注明

16．医药企业工作人员是否承担药房服务

□有□无如有，请注明

17．医药企业是否承担或支付医院费用或捐赠

□有□无如有，请注明项目及金额

18．医院是否收取企业履约金

□有□无如有，请注明金额

19．药房是否全部或部分承包或出租给药品经营企业

□有□无如有，请注明承包或出租范围

20．药师有无收取药品经营企业的报酬

□有□无如有，请注明

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七、调查表

表1．医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况

表2．与上级医疗机构用药衔接所需药品

表3．医疗机构信息系统中药品数据导出参考模板

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表1 医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况

注：可另附页。

表2与上级医疗机构用药衔接所需药品

注：可另附页。

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表3 医疗机构信息系统中药品数据导出参考模板

配送企业名称，作为主索引字段，其他字段作为导出内容字段。

2.导出数据的具体字段，可根据本院信息系统实际情况适当调整。

3.导出的数据刻录光盘，检测能够正确读取后报送。

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