颈部血管损伤处理原则
2020医源性血管损伤处理原则(全文)
2020医源性血管损伤处理原则（全文）近年来随着动静脉穿刺和介入手术的不断增多，医源性血管损伤（IVI）的发生率显著增加。
医源性血管损伤常具有突发性，但在不同的团队、不同的医生手中，结果可能截然不同。
损伤一旦发生，如处理不当或不及时，必将产生严重后果。
因此，及早发现、及时处置是防范IVI的关键。
医源性血管损伤（iatrogenic vascular injury，IVI）是指由于医疗操作过程中意外发生的血管损伤，可发生于任何手术当中。
近年来，随着动、静脉穿刺和介入手术的不断增多，IVI的发生率逐步上升，如果缺乏足够的认识及处理经验，将威胁病人的肢体、甚至危及生命。
因此，必须高度重视IVI的诊断和治疗。
目前，我国国内尚无系统性的调查研究，国外的大宗数据报道也不多见，多家报道医源性血管损伤占血管损伤的40%以上。
2002年Fingerhut等［1］报道欧洲各国IVI的发生率占血管损伤的40%以上。
RUDSTRM等统计瑞典1987—2005年1853例血管损伤中，发现其中48%为IVI，且IVI发生率逐年升高［2］。
英国的一项182例血管损伤的队列中，IVI竟高达73%［3］。
在亚洲，2010年日本血管外科协会统计了1030例合并了血管损伤的病例，其中IVI约占64％［4］。
足见IVI并不少见。
IVI的常见原因包括传统手术、介入手术、外周血管穿刺及放射治疗。
新西兰统计近11 年间IVI的病例，其中40%是由于血管造影引起，28%是由于支架置入引起，13%由于血管外科或其他外科手术引起。
传统开放手术造成的血管损伤往往可通过即时的血管修补或血管置换补救，而介入手术现今已成为IVI最常见的原因，且不同部位的IVI具有各自的特点，本文将根据血管损伤的部位探讨IVI的处理。
1 颈部IVI颈部IVI多发生于头颈部恶性肿瘤根治术及颈部动静脉穿刺置管等操作中。
头颈部恶性肿瘤以喉癌及甲状腺癌多见，肿瘤本身或转移淋巴结侵袭血管，在切除或清扫过程中，发生颈动脉、弓背上翘的锁骨下动脉损伤或颈内静脉、锁骨下静脉损伤，笔者所在医院血管外科均处理过上述医源性损伤的病例［5］。
颈部大血管损伤的手术配合
２ １ 绿 色 通 道 手 术 ．
１ 临床 资料
手术 室护 士 接 到 电话 通 知 后 ３ ｍｉ， 人 由急 ｎ病 诊 科 初步 处理 后 由医师 压迫伤 口直 接进 入手 术室进 行 手 术抢 救 ， 不 是按 常 规 送 病房 做 好 术 前 准 备后 而 再 送手 术 ， 为抢 救 病 人赢 得 宝 贵 的 时 间 。把 患 者安 排在 抢 救设 备 比较 完 善 的手 术 间 内， 节 好 室 温并 调 注 意保 暖。
物。
２． 心 理 护 理 ３
由于颈 部 血 管 损伤 的 患者 大 量 出血 ， 患者 和 家 属 往 往极 度恐 慌 。护理 人员要 沉着 冷静 ， 有条 不紊 ， 及 时 与家属 沟 通 ， 患 者 精 神上 安 慰 。 医护 人 员表 给 现 出的 临危不 乱往 往能 给患者 和家属 极大 的信 心和 安 慰 ， 患者 和家属 能很 好地配 合抢 救工 作 。 使
将创 口向颈椎 横 突方 向压 迫 止 血 。留置 导 尿 ， 察 观
尿量 。
手术体 位 。采 用头 低 脚 高位 ， 于 下 肢 向 心 回 便 流 。患 侧肩 部 垫 高 ， 以暴 露 切 口。因有 颈 内静 脉 损 伤， 取头 低 位 ， 使 颈 内静 脉 压 升 高 以 防 止 空 气 栓 可 塞 。 因为颈 内静 脉 粗 大靠 近 右 心房 ， 心 房 舒 张 时 右 可造 成 较大 的 负压 ， 易 使 大 量空 气 吸 入 静 脉 内形 极 成气 栓 （ 。 严 格记录 。记 录术 中阻 断血流 时 间术 中特 别要 注意 脑 血 供 。 阻 断 颈 总 动 脉 的 安 全 时 间 为 ４ ５ ～ ｍｉ， ｎ 否则 将导致 脑 供 血不 足 ， 氧 以致偏 瘫 、 缺 昏迷 。 在 将颈 总动 脉血 管 暂 时阻 断 的 同 时 ， 用冰 帽 保 护大 脑 。如 血管 修 补 、 合 时 间超 过 １ ｎ或 颈 总、 吻 ５ｍｉ 颈 内动脉 完全 破裂 合 并 脑 外伤 伴 昏迷 者 ， 定 要 置颈 一 动 脉转 流 管 ， 以减 少 脑损 伤 ； 于 不 置转 流 管者 ， 对 一 般术 中每 ５ｍｉ 放 ２ ｎ ｊ开 放 前 先 用 温 盐 ｎ开 ～３ｍｉ ， 水纱 布包 裹 破裂 口， 用手指 压迫 。 并
颈部外伤的救治(附30例报告)
泌物 ， 然后做正规气管切开 ， 这样就赢得了宝贵的抢 救 时 间 ， 高 了抢 救 的成 功 率 。本 组 对 呼 吸 困难 的 提
２ ３例 患 者 中 １ ０例行 紧 急气 管切 开 ，２例行 常 规 气 １
例， 环杓关节 拨动术３ ， 休克治 疗５ ， 例 抗 例 四肢 骨
作者单位 ：１ ００深圳 ， ５ ８０ 广东 医学 院附属福 田人 民医 院耳 鼻 咽 喉 头颈外科
配合救治 ， 右侧气胸及纵 隔气肿 １ 例请胸外科 配合
救 治 。３ ０例均 静 脉滴 注广谱 抗 生素 等治疗 。
结 果
护， 一旦损伤精情危急 ， 如救治处２ ０ ９ ４～ ０ ６年 我科 共 收 治 ３ ０例 颈
部 外 伤患 者 ， 及 时 处 理 取 得 满 意 效 果 ， 报 道 如 经 现
２例 ， 右侧 气 胸及 纵 隔气 肿 １例 。
其余患者呼吸、 语言及吞咽功能均正常 。
讨 论
１救 治 原则 ： 部 外 伤 多 为 合并 伤 ， ． 颈 伤情 复 杂 ，
病情危重 ， 国内外许 多学者都一致认 为抢救生命为
首 位 Ｊ先 处 理致 命 伤 ， 处 理 非 致命 伤 ； 处 理 ， 后 先 污染 重 的伤 口 ， 处 理污染 轻 的伤 口 ， 迅速 恢 复气 后 并 道通 畅 。王 新 春 等 认 为 危 急 时 可 由伤 口直 接 插
例 。就诊 时有 吞 咽疼 痛 ２ ６例 ，呼 吸 困难 ２ ３例 ， 声 嘶或 失音 ２ ２例 ， 咯血 ２ ４例 ， 部 伤 口大 出 血 ５例 。 颈 损 伤 部位 ： 门上 开 放 伤 １ 声 ６例 ， 甲状 软 骨 板 损 伤 ９ 例 ， 状 软骨 断裂 ６例 ， 侧 声 带 撕 裂 ７例 ， 管 裂 环 一 气 伤 ３例 ， 环杓 关 节 脱 位 ３例 ， 下 腺 损 伤 ２例 ， 侧 颌 双 声 带麻 痹 １ ， 咽黏 膜严 重撕 裂 ７例 ， 例 喉 甲状 腺损 伤 ３例 ， 下气 肿 １ ， 皮 ８例 合并 颌 面部 伤 ５例 ， 四肢 骨 折 ２例 ， 失血 性 休克 ５例 。其 他 部 位 复 合 伤 ： 。 伤 肝 肾损
颈部血管损伤应急预案及流程
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上颈椎损伤手术常见并发症及治疗
上颈椎损伤手术常见并发症及治疗由于上颈椎区域的解剖特点，手术的危险性也较高，所以使得枕颈区疾患的手术治疗开展受到一定的限制。
近20年来对上颈椎疾患，包括各种伤患引起的寰枢椎骨折脱位、齿状突U型骨折、枕颈部畸形等施以各种外科治疗，手术的方式根据患者的具体病情而定。
术中及术后早期虽可出现各种并发症,但其发生率4%以内，与下颈椎手术之并发症发生率基本相似。
术后早期并发症及其处理原则(一）神经损伤神经损伤是上颈椎手术治疗较为常见的并发症。
脊髓损伤的后果较严重，由于此处为呼吸及心跳中枢，如损伤脊髄多数患者有生命危险。
其发生原因，除术中直接误伤外，尚应注意在全麻下，由于后颈部肌肉松弛，当摆放体位时较之一般病例更有可能引起袞枢间的移位，致使脊髓损伤。
除脊髓损伤外，喉上神经损伤、舌下神经及脊神经根亦可损伤，文献上均有所报道。
此类损伤重在术中仔细操作。
(二) 血管损伤此是上颈部手术的另一较易发生的并发症;在颈部血管损伤中，以椎动脉损伤最为常见。
手术中出现椎动脉损伤时，建议应根据以下原则处理：1. 立即予以压迫止血，予以骨蜡封闭骨孔。
2. 如对侧还未行螺钉固定，则应停止继续行内固定，或改变手术方案。
3. 如为螺钉孔内出血，立即将螺钉拧人。
4. 如不能有效止血，则应在临时止血、纠正休克的情况下通过DSA予以血管栓塞，这是目前认为较为可行的方法。
5.文献上虽有对损伤的椎动脉予以修补的报道，但由于椎动脉的解剖特点，操作起来相当困难。
单侧椎动脉结扎，也是处理椎动脉损伤的方法之一。
(三）感染上颈椎手术，特别是经口咽人路的手术,术后感染发生率较高，尤其在早期，，如不切开软腭，则可降低一半。
对感染主要是预防，包括：1.术前进行口咽部净化处理积极检査治疗口咽部炎症，以含漱液清洗口腔，抗生素雾化呼吸道，给手术提供一个无炎症灶的安全、洁净的环境。
2.术前气管切开其目的是建立口咽外气道，使气道与切口避开;术野严密消毒，术中细致规范操作，减少局部创伤。
《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用——颈部损伤
《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用——颈部损伤夏文涛;廖毅;朱广友;范利华;程亦斌;刘瑞珏;杨小萍;周晓蓉;吴军【期刊名称】《法医学杂志》【年(卷),期】2014(030)005【总页数】4页(P375-377,381)【关键词】司法鉴定;创伤和损伤;标准;颈部【作者】夏文涛;廖毅;朱广友;范利华;程亦斌;刘瑞珏;杨小萍;周晓蓉;吴军【作者单位】司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;温州医科大学,浙江温州325035;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;上海市浦东新区浦南医院司法鉴定所,上海200236;司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室,上海200063;上海华医司法鉴定所,上海200050【正文语种】中文【中图分类】DF795.4颈部位于头与胸之间，上方以下颌底、下颌支后缘、乳突、上项线和枕外隆凸的连线与头部分界，下方以胸骨柄上缘、锁骨、肩峰及第7颈椎棘突的连线与胸部分界。
颈部损伤是常见的人体损伤，轻者可伤及体表皮肤软组织，重者可导致重要血管、器官损伤。
本文从对比司发[1990]070号《人体重伤鉴定标准》、法（司）发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准（试行）》、GA/T 146—1996《人体轻微伤的鉴定》（以下统一简称“旧标准”）与两院三部于2013年8月30日发布的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称“新标准”）有关颈部损伤的条款出发，重点阐述新标准实施以后颈部损伤的鉴定时机、鉴定原则及鉴定要点。
1.1 鉴定标准条款颈部皮肤损伤程度鉴定标准的相关条款见表1。
15例颈部大血管损伤的围术期护理
２０ ０ ７年 ９月 收 治 颈部 大 血 管 损 伤 手 术病 人 １ ５例 ， 重要 的生命体 征 ； ③快 速 建立有 效 的静 脉通道 ， 部 颈 其 中男性 １ ３例 ，女 性 ２例 。年 龄 ２ ～ ５岁 ，平 均 血 管损伤 患 者静 脉通 道应 选择 下肢 静脉 或伤 口对 侧 ０６ 以便进 行有 效 的输 血补 液 ， 同时不 影 （２ ０±３８ ） 。其 中包 括 ： 通伤 ２例 、 ３． ５ ．２岁 交 锐器伤 １ 上肢 静脉 为 宜 ， ０ 例、 医源 性 ３ 。合 并 血气 胸 ２例 ， ２例病 人均 为 响 对伤 口的处理 ；④ 对 出现休 克 的病人 应按 医嘱 给 例 该
病人的受伤原因， 注意是否并合其他部位损伤。２ 例 合并血气 胸 的病 人主要 表 现为 呼吸 困难 ，护 理人 员 配合 医生迅 速对伤 情做 出评估 ， 采取 果断 措施 。 ３２ 心理 护 理 由于 颈 部 血 管 损 伤 的 病 人 大 量 出 ．
作 者单 位 ： ２ ９ ０浙 江 青 田 ， 田县人 民 医院 护 理 部 ３３０ 青
２ 结果
压； 留置导 尿 ， 监测 术 中术后 尿量 。本 次研究 医源性
损 伤均 是本 院颈 部 手术病 例 ，此类 病 人如处 置 不 当
１ 例 病人 中 ，４例抢 救成 功 ， 例 死亡 。其 中 ２ 会 引起 严重 并发 症 ，甚 至造成 手术 台上病人 意外 死 ５ １ １ 并可 导致 医疗 纠纷ｌ 此 时护士迅 速行 动 ， 着冷 ２ ｌ 。 沉 例头 臂 静脉 破 裂病 人 １ 经 胸 骨劈 开 血 管 修补 ， 例 气 亡 ， 静 ， 力 配合 医生 止血 ， 证 输 血 输 液 ， 组 ３例 医 全 保 本 管修补 抢救成 功 ， 例 术 中死 于失 血性休 克 。 １
周围血管损伤
第一临床医学院
卢建华
一、概论
定义：由直接外伤或骨折、脱位后引起周 围血管断裂、痉挛、受压、挫伤等称周围 血管损伤。
周围血管：一般指四肢、躯干血管，主要 与心、脑血管区别。
周围血管损伤较为常见，较大的动脉损伤，可以 造成肢体缺血坏死和功能障碍，严重者危及生命。
第一、二次世界大战时期，对四肢血管损伤的 处理多采用结扎为主的方法，截肢率高达49%。近 30多年来，随着血管伤诊断方法的改进和处理技能 的提高，截肢率降为0-13.5%，治疗以修复为主。 休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管伤病死率也 明显降低。
4、自体静脉移植术
– 适用于断端缺损过大（2cm以上），又不能采用屈曲关
节和改道交叉缝合解决的，缝合后张力大的血管损伤。 –常选用健肢大隐静脉，如大隐静脉不能选取，可用头静 脉。 –静脉取好后，修复缺损动脉时，远近端必顺倒置，修复 静脉不需倒置。
5、自体动脉移植术
只在偶然情况下施行，如取同一创口的动 脉，如尺、桡动脉，或一侧创伤性截肢不 宜再植，可利用其动脉修复血管伤。
2、部分断裂
（1）血管破裂口可有纵形、横形或斜形。 （2）血管壁的收缩使裂口向四周扩大，发 生大出血不止。
（3）少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。
假性动脉瘤
动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，血液不能流出， 血肿与动脉管腔相通，形成搏动性血肿。4～6周后，血肿机 化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成 假性动脉瘤。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，可听 到收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低 并停止搏动。
动静脉瘘
伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部 分直接流入静脉，即形成动静脉瘘。 患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如 瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏， 动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出 现心力衰竭。
21例颈部大血管损伤的围术期护理
ｌ ５ ９
胶 布加扁带 固定 ， 可有效 防止 管道脱 落。此外 ， 还应 加强 对 护 理人 员的培训 ， 促使其提高安全意识 。护 理部 门需要 每个 月将 护理 缺陷案例进行 分析 ， 做 到共 同防 范护理缺 时 ， 导致管 道 意
外脱落等 。并 成立 管道 专 项护 理小 组 ， 制 定管 道 风 险评 估 流 程、 管道滑脱紧急处理流程 、 管道脱 出事件处理及 报告制 度 、 留 置管道护理质量评价标准 、 管道 专科 操作 评价 标准 等。 ３ ． ３ 规范使用管道标识 ： 对于危重 、 手术 、 意识 障碍 的患 者 ， 则 会给其佩戴蓝色 的腕带 。标 识有 助于 提高护理 人员 的工 作警
惕性 ， 从 而降低护理不 良事 件 的发 生。对于 实 习、 轮 转及 新入 科室 的工作人员 ， 标识 也起 了提醒 、 警 示作 用。腕 带 上注 明患 者的姓名 、 性别 、 年龄 、 病区、 住院 号及诊 断。 当患 者身 上 有各 种管路时都必须有相应鲜明的标识 ， 如： 外周留置针 、 深静脉置 管、 ＨＣ Ｃ置管 、 导尿管 、 胃管 、 膀 胱造瘘 管 、 各 种引流 管等 ， 首先 贴特制的不同颜色的一次性不粘胶标 签 ， 中间有 印好的黑 体字 标明管路名称 ， 其次 需在标 签上 注 明置管时 间 ， 有 贴膜 或 引流 袋者则需另外 用标签标 注更 换 时问 ， 便 于观 察 ， 提示护 士按 规 பைடு நூலகம்维护 ， 确保管路 的通 畅 ， 从 而达 到护理 安全 的 目的口 。总 而 言之 ， 管道标识的管 理可 概括 为： 书 写要 点 ， 书写 内容 ， 粘贴 要 点， 及时更换 ， 全员培训 ， 严 格交接班 。应用行 之有效 的标识 系 统， 有效地规范护理行为 ， 是杜绝 护理缺陷 的有 效方法 ， 同 时明 显降低了护理 风险 。责任 护 士还可利 用标识 对患 者及 家属 进 行 管道 的使 用及护理宣教 ， 起到了护患共同抗 风险的作 用。 ３ ． ４ 加强对重点 人群 的安全 性教 育 ： 重 点人群 包括 就 医过程 中缺乏 风险意识 的人 、 老年人 、 病情 严重缺乏 自理 能力患 者等 。 针对这类人群 ， 护士可有针对性的对其进 行教育 和相关 知识宣 传， 教育患者积极主动地参与到 自身 的医疗 护理安全及 卫生保 健中， 加强其 对护理工作 的理解 与配合。
普外科试题(含答案)
普外科试题（二）1.发现颈部血管损伤时，紧急处理是( )A.气管插管B.缝合伤口C.血管吻合D.伤口引流E.局部加压2.下列哪项不是单纯性甲状腺肿的病因( )A.碘的缺乏B.甲状腺合成障碍C.甲状腺分泌障碍D.甲状腺素需求增多E.长效甲状腺刺激素浓度增高3.男性，45岁，呕血伴黑便3天。
2年前曾诊为胃溃疡，一直接受药物治疗。
胃镜检查结果提示胃窦部溃疡直径约2cm。
此患者的最佳治疗方案为( )A.继续加强内科药物保守治疗等待溃疡愈合B.胃镜下硬化剂及止血药物注射治疗C.毕Ⅰ式胃大部切除术D.毕Ⅱ式胃大部切除术E.全胃切除术4.甲亢行甲状腺次全切术后产生危象的原因为( )A.切除甲状腺不足B.术后出血过多C.精神过度紧张D.喉返神经损伤E.术前甲亢症状未控制5.有关肠管损伤的描述正确的是( )A.均可出现膈下游离气体B.X线示腹膜后花斑样改变提示十二指肠球部损伤C.术后不需应用抗生素D.应彻底冲洗腹腔并放置引流E.结肠损伤不必禁食6. 生长缓慢表面光滑的乳房单发性无痛性肿块，应优先考虑（）A.乳腺癌B.乳腺囊性增生病C.乳腺纤维腺瘤D.急性乳腺炎E.以上都不对7.有关左侧腹股沟滑动性疝的描述下列哪项是不正确的( )A.一般为难复性疝B.疝内容物不会是大网膜C.膀胱可成为疝囊的一部分D.可发生嵌顿E.乙状结肠可成为疝囊的一部分8.甲状腺素的功能不包括一下哪项( )A.促进生长发育B.加速蛋白质的合成C.增强代谢D.增加热量的产生E.加速脂肪分解9.腹内空腔脏器破裂确诊后应( )A.迅速手术治疗B.先治休克待休克控制后才手术C.如发现全身和局部体征加重时即刻剖腹探查D.先治疗休克然后手术但休克经积液治疗仍无好转者亦应立即手术E.估计破裂口小者可采用保守治疗10.女性，46岁，近2个月来有不明原因的少量脓血黏液及稀便5-6次/天，伴腹胀，有时可闻及亢进肠鸣音左下腹可扪及一质硬、固定、椭圆形包块。
应考虑诊断为( )A.过敏性结肠炎B.慢性痢疾C.溃疡性结肠炎D.结肠息肉E.乙状结肠癌11.急性腹膜炎的病因中不正确的是( )A.消化道穿孔消化液进入腹腔B.腹内脏器急性炎症扩散到腹腔C.女性泌尿系统感染含有细菌的尿液渗入腹腔D.肺部的急性感染细菌通过血流到腹腔E.绞窄性肠梗阻细菌通过坏死肠壁进入腹腔12.男性，43岁，上腹部疼痛十余天。