厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保登记表(村居报盘模板)20080310
完整版)医疗保险申请表格模板
完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。
如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名。
日期。
请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。
基本医疗保险单位参保信息登记表-模板
基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立
单位名称
现统一社会信用登记证
原统一社会信用登记证
地址
法系电话
单位类型
税务机构名称
税号
缴费单位专管员
姓名
所在部门
联系电话
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
年月日
医保经办机构审核意见
□经审核，申报单位符合社会保险登记。□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
注：受理时间每月1-15日交到医保经办机构
城镇居民医保参保登记表
城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。
______市城镇居民基本医疗保险参(续)保登记表
________区___________街道
姓名
性别
出生日期
年月日
劳动保障卡号
民族
迁入本市城镇
户籍年限
缴费银行卡号身Leabharlann 证号码人员类别补助类别
户籍住址
缴费标准
其中
个人缴费额
财政补助额
居住地址
联系电话
家庭电话：移动电话：
学生儿童选择具有儿童
专科定点医疗机构名称
备注
本人已了解城镇居民医保的相关政策，自愿参加我市居民医保，并遵守城镇居民医保的相关规定，以上项目信息准确无误。
参保居民（受托人）确认签章：
年月日
街道劳动保障所审核意见：
年月日
备注：此表一式两份，街道劳动保障所和参保居民各留存一份。
厦门市大学生基本医疗保险参保申报表
填表说明： 1、如果需要增加数据，可拷贝填写范例中人员信息的一行再在其基础上修改。 2、表中蓝色标题栏目必须填写，证件类型,人员身份、性别,就学时段应对照代码表正确填写代码。 3、港澳台参保人员证件号码录入返乡证号码,外籍参保人员录入护照号码。中国学生均录入身份证号码。 4、证件类型非身份证的须录入出生日期。 5、为便于学校批量变更，停保及查找人员，特设置学年班级标志，标志内容各学校根据管理模式自行定义。为方
厦门市大学生医疗保险参保申报表
上修改。 应对照代码表正确填写代码。 码。中国学生均录入身份证号码。
志内容各学校根据管理模式自行定义。为方便管理，建议该标志不随意变更。
厦门大学
本次参保 时间起
本次参保 时间止
缴费方式 代码
就学时段 代码
学年标志（学院+年 级+类别，不得超过
15个字）
ver: 学号
民来往大陆通行证”号码为身份识别号码；台湾学生为八位数字， 香港学生为 字母H+八位数字，澳门学生为字母M+八位数字；具体规范 码不规范者无法参保。
2.0 手机号码
澳门学生为字母M+八位数字；具体规范
单位识别号： 6200073653
姓名 证件类型
证件号码
人员身份 国籍（地 代码 区籍）
单位名号 码：
港澳台学生参加医保的统一按“港澳居民来往内地通行证”、“台湾居民来往大陆通行证”号码为身份识别号码 可见：/47/3b/c3042a83771/page.htm；证件号码不规范者无法参保。
城乡居民基本医疗保险台帐
城乡居民基本医疗保险台帐城乡居民基本医疗保险台帐一：保险参保人基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期：1.4 联系号：1.5 家庭住址：1.6 联系方式：二：保险参保情况2.1 参保时间：2.2 缴费情况：2.2.1 缴费方式：2.2.2 缴费金额：2.2.3 缴费周期：三：医保报销情况3.1 报销资料：3.1.1 医疗费用票据： 3.1.2 发票：3.2 报销标准：3.2.1 自付比例：3.2.2 报销比例：3.3 报销流程：3.3.1 提交报销申请： 3.3.2 审核报销申请： 3.3.3 报销结果通知： 3.4 报销记录：3.4.1 报销日期：3.4.2 报销金额：四：门诊费用4.1 就诊日期：4.2 就诊医院：4.3 门诊病种：4.4 费用明细：4.4.1 诊疗费： 4.4.2 购药费用： 4.5 自付金额：4.6 报销金额：五：住院费用5.1 入院日期：5.2 出院日期：5.3 住院医院：5.4 住院病种：5.5 费用明细：5.5.1 住院费： 5.5.2 手术费： 5.5.3 检验费： 5.6 自付金额：5.7 报销金额：六：特殊医疗服务费用6.1 特殊医疗服务项目：6.2 费用明细：6.2.1 特殊治疗费用：6.2.2 特殊检查费用：6.3 自付金额：6.4 报销金额：七：其他医疗费用7.1 费用明细：7.1.1 康复费用：7.1.2 康复设备费用：7.2 自付金额：7.3 报销金额：八：附件附件一：医疗费用票据复印件附件二：发票复印件九：法律名词及注释- 城乡居民基本医疗保险：指城乡居民根据相关政策参加的基本医疗保险制度。
- 参保人：指符合城乡居民基本医疗保险的参保条件并参加保险的个人。
- 缴费方式：参保人在参加城乡居民基本医疗保险时选择的缴费方式，可为月缴、季缴、年缴等不同周期的缴费方式。
- 自付比例：指在医疗费用中，由参保人自行承担的部分，该比例根据具体政策和规定进行调整。
厦门城乡居民基本医保登记最新消息.doc
厦门2018城乡居民基本医保登记最新消息厦门2018城乡居民基本医保登记最新消息城乡居民基本医保今日开始登记全年可参保从厦门地税了解到，为解决部分市民漏参保带来的不便，从今年开始，错过城乡居民基本医疗保险集中参保期的个人(含未成年人、大学生医疗保险)，可以办理补参保和补缴费了，而居民参保后享受的待遇也随之发生变化。
全年可参保待遇有差别尽管今年城乡居民医疗保险个人缴费标准还未公布，但相比往年，今年参保方式和待遇已经发生变动，最明显的在于将参保期从每年3-5月份调整为全年均可办理，以解决个别居民漏参保或漏缴费带来的不便。
全年都可以参保，是否代表个人任意时候参保，待遇都一样?并不是。
导报记者了解到，由于城乡居民医疗保险属于年缴费，因此补缴个人需要全额缴纳城乡居民医疗保险费用，医疗保险待遇从实际缴费到账的当月开始享受。
这就意味着，在每年的年扣费期6-7月完成缴费的，以及新入学的大学生在11月底前完成参保缴费后，从新年度起(即当年7月起)开始享受城乡居民基本医疗保险待遇;在新社保年度开始后完成缴费的，则从实际缴费到账的当月开始享受。
因此，为了确保个人医保卡从当年7月起正常使用，减少事后报销的麻烦，要参保的个人最好在每年3-5月的集中参保期办理参保，参保登记时间为每月4日至月底。
补缴社保网上就可搞定此外，导报记者获悉，城乡居民基本医疗保险的参保登记主体不变，村(居)委会负责本辖区内符合参保条件人员及非在校未成年人的参保登记工作，学校负责本校在校学生的参保登记及代收代缴工作，之后再由它们统一向地税机关办理申报缴费手续。
具体来说，在校学生由学校统一代扣代缴，村居参保的个人目前有一卡通委托代扣、税收缴款书缴费、银联POS机缴费和银联在线缴费四种缴费方式。
去年已办理过参保手续和银行一卡通委托代扣的人员，今年无需再办理登记，只需在委托代扣的银行卡里存足款项，地税部门将在6月和7月的6至20日统一代扣。
需要补缴的个人(村居参保)，可登录地税网站采用银联在线缴费自行缴费;也可到地税办税服务厅开具税收缴款书或采用银联POS机刷卡缴费。
个人城镇居民医疗保险信息登记表
参保人亲属居住地邮政编码
委托代发银行名称
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
公民身份号码
出生日期
民
族
户籍所在地
医疗参保人员类别
农村学生/城镇学生
参保人座机电话 参保人或亲属手机
缴费对象 扣款银行账户证件类型 扣款银行账户证件号码
与参保人关系
委托代发银行账号 新参保必须选一家社区卫生服务机构
参 保 人 签 字： 参保人亲属签字：
填 报 日 期：
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
单 位 名 称： 所 在 部 门：
姓
名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性
别
出生地
户口性质
缴费人员类别
户口所在区县
农业/非农业 农村学生/城镇学生
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：110108948304
单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保所在部门：艺师附小学生基本医疗保险
姓名公民身份号码
性别出生日期
出生地民族
户口性质户籍所在地北京市
缴费人员类别医疗参保人员类别
户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识参保人或亲属
缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：。
城乡居民医疗保险登记
城乡居民医疗保险登记在我们的生活中，城乡居民医疗保险是一项至关重要的保障制度，它为广大城乡居民在面对疾病时提供了经济上的支持和安心。
而城乡居民医疗保险登记，则是确保这一保障能够惠及每一个人的重要环节。
首先，我们来了解一下为什么要进行城乡居民医疗保险登记。
简单来说，登记就像是为您在医保系统中“报个名”，只有完成了登记，您才有资格享受医保的相关待遇。
当不幸患病需要就医时，医保可以为您分担一部分医疗费用，减轻家庭的经济负担。
特别是对于一些重大疾病，医保的作用更是不可小觑，它有可能成为家庭经济的“救命稻草”。
那么，哪些人需要进行城乡居民医疗保险登记呢？一般来说，未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括未成年人、成年人、老年人等，都应当进行登记。
比如，还在上学的孩子、没有工作单位的自由职业者、农村的居民等等。
接下来，我们详细说一说登记的流程。
通常情况下，您可以选择线上或者线下两种方式进行登记。
如果您选择线上登记，第一步，您需要打开当地医保部门指定的官方网站或者手机应用程序。
然后，按照页面的提示，逐步填写个人的相关信息，这可能包括您的姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式等等。
在填写信息时，一定要仔细核对，确保准确无误，因为任何错误都可能影响到您后续的医保待遇享受。
填好信息后，提交申请，等待系统审核通过即可。
线下登记的话，您可以前往当地的社区服务中心、乡镇政府的社保经办机构或者医保局的办事大厅。
到达办事地点后，向工作人员领取登记表格，并按照要求填写个人信息。
填写完毕后，将表格连同您的身份证、户口簿等相关证件的复印件交给工作人员。
工作人员会对您提交的资料进行审核，审核通过后，您的登记就完成了。
在登记过程中，有一些需要注意的事项。
首先是时间问题，不同地区的登记时间可能会有所不同，您需要关注当地医保部门发布的通知，在规定的时间内完成登记，以免错过。
其次，要确保提供的个人信息真实、完整、有效。
如果发现信息有误或者发生了变化，要及时进行更正和更新。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位识别号：单位名称：
姓名身份证号码人员身份代码本次参保时间起本次参保时间止缴费方式代码户籍迁入年月家庭地址邮政编码联系电话
厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申报表
填表说明：
1、如果需要增加数据，可拷贝范本中人员信息的一行再在其基础上修改。
2、表中蓝色标题栏目必须填写，人员身份、缴费方式应对照代码表正确填写代码。
3、参保时间填写格式为“年-月”，通常以每年7月至次年6月为一个周期，如2008年3-4月申报2008-07至2009-06。
4、人员身份为“户籍5年以下残疾居民”、“户籍5年以下低保居民”、“户籍5年以下老年居民”、“户籍5年以下非从业人员”的，户籍迁入年月必须填写。
5、人员身份选择“非本市户籍未成年人”或“非本市户籍残疾未成年人”必须录入在参保家长的信息，其中港澳台参保家长身份证号码录入参保的返乡证号码。
2007-012007-06
ver:2.0
手机号码
非本市户籍家长姓名非本市户籍家长
身份证号码
户籍迁入年月必须填写。
码录入参保的返乡证号码。