骨质疏松症的中医辨证分型客观化研究

中医正骨２０１０年２月第２２卷第２期　（总１０７）·２７·　综　述·　骨质疏松症的中医辨证分型客观化研究　

许超　，肖鲁伟　，童培建　，史晓林　（１．浙江中医药大学附属第二医院，浙江　杭州　３１０００５；　

２．浙江省中医院，浙江杭州３１０００６）　

关键词　骨质疏松　辨证分型　中医客观化　文献综述　骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为　特征，表现为骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种　全身性的骨骼疾病…。该病属于中医学“骨痿”“骨　痹”“腰痛”之范畴＿２］。中医学的精髓之一是辨证论　治，而辨证分型是辨证论治的基础和前提。目前临床　上对骨质疏松症的中医辨证分型，仍依赖于医生的主　观判断而缺乏客观依据，这也导致骨质疏松症至今仍　难以形成一个取得共识的中医诊疗方案　。近年来　些医学工作者针对骨质疏松症的特点，运用现代科　技手段，进行了较为深入的基础研究和临床研究，努　力寻找客观依据，试图使骨质疏松症的中医辨证分型　客观化、标准化，现综述如下。　１现有的权威辨证分型　世界卫生组织对于骨质疏松症的诊断标准是，如　果骨矿密度低于健康年轻成年人峰值不足１个标准　差（ｓｔａｎｄａｒｄ　ｄｅｖｉａｔｉｏｎ，Ｓ）为正常，低于１．０～２．５　Ｓ为　骨量减少，低于２．５　Ｓ为骨质疏松，如同时伴有一处　或多处骨折则为严重骨质疏松。　由于缺乏经典理论的指导，对于骨质疏松症的　中医辨证分型，目前临床上缺乏统一的标准，而出版　的权威学术著作给出的辨证分型方案有多种，主要　包括：①分为２型说：《中药新药临床研究指导原　则》　将骨质疏松症分为肝肾不足和脾胃气虚２　型；《骨伤科学》（中医药学高级丛书）［５　３给出的２型　则是脾气虚型和肾阴虚型。②分为３型说：《中西医　结合骨伤科学》（新世纪全国高等医药院校规划教　材）［６ｊ提出补肾益精、健脾和胃、活血祛瘀的治法，　推测其证候分型应为肾精不足、脾胃虚弱、瘀血阻滞　３型；《中医老年病学》（新世纪全国高等中医药院校　规划教材）　提出肾精不足、气血亏虚、寒湿凝滞３　型；《中医伤科学》（全国普通高等教育中医药类精　编教材）［８　３和《中医骨伤科学》（全国临床中医学中　西医结合学专业技术资格考试大纲与指南）【９　则提　出肾虚精亏、正虚邪侵、先天不足３型。③分为４型　说：《骨科学》（中西医结合临床丛书）　叫提出肾精　气虚、脾胃虚弱、肝肾亏虚、肾虚瘀滞４型；《中医骨　伤科临床研究》（全国高等中医药院校研究生规划　教材）¨¨提出肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、气血亏　虚４型。④分为多型说：《临床骨伤科学》［１２　３提出　１０个证型，分别是肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、肝肾　阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀、肝郁气滞、痰瘀痹阻、肾　虚血瘀、气血两虚；《骨质疏松鉴别诊断与治疗》¨　也提出了ｌ０个证型，分别为肾阳虚、肾阴虚、肾精不　足、肾气虚、肝肾阴虚、心肾不交、肺肾阴虚、脾气虚、　脾肾阳虚、气虚血瘀。此外，学术界对该病的中医辨　证分型还有真元亏虚、肝肾两虚、脾气亏虚、阳虚督　寒、肝肾不足、平人骨痿、风寒湿凝滞筋骨等多个证　型，涉及７５个症状，异常舌、脉象１０余种。　从上述文献可以看出，各家对于该病的辨证分型　存在很大的差别，这直接导致了治疗方案和诊疗标准　不能统一＿１　，给临床的疗效判断也造成很大的困难。　目前中医治疗骨质疏松症的疗效评价多移植西医的　评价标准，主要以骨密度变化作为衡量标准，而证候　疗效评价是中医药疗效的特色，因此一个统一的公认　的辨证分型亟待提出。　２辨证分型的客观化研究现状　辨证论治是中医诊疗的特色和优势，而辨证分型　则是辨证论治的基础。在骨质疏松症的诊疗中，辨证　分型因其主观性大、客观指标缺如，严重影响了可操　作性和可信度。目前对骨质疏松症的辨证分型基本　２８·（总１０８）　中医正骨２０１０年２月第２２卷第２期　处于“百花齐放，百家争鸣”的态势，这一方面说明临　床研究和治疗中仍然缺乏公认的手段和统一的标准，　另一方面也说明医务工作者对于骨质疏松症中医证　型的研究在不断深入　。近年来，一些医务工作者　致力于寻找骨质疏松症中医辨证分型的客观指标，力　图统一杂乱分型的难堪局面＿ｌ　。归纳起来，主要包　括以下４个方面的研究。　２．１骨密度检查骨密度的测定是诊断骨质疏松症　的重要依据，测量方法包括Ｘ线检查法、单光子吸收　法（Ｓｉｎｇｌｅ　Ｐｈｏｔｏｎ　Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，ＳＰＡ）、单能ｘ线吸收　法（Ｓｉｎｇｌｅ　Ｅｎｅｒｇｙ　Ｘ—ｒａｙ　Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，ＳＥＡ）、双能Ｘ　线吸收法（Ｄｕａｌ　Ｅｎｅｒｇｙ　Ｘ—ｒａｙ　Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，ＤＥＸＡ）、　定量超声（Ｑｕａｎｔｉｔｉｖｅ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＱＵＳ）、定量ＣＴ　（Ｑｕａｎｔｉｔｉｖｅ　Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＱＣＴ）等，其中双能　ｘ线吸收法目前被认为是骨质疏松症诊断和病情评　估以及疗效评价的金标准　ｊ。为了评估骨质疏松症　患者的骨密度与其中医证候分型的关联性，徐祖健　等　使用ＱＣＴ３００ＯＣＰ体模，筛选出９１名骨质疏松症　患者的骨密度数据，同时将这些患者辨证分型为肾阴　虚型、肾阳虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、脾胃虚弱　型和其他型共６型，进行单因素方差分析，发现这些　证型之间骨量减少程度的差异无统计学意义，认为原　发性骨质疏松作为一个涉及多脏腑的复杂病变，虽然　证型证候有一定规律可循，但证型与骨密度之间并无　显著相关性。葛继荣等¨　使用双能ｘ线骨密度仪对　４３例原发性骨质疏松症患者进行骨密度检测，同时　将患者辨证分型为肾虚（肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚）、　脾肾两虚、肝肾两虚、单纯脾虚、其他型，统计各证型　与骨密度的相关性，结果显示男性肾阴虚患者骨密度　明显高于肾阳虚者，提示男性中医证型与骨密度有一　定的相关性，而女性各个证型间的骨密度比较无明显　区别。　２．２生化检测一些学者使用生化检测来研究骨　质疏松症的中医辨证分型。张俐等　。。将男性原发　性骨质疏松症患者按中医临床辨证分型为肾阳虚　型、肾阴虚型和非肾虚型，同时测量骨密度、血清激　素、血生化、血清微量元素、尿生化等指标，发现男性　原发性骨质疏松症患者的血清睾酮、血清降钙素、血　清铜水平显著降低；肾阴虚组、肾阳虚组骨钙素水平　均显著高于对照组和非肾虚组，认为肾虚与非肾虚　划分的生化基础为睾酮和尿钙／肌酐，男性原发性骨　质疏松症的中医证型与骨代谢生化指标有密切相关　性，骨代谢生化指标的改变可能是辨证分型的基础。　李中万等　根据中医辨证分型的原则将１３０例原　发性骨质疏松症患者分为肾阳虚证、肝肾阴虚、脾肾　阳虚、气滞血瘀４种不同证型，同时使用ＤＥＸＡ测量　患者的骨密度，并测定内皮素、雌二醇、一氧化氮的　含量，应用方差分析方法分析这些指标与不同证型　问的关系，发现气滞血瘀组内皮素比其余３组明显　增高，推论内皮素可作为区别气滞血瘀型与其他３　型的客观物质指标。叶日乔等　将８８例肾虚证患　者辨证分型为肾气虚、肾阴虚和肾阳虚，另设对照　组，同步检测骨密度、血清睾酮和雌二醇，进行统计　学分析后发现，患者骨密度随肾气虚、肾阴虚、肾阳　虚依次下降，其中肾阳虚组较对照组和肾气虚组显　著下降，推论骨密度和性激素水平反映了肾虚程度，　考虑骨密度值和性激素水平可作为不同肾虚证型的　客观评价指标。黄宏兴等　根据中医辨证分型的　原则将１０８例绝经后骨质疏松症患者分为肾阳虚　证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证，采用　ＤＥＸＡ测量骨密度，采用ＥＬＩＳＡ法测定患者雌激素、　骨保护素、核因子ＫＢ受体活化因子配体的水平，应　用方差分析方法分析四者与不同证型间的关系，结　果发现气滞血瘀组骨保护素和核因子ＫＢ６受体活　化因子配体水平高于其他３组，雌激素水平及骨密　度值明显低于肾阳虚组，脾肾阳虚组和肝肾阴虚组　雌激素水平低于肾阳虚组，认为“肾阳虚损，瘀血阻　滞”病机转变可能是绝经后骨质疏松症病理演变的　个重要环节，血清骨保护素、核因子ＫＢ受体活化　因子配体水平有可能作为区别绝经后骨质疏松症气　滞血瘀型与其他３型的客观检测指标。吴健雄　等　将骨质疏松症患者辨证分型为虚证的肾阳虚　衰、肝肾阴虚、脾肾阳虚和实证的气滞血瘀，同时检　测雌二醇、血清睾酮、白介素＿ｌ５、肿瘤坏死因子、胰岛　素样生长因子、骨保护素、骨钙素；研究结果发现，雌　二醇和胰岛素样生长因子在实证组较低，在虚证组　较高，其中雌二醇在气滞血瘀组与肾阳虚衰组之间　有统计学意义，胰岛素样生长因子在肝肾阴虚组与　气滞血瘀组之间有统计学意义；因此认为雌二醇和　胰岛素样生长因子可能作为骨质疏松症中医证型虚　证与实证的鉴别诊断指标之一，即中医证型存在着　客观的现代医学指标。这些研究成果似乎都不同程　中医正骨２０１０年２月第２２卷第２期　（总１０９）·２９·　度地预示着，骨质疏松症的中医辨证分型有可能找　到分子水平的客观依据，然而这些研究成果至今均　未能得到广泛的认可。　２．３基因水平随着遗传学和分子生物学的兴起和　发展，从基因水平去认识疾病、诊断疾病及治疗疾病　越来越受到人们的重视。骨质疏松症的研究也是如　此。随着交叉学科与科研技术的不断涌现和更新，对　骨质疏松症的研究已经从分子水平、细胞水平深入到　基因水平　引。葛继荣等　采用聚合酶链反应限制性　片段长度多态性技术检测绝经后骨质疏松症患者的　维生素Ｄ受体基因Ｂｓｍ　Ｉ多态性，同时将患者辨证分　型为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚３型，研究发现维生　素Ｄ受体基因Ｂｓｍ　Ｉ多态性与绝经后骨质疏松症的　骨密度无相关性，中医证型与绝经后骨质疏松症骨密　度无相关性，但在ｂｂ型基因中，肾阴阳两虚型的腰椎　骨密度则显著低于肾阴虚型，差异有统计学意义。安　胜军等＿２　用分子生物学的方法分析２４６名中国绝经　后女性内切酶ＰｖｕⅡ、Ｘｂａ　Ｉ限制性长度片段多态性　（ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ　ｆｒａｇｍｅｎｔ　ｌｅｎｇｔｈ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ，ＲＦＬＰｓ），运　用ＤＥＸＡ法测量骨密度，同时将研究对象分为肾阴虚　型、肾阳虚型、阴阳俱虚型和不确定型共４型，研究雌　激素受体基因多态性与骨密度及中医辨证分型的关　系；结果发现ＰＰｘｘ基因型患者骨密度明显低于其他　基因型，该基因型女性中医辨证属阴阳俱虚型，因此　认为雌激素受体基因ＲＦＬＰｓ与中医辨证分型有关，可　能对实际的辨证论治起指导作用。基因研究的飞速　发展为骨质疏松症的研究打开了一条新的探索之　路　。今后的研究将会关注分离和鉴定预测低骨密　度和骨质疏松性骨折的基因多态性，寻找骨质疏松的　调控基因和致病基因，寻找新的基因克隆分子，开发　新的药物防止骨丢失和逆转骨质疏松等。基因研究　在骨质疏松症的中医辨证分型客观化中的价值同样　值得期待。　２．４聚类分析借鉴临床流行病学的思路和方法，　开展多中心、大样本、前瞻性的中医证候流行病学调　查，然后应用聚类分析等统计方法进行综合分析和归　类，找出其证候因素和特征，是骨质疏松症的中医辨　证分型客观化研究的一个新的思路。谢林等　采用　系统聚类法对２０６例骨质疏松症患者进行临床症状　调查，对患者的症状、体征分布以频次排列，归纳出　１９项症状体征作为指标，使用ＳＤＡＳ软件聚类，最终　归为肾精不足、肾气不固、血行不畅３类主要表现；研　究结果同时表明肾虚髓亏血瘀是本病的病理本质，为　主证，而兼证包括阳虚、脾虚、血虚、阴虚，为经闭、腰　脊酸痛、痛有定处、发脱齿摇、尿后余沥、口唇齿龈暗　红、精神迟钝、皮肤粘膜瘀斑和脉络异常等８项．．黄　宏兴等　叫对通过ＤＥＸＡ诊断为骨质疏松症的２４６例　患者，收集相关中医四诊资料，采用ＳＰＳＳ软件包进行　聚类分析，归纳出骨质疏松症的四诊条目共４７条，出　现频率较高的是少气懒言、神疲乏力、腰脊疲痛、头　晕、苔白、舌淡胖等，聚类为肝。肾阴虚、脾肾阳虚、气血　两虚、气滞血瘀４型，其中肝肾阴虚证占３４．７％，脾肾　阳虚证占３０．１％，即具有肾虚证候的患者达到６４．　８％，这也同时说明骨质疏松症患者多以肾虚表现为　主。谢雁鸣等　采用描述性统计、聚类分析和决策　树等数据挖掘技术，对５２０例骨质疏松症患者的横断　面调查数据进行分析，发现原发性骨质疏松症除均有　骨痛、驼背、身高降低、骨折外，主要症状为腰膝酸软、　视物模糊、脱发、腿沉、倦怠乏力和畏寒肢冷；次要症　状为怕热、眼睛干涩、烦躁易怒、头晕、齿摇、耳鸣、气　短、便秘和盗汗；阴虚决策树诊断模型以五心烦热、盗　汗和便秘３个变量为主，阳虚决策树诊断模型以畏寒　肢冷、大便稀溏、腰膝酸软、头晕和气短５个变量为　主；通过聚类分析发现，原发性骨质疏松症的主要证　候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚　证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证，主要证候因　素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀；同时研究结　果表明，原发性骨质疏松症是以肾、肝、脾３脏虚损为　本，气滞、湿浊、血瘀为标的本虚标实之证。　作为一种将随机现象进行归类的多元统计分析　方法，聚类分析符合“物以类聚”的原理，在对生物学　和医学分类问题的研究中应用广泛。由于中医药理　论中包含有一定程度的数学语言和思维，目前许多学　者将聚类分析引入中医药研究中，对中医药科研逐步　从传统的以定性描述为主的方式向定量研究的方式　过渡进行了有益的探索。虽然聚类分析在中医药研　究中尚属起步阶段，但已经为骨质疏松症辨证分型的　客观化、标准化研究提供了一种新的思路与方法，并　显示出巨大的潜力。如果能够进一步结合其他统计　分析方法，渗透于骨质疏松症中医研究的多个领域，　必将促进骨质疏松症的中医辨证分型向的客观化、现　代化的方向发展。