胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]
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胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]第一篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书XX市第一精神卫生防治院（老年一病区）胸腔穿刺术诊疗知情同意书姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或者特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在的危险性及可能发生的意外与并发症：1.麻醉意外2.穿刺不成功3.穿刺针气体逸漏产生的气胸4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血5.空气栓塞6.胸背部疼痛7.感染8.其他：针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防与处理，尽量防止其发生与降低发生后的严重性，但意外与并发症有的时候难以避免，个别病例甚至会危及生命。
我们在治疗前将以上情况向患者与/或者家属进行全面交待，患方知情表示懂得并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。
患者意见：签字：家属意见：医生签字：签字：与患者关系：（具有并承担独立法律责权）时间：时间：第二篇：胸腔穿刺术知情同意书XX县区人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者尹光玉性别男年龄28岁床位：2-8术前诊断：胸腔积液根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；5.周围组织、神经损伤；6.心律失常；7.穿刺不成功；8.导管遗留、堵塞、滑脱；9.血栓形成及栓塞；10.局部感染或者败血症；其他不可预料的意外.11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；我已全面阅读以上内容，对医师的告知表示完全懂得，已经慎重考虑并签名患者签名医生签名日期：年月日第三篇：胸腔穿刺术知情同意书**市人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者性别年龄科室床号住院号术前诊断根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助熟悉胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.术中与术后出血、渗液、渗血；5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；7.损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；8.穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；9.术后胸腔积液或者气胸再次出现，必要时需要置管引流；10.穿刺失败。
胸穿协议书
胸穿协议书【医院名称】胸穿手术同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情和诊断需要，我院拟对您进行胸腔穿刺术（以下简称胸穿）。
胸穿是一种通过穿刺针进入胸腔空间，抽取液体或气体，以帮助诊断和/或治疗某些胸部疾病的医疗程序。
为确保您对此项操作有充分的了解，并基于自愿原则做出决定，现就有关事宜告知如下：一、手术目的：胸穿手术旨在通过获取胸腔内液体或组织样本，以便进行实验室检查，确诊疾病；或者引流积液、积气，减轻症状，改善呼吸功能。
二、手术过程及方法：1. 术前准备：包括但不限于血常规、凝血功能检查、超定位等。
2. 麻醉方式：局部麻醉。
3. 操作步骤：医生会在严格无菌条件下，按照预定位置进行皮肤消毒，局部麻醉后穿刺入胸腔，根据需要进行抽液或气体。
三、可能的风险及并发症：1. 出血或血肿形成。
2. 感染。
3. 穿刺部位疼痛。
4. 胸膜反应，如胸痛、咳嗽。
5. 肺部损伤，如气胸或血胸。
6. 心脏损伤（极为罕见）。
7. 其他不可预见的意外情况。
四、术后注意事项：1. 术后应遵医嘱，定期复查。
2. 观察伤口有无红肿、渗血等情况。
3. 如有不适，应及时就医。
五、免责声明：本同意书一经签署，表明您已充分理解上述内容，并同意接受胸穿手术。
若在手术过程中发生不可避免的意外情况，医院将不承担责任。
请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字确认。
如有任何疑问，请咨询您的主治医师。
患者姓名：_______________性别：_________________年龄：_________________科室：_________________床号：_________________日期：____年__月__日患者（签名）：_______________家属（签名）：_______________主治医师（签名）：_______________护士（签名）：_______________。
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
彩超引导下胸腔置管引流术知情同意书
10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连
11）术后腹腔积液再次出现，必要时需要再次置管引流；
12)可能引起腹腔大出血，穿刺放液后可致血压下降或休克，从而危及生命。
13）若行脓肿穿刺可能出现脓肿破裂，需急诊手术治疗。
14)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日源自如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
医生签名签名日期年月日
3）穿刺部位局部血肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包堵塞、心跳呼吸聚停等；
5）穿刺失败；
6）术中、术后出血、渗液、渗血；损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；
7）穿刺后留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
8）损伤肋间神经或其他组织、器官；
16)其它目前无法预计的风险和并发症.
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。
如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。
谢谢！。
胸穿同意书
姓名性别年龄住院号床位
胸腔穿刺术同意书
因病情需要，需行胸腔积液穿刺术，术中或术后有可能出项下列并发症：
1.麻醉意外。
2.穿刺损伤血管神经。
3.穿刺局部疼痛。
4.穿刺局部感染或胸腔内感染扩散。
5.穿刺失败，需要反复穿刺检查。
6.气胸、肺出血。
7.其他。
以上诸点，为穿刺过程中可能出现的情况，如同意手术请签字。
第一次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第二次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第三次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书我已经详细阅读并理解了以下内容，包括胸腔穿刺术的目的、过程、风险及可能的并发症。
我通过签署本同意书，确认我已经自愿选择接受胸腔穿刺术。
胸腔穿刺术的目的胸腔穿刺术是一种医疗程序，用于排除或确诊胸腔内液体或气体的异常积聚。
通过穿刺胸腔，并将医疗器械或药物引入胸腔，医生可以获取必要的信息或治疗相关疾病。
胸腔穿刺术的过程胸腔穿刺术通常在手术室或医疗诊所进行。
在穿刺过程中，医生将会使用局部麻醉药物麻醉穿刺点，然后通过皮肤上的小切口，插入一根细长的针或导管。
医生会引导针或导管到胸腔内，并收集液体样本或排除胸腔内过多的液体或气体。
整个过程通常需要几分钟至数十分钟。
胸腔穿刺术的风险和可能的并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗程序，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些风险和并发症包括但不限于：1. 出血：穿刺过程中可能会发生出血，可能需要进一步处理或治疗。
2. 感染：由于穿刺过程会打破皮肤的完整性，存在感染的风险。
医生会采取必要的防护措施来减少感染风险。
3. 损伤：在穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官或组织，例如肺部、心脏或血管。
这种情况虽然很少发生，但仍然存在风险。
4. 疼痛或不适：在穿刺点周围可能会出现短暂的疼痛、不适或肿胀。
此外，还可能存在其他在特定情况下出现的风险和并发症。
在进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，并得到了解释。
同意和放弃权利我已经充分理解并知晓上述的胸腔穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症。
我已经提出了我所有的问题，并得到了满意的解答。
我是自愿接受这项医疗程序的，我理解我有权利拒绝接受这一过程。
我同意胸腔穿刺术，并将遵守医生的建议和指示。
我明白胸腔穿刺术可能无法彻底解决或治愈我的问题，但我仍然愿意接受。
请在下面签名确认接受以上内容：_________________（患者签名）日期：__________________________________（医生签名）日期：________________。
医疗知情同意书第二十四篇各科通用知情同意书
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺Байду номын сангаас肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
□减轻和预防胸膜粘连、增厚；
□减轻肺不张；
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
患者知情选择
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻醉过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
胸腔穿刺同意书
姓名：科室：床号：住院号：
胸腔穿刺同意书
病人姓名：性别：年龄：
根据患者病情，需作胸腔穿刺抽液，已将穿刺点定位于体表，现将胸腔穿刺风险及可能出现的并发症告知如下：
1、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
2、穿刺局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流，甚至败血症发生；
3、穿刺局部血肿，皮下气肿；穿刺后出现气胸、血气胸、皮下气肿需作胸腔闭式引流，严重时危及生命；
4、穿刺时出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5、穿刺失败；
6、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
7、损伤肺脏、肺水肿；局部神经或其他组织、器官；
8、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
9、其它不可预知的严重并发症；
医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：（与病人关系：）特别提示：经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并愿意承担不施行手术而面临的健康风险，不同意手术。
病人签名：代理人签名：（与病人关系：）
医师签名：
年月日
1。
胸腔穿刺同意书
1)肝昏迷；
2)血腹；
3)麻醉药物Biblioteka 敏；4)局部出血、渗水；5)伤口感染；
6)穿刺不成功；
7)损伤局部神经及其他一些情况；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
通许县中医院
腹穿抽水知情同意书
患者姓
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我手术风险，需要在麻醉下进行腹腔穿刺抽腹水术，减轻腹胀等症状，促进好转。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹穿抽水可能发生的风险
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
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胸腔穿刺术知情同意书
我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。
如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。
2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施
尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。
3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。
4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。
5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时
处理。
最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。
2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发
生的风险。
3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。
5.穿刺失败是可能发生的风险。
6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。
7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。
8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。
9.肺水肿是可能发生的风险。
10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。
11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：_______________日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：_______________与患者关系：
_______________日期：年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。