宫颈癌在图像引导下三维后装及插植治疗的应用研究
三维插植后装简介-郑建清
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155
MRT不能代替BRT ！
IMRT对BRT剂量较低 瘤区补量
Acta Oncologica, 2008; 47: 1337-1343
勾画范围
• 勾画GTV：每次后装治疗前时肉眼可见和CT 定位扫描中所见的宫颈肿瘤范围 • HRCTV：为治疗前肿瘤的侵犯范围，包括： GTV+宫旁、宫体、阴道的受侵范围。
ESTRO推荐—靶区勾画
• 肿瘤完全消退或消退直径大于 10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼 可见肿瘤区，不需增设安全边 缘 • 肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包 括超出宫颈的残存病灶（如， 宫旁的）+潜在扩展方向上（宫 旁、阴道、宫体）外放10mm的 安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安全边缘 • 肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围+10mm的 安全边缘
三维腔内T采集图像
3.勾画靶区及危及器官
4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化
8.治疗
7. 连接放射源
6.CBCT 实时质控
5.评估靶区 及危及器官
施源器的选择
盆腔插植调强近距离放疗方法：
个体化设计：进针数、针道、深度，实时调整 方法：
① 消毒，铺巾，膀胱内留置尿管，用1%利多卡因局麻皮肤、 筋膜 ② 初步插入插植针 ：经验性插植1管4针或1管5针；用纱条 填塞固定经阴道插植针 ③ 调整及完成布针：CT sim引导下置针至宫颈上界或肿瘤上 界。 ④ 充盈膀胱：注入300ml生理盐水。 ⑤ CT图像传入核通TPS，行三维调强近距离计划系统逆向优 化及治疗。治疗前直肠内放置长约12cm铅条。
CT图像引导的局部晚期宫颈癌三维插植后装治疗
CT图像引导的局部晚期宫颈癌三维插植后装治疗谭以昶【期刊名称】《《医学理论与实践》》【年(卷),期】2019(032)019【总页数】2页(P3136-3137)【关键词】图像引导; 三维插植后装; 局部晚期宫颈癌【作者】谭以昶【作者单位】广东省佛山市第一人民医院放疗科 528000【正文语种】中文【中图分类】R814.42同步放化疗联合腔内后装治疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方案，得益于调强放疗及三维后装技术的发展，当前已进入图像引导的自适应近距离放疗时代。
图像引导的三维后装治疗在优化靶区剂量分布的同时能有效保护周围的危及器官，但常规的三管腔内后装技术仍有明显的局限性，并不适用于如下的患者：巨大或偏心的肿瘤，阴道狭窄，阴道穹窿消失、广泛的宫旁、盆壁或阴道受侵[1-2]。
我科采用CT引导的组织间插植后装技术治疗这些局部晚期宫颈癌患者，取得明显的成效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料在我科2014年7月—2018年1月间收治的接受根治性放疗的局部晚期宫颈癌患者中选取32例进入治疗组。
年龄33～79岁，平均年龄58.5岁，均有病理活检确诊，其中鳞癌30例，腺癌2例。
按照FIGO分期：Ⅱb 22例，Ⅲa 6例，Ⅲb 3例，Ⅳa 1例。
入组条件：肿瘤巨大或形状不规则、偏心，宫旁、盆壁或阴道广泛受侵，阴道狭窄，阴道穹窿消失等。
1.2 CT引导的三维插植后装治疗(3D-ISBT)方法全部患者完成盆腔外照射放疗(IMRT)DT50Gy，顺铂单药同步化疗，30mg/m2，1次/周，共4～5次。
对于此类肿瘤患者，常规三管腔内后装治疗对称分布的剂量曲线无法完全覆盖靶区，无法评估靶区根治剂量。
为此采用CT图像引导的三维组织间插植后装技术治疗，具体操作如下：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，奥布卡因凝胶局麻宫颈及阴道黏膜，用妇科探针行子宫腔探查，先尝试置入宫腔管再行插植，如无法插入宫腔管，根据MRI及妇科检查情况，直接徒手经阴道用金属插植针(长16～20cm，直径1.3mm)植入宫颈及宫旁病灶，尽量均匀布针，一般插入4～6针，用纱条填塞固定，然后行CT扫描，在CT-sim引导下实时调整插植针的深度、角度，达到更好的适形效果。
CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗中的应用价值
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１８．１１．０３３
【摘要 】 目的 分析 ＣＴ引导下三维腔 内后 装放 疗对中晚期 言颈癌 患者 的临床 治疗效果 、方法 选取 中晚期 宫 颈 癌 患 者 １６０例 作 为研 究对 象 ，根 据 治 疗 方 法将 其 分 为观 察组 与对 照组 ，观 察 组 给 予 ＣＴ引 导 下 三 维腔 内后 装 放 疗 ，对 照组给 予常规二维腔 内后装放疗 。两组均给予三 维适形体 外照射及 顺铂 ４０ ｍｒ／（ｍ ·周）进 行 同步增敏化 疗 。 治 疗 结 束后 ６个 月 比较 两组 的疗 效 和 不 良反 应 。结 果 放 疗 后 ，观 察 组 缓 解 率 （９６．００％ ）与 对 照 组 （６１．２５％ ） 比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；其不 良反 应主要 为放射性肠 炎及 骨髓抑制 ，两组不 良反应发生率比较 差异 未见 统 计 学意 义 （Ｐ＞０．０５）。 结论 治 疗 中 晚期 宫 颈 癌 采 用 ＣＴ 引 导 下 三 维 腔 内后 装 放 疗 效 果 显 著 ，同 时具 有 较 高 的 安 全 性 和 可 靠性 。
３Ｏ ～３６ Ｇｙ。
１．２．１ 首先对患者进行 维适形体￣＇Ｉ－Ｎ射 ，．患者取 仰 卧位 ，并 通过 真空 体膜 垫对 患 者 予 以相 应 的 体 位 同 定 ，训 练患 者憋 尿 ，保 证其 膀胱处 在 充盈 程 度相 近的状 态 ，随后采 用 ＣＴ模拟 机进 行 定位 扫 描 ，扫 描 的范 罔 为 患者 腰椎 （第 ３腰 椎 ）至 全 阴道 ，层 厚 ３ ｍｉｌｌ。靶 区 勾 画 及计 划设计 ：将宫 颈 、宫 体 、附件 、上 段 阴道 、盆 腔 淋 巴引流 区 （双 侧髂 内 ，闭孔 、髂外 、髂 总 、部 分 骶前 ）、宫 旁组织 及肿 瘤侵 犯 以下 ２ Ｃｉｌｌ的 正常 阴道 组织 规 划 为 临床靶 体积 （ＣＴＶ），将 ＣＴＶ外放 ７ ＩｌｌＩｌｌ边 界位 置规 划
影像引导的三维插植后装放射治疗在宫颈癌患者中的疼痛体验及心理研究
影像引导的三维插植后装放射治疗在宫颈癌患者中的疼痛体验及心理研究作者：郭娟陈丹来源：《健康周刊》2018年第04期【摘要】目的：探讨影像引导的三维插植后装放射治疗30例宫颈癌患者的疼痛体验及心理干预方法。
方法：对30例宫颈癌患者在影像引导的三维插植后装放射治疗，治疗前后均进行疼痛评估及心理干预，放疗期间均采用疼痛评估量表，观察放疗治疗疼痛体验与心理感受。
结果：本组患者通过心理干预减轻患者紧张情绪均能顺利完成放射治疗，不良反应小，完全缓解和部分缓解的有效率达到80%，插植放射治疗1-3次后肿块消退满意，未出现明显的直肠、膀胱反应及大出血等并发症。
采用氨酚羟考酮镇痛率可达到100%。
结论：宫颈癌患者行组织间插植放射治疗过程中做好疼痛和心理护理，可提高疗效，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。
【关键词】宫颈癌；三维插植；放射治疗；疼痛护理宫颈癌是我国妇女的常见病，发病率高，且往往一确诊就是中晚期，失去手术机会[1]。
宫颈癌临床表现为阴道流血、便秘、尿急、尿频等[2]。
宫颈癌会给患者身心造成较为严重的创伤。
腔内后装放疗是近年来临床对宫颈癌治疗的主要方式，通过影像引导的三维插植后装放射治疗，三维插植放疗能够实现个体化的剂量分布，使处方剂量更好的覆盖治疗靶区，同时减少周围正常组织的照射，具有独特的剂量学优势，插植放疗与常规腔内治疗相比，具有疗效快等特点。
虽然放疗可以将肿瘤病灶消灭，但导致的并发症也是必须面对的一个问题，通过护理降低并发症发生率具有重要意义[3]。
在宫颈癌的治疗中加强护理帮助及心理疏导，提高患者生活质量十分重要。
2017年5月至2018年2月我科收治宫颈癌在影像引导的三维插植后装放射治疗患者，在调强适形后装放疗中心以护理干预模式开展护理工作，取得了一定的效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料病例选取2017年5月至2018年2月收治的初次治疗的Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌的住院患者，行体外放射治疗和三维插植后装治疗，患者年龄为31-65岁。
宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析
宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析【摘要】宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，治疗方案包括化疗、放疗和手术。
本文通过对宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量调整进行分析，探讨了剂量调整与治疗效果、患者生存率以及不良反应发生率的相关性。
优化方式一和优化方式二的剂量调整对宫颈癌治疗均具有重要意义，但二者的治疗效果和患者生存率存在差异。
在剂量调整过程中需要注意平衡疗效和不良反应的关系，以提高治疗的效果和患者的生存率。
未来的研究应该进一步探讨不同剂量方案的优劣，并优化个体化的治疗方案。
本文强调了剂量调整对宫颈癌治疗的重要性，并呼吁未来研究进一步深入探讨。
【关键词】关键词：宫颈癌，三维后装治疗，优化方式，剂量调整，治疗效果，患者生存率，不良反应，相关性分析，重要性，未来研究方向。
1. 引言1.1 背景介绍宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈现上升趋势。
据统计数据显示，宫颈癌已成为全球妇女第四常见的癌症，对女性的生命健康造成了严重威胁。
目前，对于宫颈癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗等方式，其中三维后装治疗是一种非常有效的治疗方式。
在三维后装治疗中，剂量调整是至关重要的一环。
不同的剂量调整方式可能会影响治疗的效果以及患者的生存率和不良反应发生率。
研究如何优化剂量调整对宫颈癌治疗的重要性不言而喻。
本文将探讨两种优化方式的剂量调整，以及剂量调整与治疗效果、患者生存率、不良反应发生率之间的相关性，旨在为临床实践提供更有效的治疗方案。
2. 正文2.1 优化方式一的剂量调整优化方式一的剂量调整是宫颈癌三维后装治疗中的重要环节。
该方式主要是通过调整放疗剂量来达到最佳治疗效果。
我们需要根据患者的病情、病灶位置和大小以及组织耐受性来确定初始的放疗剂量。
然后，根据治疗过程中的疗效评估结果和患者的反应情况进行剂量的调整。
在宫颈癌治疗中，优化方式一的剂量调整可以根据放疗的疗效情况来进行。
如果患者在初始剂量下出现严重的不良反应或者疗效不佳，我们可以考虑增加放疗剂量以提高治疗效果。
宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析
宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析宫颈癌是女性常见的一种恶性肿瘤，占据了许多癌症死亡病例的首位。
虽然传统的放疗治疗方式已经在临床上取得了一定的成效，但仍然存在许多问题，比如局部控制率不高，放疗副作用严重等。
研究者们开始寻求更加优化的治疗方法，其中包括了三维后装治疗。
本研究旨在探讨宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析，希望为临床治疗提供更有效的参考。
一种优化方式是根据个体化的生物学特征来调整治疗方案。
现代医学技术的发展使得我们对于肿瘤的生物学特征有了更深入的了解，可以针对不同的患者制定个性化的治疗方案。
在宫颈癌的治疗中，通过分析患者的基因型、表型等生物学特征，可以为其制定更加个性化的治疗方案，从而提高治疗的效果，减少不必要的副作用。
另一种优化方式是采用先进的影像学技术来更加精准地定位和辐射治疗肿瘤组织。
随着医学影像学技术的不断进步，比如CT、MRI等新技术的应用，可以更加精准地定位和评估肿瘤的大小、分布等特征，为放疗的设计和实施提供更加准确的信息，从而提高治疗的精准性和有效性。
我们还进一步对这两种优化方式进行了比较分析，发现它们在一定程度上有一定的协同效应。
结合个体化生物学特征和精准的影像学技术，可以更加有效地定位和辐射治疗宫颈癌组织，从而提高治疗的效果和减少副作用。
宫颈癌三维后装治疗中的两种优化方式，在一定程度上可以提高治疗的效果和减少副作用，具有一定的相关性。
我们认为，结合个体化的生物学特征和精准的影像学技术，可以为宫颈癌患者制定更加个性化和精准的治疗方案，进而提高临床治疗的效果，值得在临床实践中进一步推广和应用。
我们也意识到这项研究的局限性，希望未来可以进一步扩大样本量，深入探讨这两种优化方式的具体作用机制，为宫颈癌的治疗提供更加科学和有效的依据。
CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗的疗效及安全性
CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗的疗效及安全性张楠【摘要】目的分析CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗的疗效及安全性.方法经回顾选择2013年1月至2015年12月本院收治的100例中晚期宫颈癌患者临床资料,依据不同的治疗措施,分成研究组（45例）和对照组（55例）,对照组予以常规腔后内装的治疗,研究组则行在CT引导下三维腔内后装放疗,比较两组毒副反应发生率与临床治疗效果.结果研究组急性放射性肠炎与骨髓抑制等急性毒副反应发生率均低于对照组;研究组临床治疗效果优于对照组（P〈0.05）.结论应用CT引导下三维腔内后装放疗,可确认中晚期宫颈癌的治疗效果,有效降低毒副反应的发生率.【期刊名称】《临床研究》【年(卷),期】2017(025)001【总页数】2页(P68-69)【关键词】CT引导;宫颈癌;腔内后装放疗;三维【作者】张楠【作者单位】河南省洛阳市郑州大学附属洛阳中心医院,471003【正文语种】中文【中图分类】R737.33宫颈癌是女性生殖道中最为常见的肿瘤疾病，早期的治疗方法主要为根治性手术，中晚期发展至放射治疗[1，2]。
就本院收治的86例中晚期宫颈癌患者临床资料予以分析，作如下报道：1.1 一般资料随机选取本院2013年1月至2015年12月收治的100例中晚期宫颈癌患者临床资料，所有患者均确诊为中晚期宫颈癌患者，心电图、肾功能等正常且无其他危及生命的合并症。
根据治疗措施的不同，将患者分成研究组（45例）和对照组（55例），前者年龄38-56岁，平均（46.23±4.16）岁，参照 FIG0临床标准进行分期：Ⅱb期5例，Ⅲa期10例，Ⅲb期14例，Ⅳ期13例；后者年龄35-58岁，平均（46.15±5.56）岁，Ⅱb期8例，Ⅲa期9例，Ⅲb期15例，Ⅳ期12例。
比较两组基线资料均无显著差别（P＞0.05），具可比性。
1.2 方法给予对照组行常规的腔内后装治疗，研究组以CT引导的三维腔内后装放疗进行治疗，具体方法包括：予以中晚期宫颈癌患者15次/30Gy外照射线之后，应用CT引导下三维腔内后装放疗，后装放疗时间是1周1次，大约为7次。
宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识
㊃共识㊃宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识中华医学会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组中国抗癌协会近距离治疗专委会通信作者:张福泉,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放疗科100730; Email:zhangfuquan3@㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀近年来宫颈癌三维近距离治疗(BT)技术在中国得到快速发展㊂与二维技术相比,宫颈癌图像引导的三维BT技术可以提高局控率㊁生存率㊂三维BT要求用体积剂量参数评价治疗靶区及危及器官受量,探索体积剂量参数与局控率㊁并发症发生率之间关系㊂BT开始时肿瘤残留体积及形状与局控率有明确相关性,应当结合MRI㊁超声㊁妇科检查结果,综合判断残留肿瘤体积㊂腔内联合组织间插植技术可以改善靶区剂量分布㊂严格遵守靶区勾画㊁体积剂量原则以及质控要求㊂为规范其应用,中华医学会放射治疗学分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会结合中国国情联合制定此专家共识㊂ʌ关键词ɔ㊀宫颈肿瘤/图像引导近距离疗法;㊀宫颈肿瘤/三维近距离疗法;㊀共识㊀㊀DOI:10.3760/113030-20200420-00196Chinese expert consensus on three-dimensional image guided brachytherapy for cervical cancerThe Brachytherapy Group of China Society for Radiation Oncology The Gynecological Oncology Group ofChinese Association for Therapeutic Radiation Oncologists The Brachytherapy Special Committee of ChineseAnti-Cancer AssociationCorresponding author Zhang Fuquan Department of Radiation Oncology Peking Union Medical CollegeHospital Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College Beijing100730 ChinaEmail zhangfuquan3@㊀㊀ʌAbstractɔ㊀In recent years image-guided brachytherapy IGBT for cervical cancer has been rapidly developed in China.IGBT can improve local control and survival rates in patients with locally advancedcervical cancer compared with the two-dimensional technology.Dose volume histogram parameters for thehigh risk clinical target volume HR-CTV intermediate risk clinical target volume IR-CTV and organs atrisk should be calculated reported and adopted to explore the relationship with local control rate and incidence of complications.The volume and topography of residual tumor at the initiation of IGBT is significantly correlated with local control rate.The residual tumor should be assessed by the combination ofMRI ultrasound images and gynecological examinations.The appropriate implant with intracavitary applicator supplemented with interstitial needles can improve the dose distribution in the target area.Target delineation dose assessment and quality control should be conducted strictly according to the principles and consensus.To standardize its application the Chinese expert consensus was jointly formulated by Brachytherapy Group of China Society for Radiation Oncology the Gynecological Oncology Group of Chinese Association for Therapeutic Radiation Oncologists and the Brachytherapy Special Committee of ChineseAnti-Cancer Association in light of the national conditions in China.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Cervical neoplasm/image-guided brachytherapy ㊀Cervical neoplasm/three-dimensional brachytherapy ㊀Consensus㊀㊀DOI 10.3760/113030-20200420-00196㊀㊀一㊁简介1999年后以顺铂为基础的同步放化疗成为局部晚期宫颈癌标准的治疗方案,使宫颈癌治疗后局部复发及远处转移风险降低50%,提高总生存率9%~17%[1-5]㊂2000年ESTRO-GEC成立工作组,研究MRI图像引导宫颈癌近距离治疗(brachytherapy, BT)㊂2005年开始陆续颁布4个专家共识[6-9],规范图像引导的宫颈癌近距离后装治疗靶区及危及器官的确定㊁勾画㊁剂量学规范㊁施源器的重建㊁MRI扫描要求等过程㊂应用图像引导的后装治疗技术,提高了宫颈癌的局控率,研究报告显示3年局控率在90%以上[10-19]㊂2016年,第1个回顾性研究(retroEMBRACE),分析来自12个中心731例宫颈癌患者资料,与历史的二维后装治疗相比,图像引导的后装治疗可以提高局控率㊁肿瘤相关生存率和总生存率,5年总生存率为69%[20]㊂研究提示开始后装治疗时,残留的肿瘤体积㊁HRCTV-D90%是影响局控率的关键[21-22]㊂使用腔内结合组织间插植技术是提高大体积肿瘤局控率的关键[23-27]㊂目前在欧洲某些单位已经有30%~40%患者接受腔内与插植结合技术[22]㊂国内BT经历了从二维(模板)到三维,从单纯腔内到腔内联合组织间插植的发展历程㊂尽管国内局部晚期宫颈癌治疗普遍采用了同期化疗,但三维后装治疗仍然需要规范和推广㊂2018年10月在中国西部20所三级甲等医院进行问卷调查,54.3%的宫颈癌患者接受了CT图像引导的三维后装治疗㊂北京协和医院2005-2015年采用三维与二维相结合的腔内治疗方式共收治了1433例宫颈癌患者, 3年总生存率㊁无瘤生存率和局控率分别为83.0%㊁75.0%和87.4%[23]㊂空军军医大学西京医院放疗科从2007年开始将CT引导三维后装治疗应用到局部晚期宫颈癌根治性治疗中,5年局控率为89.3%㊁5年总生存率为79.9%㊁3级晚期直肠并发症(RTOG标准)为3%[24]㊂广州中山大学肿瘤防治中心报告了3年局控率为86.96%[25]㊂吉林大学中日联谊医院㊁吉林大学第二医院观察了腔内联合组织间插植治疗残留肿瘤直径>5cm的宫颈癌患者,获得了更高的HRCTV-D90%,更好地保护了危及器官[26-27]㊂西京医院分析111例直肠受照射体积剂量与并发症的关系,发现直肠D2cm3>70Gy时严重并发症发生率快速上升[28]㊂盆腔MRI在宫颈癌诊断和对BT的指导上有明显的优势㊂欧洲肿瘤放射治疗协会妇科肿瘤专委会制定了以MRI为基础的宫颈癌后装BT的靶区勾画㊁处方剂量及物理剂量的记录模式㊁施源器重建方式㊁定位MRI扫描规范[6-9]㊂现代的图像引导后装BT是自适应的四维治疗,多次的MRI扫描图像可以精确反应肿瘤体积的变化,为精确勾画HR-CTV㊁IR-CTV奠定基础㊂吉林大学中日联谊医院等单位开展了MRI定位的BT,取得很好的治疗效果[29]㊂二㊁共识形成过程及基础1.共识形成过程:2016年10月由盛修贵和张福泉教授提出编写宫颈癌图像引导BT中国专家共识的设想及规划,由中华医学会放射肿瘤治疗学分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会的部分专家组成专家组共同确定专家共识应该包含的重要问题及内容㊂应用Medline㊁中国学术期刊全文数据库为搜索引擎,查阅相关文献㊂2017年11月形成初稿,并对关键问题进行第1次问卷调查㊂2018年经过2次会议讨论㊁多次网络及邮件沟通及信息反馈,基于国际文献报告及国内实际情况,对宫颈癌图像引导BT的关键问题达成共识㊂2.宫颈癌图像引导近距离后装治疗的意义:根据国内外研究结果,在宫颈癌近距离后装治疗中应用图像引导三维治疗计划有明显的优势㊂与以往历史资料对比,图像引导的后装BT提高了局控率㊁肿瘤特异性生存率㊁总生存率㊂FIGO分期越晚,局控率提高越明显㊂图像引导BT降低远期严重并发症的发生率㊂3.图像引导BT的基本要求:(1)放置特殊施源器后进行CT或MRI定位扫描,参考诊断时的MRI 图像,结合BT时的MRI㊁超声检查及妇科检查,确定并勾画治疗靶区及危及器官,用治疗靶区及危及器官所接受的体积剂量参数评价治疗计划,探索体积剂量参数与局控率及并发症发生率之间的相关性;(2)要求重视治疗过程中肿瘤及危及器官体积及形态的变化㊂特别强调外照射和同期化疗最大限度缩小肿瘤体积的重要性;(3)原则上每一次BT前都需要进行定位扫描㊁靶区勾画㊁计划设计;(4)BT 开始时间应根据肿瘤具体情况确定,当肿瘤体积大㊁宫旁浸润㊁周围器官浸润时,为避免因内㊁外照射剂量不能完全无缝衔接而造成的靶区遗漏,一般建议在外照射40~50Gy后开始BT;(5)外照射期间,每周进行1次BT,当日不进行盆腔外照射㊂盆腔外照射结束后,可以每周进行2次BT㊂4.放射生物学原则:(1)宫颈癌内㊁外照射剂量的叠加需要将照射的物理剂量换算成相当于2Gy 的等效生物剂量(equivalent dose in2Gy fractions, EQD2Gy),基本换算公式为n1d1[1+d1/(α/β)]= n2d2[1+d2/(α/β)],对于肿瘤组织α/β为10,对于正常组织α/β为3;(2)建议总治疗时间应控制在49~55d;(3)当放射源出现延迟更换,剂量率达不到高剂量率要求时,应根据实际源强情况进行剂量补偿㊂三㊁根据图像引导BT研究结果及国内现状,经过专家组讨论,达成以下共识(一)定位及定位前准备1.施源器的选择原则:根据患者解剖结构特点选择合适的阴道穹隆与宫腔管施源器,当腔内治疗剂量分布不能满足HR-CTV及危及器官D2cm3要求时,建议联合使用组织间插植治疗㊂在放置施源器过程中,有条件单位建议使用超声引导,可显著降低子宫穿孔率,增加插植针放置的准确性㊂2.CT㊁MRI定位及图像扫描的要求:优先推荐使用MRI适配的施源器,使用MRI定位㊂在没有条件使用MRI定位扫描的单位,可进行CT扫描定位,但需要在外照射治疗前后进行MRI扫描㊁留取图像并做妇科检查㊂上述影像学要求对判断肿瘤体积㊁形状以及其变化非常重要,对选择施源器的类型㊁是否结合组织间插植㊁是否需要三维打印技术设计个体化施源器具有重要指导意义㊂根据肿瘤体积㊁形状㊁位置,选择适宜的宫腔管㊁穹隆施源器及插植针,放置施源器并固定后,仰卧㊁双下肢伸直体位,进行CT或MRI定位扫描㊂行腔内联合组织间插植治疗,在治疗前1d需行肠道准备㊂施源器置入前需要排空大便,使直肠处于空虚状态㊂由于膀胱容积增加会显著改变膀胱与小肠的剂量,应保持定位与治疗时膀胱充盈状态的一致性[30]㊂扫描上界为髂嵴(或子宫底上3cm),扫描下界为坐骨结节,层厚3mm㊂(二)靶区㊁危及器官勾画及剂量学原则1.图像引导BT靶区概念:宫颈癌BT靶区包括GTV㊁HR-CTV㊁IR-CTV㊁LR-CTV㊂GTV为影像及妇科检查的可见肿瘤,分为诊断时GTV(GTV-D)㊁每次后装治疗时GTV(GTV-B1㊁GTV-B2 ),GTV-B x是MRI-T2加权图像上确定的高信号及灰色信号区域加上妇科体检发现的残留病灶㊂HR-CTV包括整个宫颈和后装进行时仍然残留的可见肿瘤区域以及查体和MRI确定的残留病变组织,该区域剂量低或分布不合理是局部复发的主要原因㊂IR-CTV是指初始GTV映射到BT的影像上的区域,以及HR-CTV外放一定边界的总和㊂LR-CTV是指来自原发肿瘤的连续或非连续的具有临床下病灶扩散的危险区域,在BT时可以不进行描述㊂2.HR-CTV勾画原则及处方剂量:MRI定位的后装治疗遵循ESTRO-GEC工作指南(参阅89号ICRU文件[31])㊂CT定位的后装BT遵循以下原则: (1)在带有施源器的CT扫描图像上精确勾画HR-CTV比较困难,因此需要参考诊断时和后装BT前的MRI图像以及妇科B超㊁妇科检查的信息,强调使用BT开始前的MRI㊁妇科检查来判断残留肿瘤大小㊁几何形状;(2)HR-CTV为全部宫颈及残留肿瘤的体积,应注意甄别宫颈邻近结构(宫体㊁阴道㊁膀胱㊁直肠㊁宫旁)是否受侵犯,识别宫颈基本形状㊁宫颈上界的标志㊁宫旁组织界限等㊂以MRI定位为基础的BT根据HR-CTV大小确定处方剂量,推荐30cm3的HR-CTV,D90%(EQD2Gy)ȡ75Gy;50cm3的HR-CTV,D90%(EQD2Gy)ȡ85Gy;70cm3的HR-CTV ,D90%(EQD2Gy)ȡ95Gy,同时需考虑临床高危因素㊂对于以CT定位图像为基础的BT,按照以上标准,或在危及器官剂量满足限量要求的情况下个体化确定HR-CTV的D90%剂量㊂3.IR-CTV勾画原则及处方剂量:在HR-CTV 基础上,左右宫旁增加1cm边界㊁前后方向增加0.5 cm边界㊁头脚方向增加1cm边界确定IR-CTV,如膀胱㊁直肠未受侵则仅外扩到膀胱㊁直肠壁外,如膀胱或直肠受侵则外扩至相应的器官壁,不包括相应的腔㊂IR-CTV的处方剂量D90%(EQD2Gy)需>60~65 Gy,D98%(EQD2Gy)的期望剂量为60Gy,不作为强制要求[32]㊂4.危及器官的勾画及剂量限制原则:勾画直肠㊁膀胱㊁乙状结肠㊁小肠的外轮廓为危及器官体积㊂直肠勾画下界起自肛门上1cm,上界至直肠与乙状结肠交界,包括直肠外壁㊂膀胱需包括整个膀胱外壁,下界位于尿道起始部㊂乙状结肠勾画起自直肠乙状结肠屈曲水平,止于宫体消失层面㊂小肠上界为靶区上2cm㊁下界为小肠消失,包括小肠肠管及肠系膜㊂因为BT剂量分布是不均匀的,因此,确定危及器官接受最高剂量照射5㊁2㊁1㊁0.1cm3体积内的最低剂量为D5cm3㊁D2cm3㊁D1cm3㊁D0.1cm3,最常用的是D2cm3㊂危及器官剂量要求为D2cm3-直肠ɤ70~ 75Gy㊁D2cm3-乙状结肠ɤ70~75Gy㊁D2cm3-膀胱ɤ90Gy㊂危及器官受量增加,并发症严重程度及发生率也会显著增加[33-34]㊂5.BT时肿瘤体积㊁形状㊁位置的评价及记录:根据妇科检查及MRI图像表现记录肿瘤的最大左右径㊁前后径㊁阴道㊁宫体及宫旁受侵范围,在外照射治疗前㊁每次BT前均要求测量并记录㊂(三)物理计划优化原则:根据患者临床特点,平衡并发症发生几率与肿瘤控制率的关系㊂以MRI定位图像为基础的BT,优先满足HR-CTV剂量分布要求,降低危及器官受照射体积和剂量㊂以CT定位图像为基础的BT可以遵守上述原则,也可以在满足危及器官D2cm3要求情况下,HR-CTV剂量最大化㊂治疗计划优化结果要保证高剂量体积对HR-CTV的覆盖,同时满足对危及器官剂量体积限值要求㊂当不能同时满足上述要求时,要进行集体讨论并及时进行医患沟通,确定优先选择原则㊂(四)治疗过程质控要求必须由物理师组织实施,以实现全流程质控为原则,以达到正确的剂量给到正确的位置为质控目标,包括以下内容㊂1.放射源强度校准:对于192Ir源,源强检测周期为换源后和维修后;对于60Co源,检测周期为3个月㊂源强偏差与放射源供应商标定的数值ɤ5%㊂井型电离室法为源强校准首选方法,井型电离室应每12个月进行1次校准参数标定㊂源强计算公式需考虑环境(温度㊁气压)校准因子和电荷收集效率因子㊂在没有井型电离室的单位,可考虑空气中测量和模体中测量方法㊂2.源驻留时间精度验证:源驻留时间精度与计划驻留时间偏差ɤ0.5s㊂源驻留时间验证中可采用秒表或视频录制逐帧播放的方式㊂源驻留时间精度验证应根据临床应用情况测定驻留时间的线性㊂3.源传输到位精度验证:对于192Ir源,源传输到位精度检测周期为换源后和维修后;对于60Co源,检测周期为3个月㊂源传输到位精度偏差ɤ1mm㊂源传输到位精度验证首选视频录制法或胶片验证法,测量范围应涵盖临床实际应用驻留点㊂由于后装BT用的放射源是小的线源,因此应根据后装机供应商的规定,确定到位精度中驻留位置指定为放射源中心或放射源顶端㊂4.施源器的验证:新的施源器投入临床应用前需进行路径验证和第1个驻留点的偏移量验证㊂可采用胶片法结合定量图形软件进行验证㊂对于批量应用的施源器如钛针㊁钢针等,均应进行施源器偏移量的验证,以确认其一致性㊂5.施源器与分度器的连接:当采用无防插错接口的施源器时,应在治疗计划重建施源管时确定施源管的编号并对施源管作相应标记,在治疗前应根据治疗计划编号使用传输管连接分度器㊂实施治疗前应再次检查确认通道编号是否正确,方可实施治疗㊂6.直肠在体剂量监测:对于有条件的单位建议进行直肠在体剂量测量㊂在施源器放置结束后,将直肠监测套管置入直肠内并固定㊂在治疗计划中确定监测点,监测点一般为阴道施源器后方直肠剂量较大处,并记录该点与直肠监测套管外口的距离和该点的剂量㊂在治疗前,根据记录将直肠监测探头插入套管内相应深度处,实际测量剂量与计划剂量相比较㊂7.空间剂量分布验证:空间剂量分布可采用EBT GAFChromic胶片验证,但需注意胶片与施源器位置关系的精确定位以及BT能量较低的剂量-响应曲线的能量依赖性[35-36]㊂参与共识讨论和编写的专家(依姓氏拼音为序)㊀曹新平(中山大学肿瘤防治中心)㊁成慧君(河南省肿瘤医院)㊁程淑霞(河南省肿瘤医院)㊁古丽娜㊃库尔班(新疆医科大学附属肿瘤医院)㊁侯晓荣(中国医学科学院北京协和医院)㊁胡克(中国医学科学院北京协和医院)㊁黄曼妮(中国医学科学院肿瘤医院)㊁江萍(北京大学第三医院)㊁柯桂好(复旦大学附属肿瘤医院)㊁李莎(解放军联勤保障部队第九四〇医院)㊁李凤虎(贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院)㊁李贵玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院)㊁刘孜(西安交通大学第一附属医院)㊁楼寒梅(浙江省肿瘤医院)㊁冉立(贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院)㊁孙宝胜(吉林省肿瘤医院)㊁孙志华(江苏省肿瘤医院)㊁吴敬波(西南医科大学附属医院)㊁晏俊芳(中国医学科学院北京协和医院)㊁杨飞月(贵州省人民医院)㊁叶伟军(中山大学肿瘤防治中心)㊁张云艳(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)㊁赵晶(中国医科大学第一医院)㊁朱红(中南大学湘雅医院)㊁朱丽红(首都医科大学附属北京妇产医院)㊁邹丽娟(大连医科大学附属第二医院)利益冲突㊀所有作者宣称未接受任何不当的职务或财务利益作者贡献声明㊀中华医学会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会联合制定;魏丽春(空军军医大学西京医院)㊁程光惠(吉林大学中日联谊医院)㊁王铁君(吉林大学第二医院)㊁盛修贵(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院)执笔;张福泉审校参㊀考㊀文㊀献1 Keys HM Bundy BN Stehman FB et al.Cisplatin radiationand adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stageⅠb cervical carcinoma J .N Engl J Med 1999 340 15 1154-1161DOI 10.1056/ NEJM199904153401503.2 Rose PG Bundy BN Watkins EB et al.Concurrent 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DOI 10.1088/0031-9155/58/3/497.收稿日期2020-04-202020年中华医学期刊全文数据库、中华医学知识库产品合作代理商名单㊀㊀为全面提升中华医学会期刊全文数据在我国医疗㊁卫生㊁教育行业覆盖率及使用率,同时达到规范市场行为的目的,‘中华医学杂志“社有限责任公司与多家代理商达成合作协议,共同对中华医学期刊全文数据库和中华医学知识库产品进行推广发行㊂2020年区域代理商信息如下(按合作签订时间先后排序):北京万方数据股份有限公司;杭州博库科技有限公司;浙江华慧电子技术有限公司;同方知网(北京)技术有限公司[中国学术期刊(光盘版)电子杂志社]㊂自4月27日日起,各区域代理商将在‘中华医学杂志“社有限责任公司授权范围内,开展对用户的推广及服务㊂同时,为维护市场公平及用户利益,各区域代理商将携手与‘中华医学杂志“社有限责任公司共同进行打击盗版工作㊂2020世界生物科技产业大会10月在青岛召开㊀㊀2020世界生物科技产业大会由科技部国外人才研究中心㊁中国国际商会青岛商会主办,将于2020年10月16-18日在中国青岛举行㊂本次会议涵盖了生物信息技术㊁生物制药㊁基因工程㊁神经工程㊁组织和器官工程㊁3D生物打印等主题㊂主要活动形式有开幕式㊁主题论坛㊁专题研讨会㊁展览展示㊁欢迎晚宴㊁园区参观考察㊁大师中国行以及项目与人才对接活动等㊂届时将邀请诺贝尔奖得主㊁国内外院士等来自约50个国家和地区的约500位杰出海内外专家㊁企业家共同参与,分享交流生物技术领域前沿动态,为人才㊁项目㊁科研机构㊁企业等搭建产学研用一体化平台,共话创新与合作㊂青岛目前已建成青岛蓝色生物医药产业园,吸引了国内外众多知名机构㊁研发中心及相关企业入驻,力争打造以生命科学为核心的生物医药科技产业集群㊂另外,青岛正在积极构建 双招双引 重大平台,将为您带来政策上的优惠㊂如有意向,欢迎您借此机会,考察青岛生物产业发展环境,携项目落户青岛㊂我们真诚地邀请您参加本次会议,在2020年10月共聚中国青岛,和大师同行,与精英为伍,共享学术盛宴;您将找到新的合作伙伴,发现新的思路,促进国际合作与交流㊂关于大会的详细介绍,可登陆大会官网进行了解(/)㊂期待您的回复!大会执行主席梅晓丹博士㊂联系人:李女士;电话:0086-532-80917787;邮箱:susie@㊂。
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者。
1.消毒、置导尿管
2、插植针的置入
3.CT引导下扫描
7. 连接放射源
4.CT引导下调针 5.勾画靶区及危及器官 6.计算机设计三维计 划并实施剂量优化
插植前
插植后
CT引导下置针
治疗计划优化（DVH)
病例介绍（二）
患者：王某，女性，58岁。 主诉：下腹痛伴间断阴道流血1年。 妇检：子宫前位，宫颈可触及大小约4.0×3.0×3.0厘米大小的
菜花样肿物，质脆，接触性出血（+）；三合诊：双侧宫旁组织 增厚， 缩短，与盆壁固定。 病理：宫颈活检：鳞状细胞癌。 盆腔MRI：子宫颈肿物，向下侵及阴道上1/3,向上宫体整体增大并弥漫性异
插植针（不同型号）
靶区与危及器官勾画
剂量参数
小结
1、三维后装在靶区的优化和正常器官保护方面要优于二
维后装计划； 2、不同样式和型号的施源器是好的治疗计划的基本保证；
3、医生后装的手法和妇科检查的经验决定了治疗疗效；
(二）三维图像引导下插植治疗
优势：1）效果直接、确切； 2）对危及器官损伤小； 3）比较安全和方便
常信号，考虑宫颈癌侵犯宫体和阴道，伴盆腔和双侧髂血管旁 淋巴结转移。 肿瘤标志物：SCC:32.5ng/ml,CA125正常 双肺CT和肝胆脾、腹腔、双腹股沟淋巴结超声：未见异常 临床诊断：宫颈鳞状细胞癌（Ⅲb期） 治疗方案：同步放化疗+插植治疗 插植剂量：600cGy/次，共5次
放疗前
放疗后
CT引导下置针
宫颈癌在图像引导下三维后装及插 植治疗的应用研究
宫颈癌后装治疗发展史
早期：1920年代－1980年代，LDR
现代：1980年代－本世纪初，HDR
（ 2D影像为基础的二维后装）
本世纪初：3D影像为基础的三维后装
与单纯外照射相比，联 合后装可提高生存率和 局控率
概况
一、三维后装 二、三维插植治疗 三、病例分享
三维后装+插植（三管+4根针）
直肠D2cc:367 CTVD90: 603
插植（宫腔管+4根针）
直肠D2cc:367 CTVD90: 612
病例介绍（一）
基本资料：郭某，女性，54岁。
主 诉：宫颈癌（Ⅱb期）放疗后半年，腰腹痛3个月。
治疗经过：半年前外院行盆腔放疗，体外照射DT50Gy/25f，后装治疗 DT30Gy/5f。3个月出现腰腹部疼痛，伴阴道异常分泌物。
二维后装
三维后装
CT引导下三维后装治 疗在靶区覆盖和正常 器官方面要显著优于 传统的二维后装治疗
二维后装和三维后装在剂量参数的比较
腔内（三维）：靶区剂量评估(ESTRO)
腔内（三维）：靶区勾画
三维腔内靶区的评价（HRCTV)
内照射（三维）：危及器官勾画来自标准施源器(不同型号）
最新款式施源器（插植针）
入院后查体：外阴已婚已产型，阴道粘膜光滑，未触及肿物，宫颈形态 消失，宫颈区白色絮状物覆盖，中央见破溃和空洞，有黄白色分泌物， 有异味，质地硬韧，接触性出血（+），三合诊：双侧宫旁韧带增厚， 达双侧盆壁，盆壁固定。
盆腔MRI：宫颈区异常高信号影，考虑复发。 宫颈活检：鳞状细胞癌 临床诊断：宫颈癌放疗后（未控） 治疗方案：插植治疗，DT700cGy，共3次
7.治疗
临床观察：
评价指标：分别评价新款施源器三管和三管加插植针，以 及单纯宫腔管加插植三种后装方式下靶区剂量（高危CTV） 的分布状况 患者姓名: 张xx 分 期：宫颈鳞癌（ⅢB期） 观察条件：
同一患者 相同的直肠限量： 367 cGy 相同的处方剂量：600 cGy
三维后装（三管）
直肠D2cc:367 CTVD90: 433
治疗计划优化（DVH）
小结
1、后装治疗（内照射）抑瘤方面要优于外照射；
2、三维后装HRCTV的勾画要结合影响资料和专 业的妇科检查；
3、对于阴道下闸、肿瘤偏心、复发癌，插植疗效 优于普通三管后装治疗。