肝性脑病完整版

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其他检查
影像学检查： CT/MRI：头部检查（排除脑血管意外、肿瘤等）
腹部检查：有助于肝硬化及门体分流的改变。
磁共振波谱分析 临界视觉闪烁频率检测：
轻度星形细胞肿胀
胶质---神经元的信号传导 视网膜胶质细胞的形态学变化
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（六）诊断和鉴别诊断
肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病(或)广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高。
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（一）定义
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 (或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
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（二）诱因及病因
病因 肝硬化（最常见为_?） 重症肝炎 爆发性肝衰竭 妊娠期急性脂肪肝 各种原因引起的急慢性肝 功能衰竭，尤其是肝硬化 等终末期肝脏疾病是主要 原因
严重胆道感染
原发性肝癌
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（二）诱因及病因
诱因 消化道出血 感染（SBP、尿路感染、肺部感染） 大量排钾性利尿剂 放腹水 高蛋白饮食（低蛋白？） 催眠镇静药 麻醉药、便秘、 外科手术、尿毒症
出血、感染、电解质紊乱
是常见诱因
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神经递质
机制
氨中毒学说
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（三）机制
1.氨中毒学说（主要发病机制） 氨的来源：①消化道②肾脏③肌肉
及早识别机去除诱因
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①减少肠内氮源性毒物的生成及吸收 清洁肠道： 乳果糖或乳梨醇、清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸 性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33％硫酸镁30—60ml导泻。 对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有 用。乳果糖是治疗肝性脑病的一线用药，是被美国FDA批准长期治疗肝性脑 病的药物，对用糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用。肠梗阻患者禁用。 每次口服15-30ml，2-3次/日，以每天产生2-3次ph＜6的软便为宜。无法口服可 保留灌肠给药 口服抗生素，抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。 eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑 益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌等 ②促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-α-酮戊二酸
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其他机制
细菌感染与炎性反应
肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生的内源性苯二 氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚等，均可影响 GABA的传递 炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障 的完整性。
低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿
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（四）临床表现
高级神经中枢的功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等 运动及反射异常 扑翼样震颤、反射亢进、病理反射 临床分期共分为__期 扑翼样震颤(flapping tremor或 asterixis)，亦称肝震颤 即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指 分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至 肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。
暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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预防
积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。 严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前 期的表现并进行适当治疗。
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朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性 脑病。
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（六）诊断和鉴别诊断
以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病， 因此凡遇精神错乱患者者，应警惕肝性脑病的可能性。 中毒性脑病：酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、 重金属脑病， 代谢性脑病：酮症酸中毒、低血糖、肾性脑病、肺性脑病 颅内病变：脑出血、梗死、肿瘤、颅内感染、癫痫 进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电 图等将有助于诊断与鉴别诊断。
四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包 括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试 验，其结果容易计量，便于随访。（NCT，DST）
Page17Fra bibliotek 血氨水平与病情的严重程度无确切关系 血氨标本采集注意：止血带压迫时间不可过长
采血时不可紧握拳头
标本需在低温转运并在2小时内检测
PH<6
NH3
有毒
+
H+
NH 4
NH4+
PH>6
无毒 不通过
可通过血脑屏障
②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡
ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反 应发生。
③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节
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肝性脑病时血氨增高的原因
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2.神经递质
a.GABA/BZ神经递质 GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。 （氯离子具有抑制神经传导作用） b.假性神经递质 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨 酸及天冬氨酸等（英文替代） 芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白） 酪氨酸 酪胺 β-羟酪胺 类似于NE 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺
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调节神经递质
①GABA/BZ受体拮抗剂：氟马西尼 ②减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸 支链异、亮、缬
竞争抑制芳香族氨基酸
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预后
诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。 肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流 性脑病者预后较好。 有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后 也差。
血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿 素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高 。
1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约 含20g蛋白质)时肠内产氨增多。 2低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增 多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多， 导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血 症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。 4便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于 毒物吸收。 5感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧 和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。 6低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨 活动停滞，氨的毒性增加 。（注意低血糖） 7镇静、催眠药可直接抑制——造成缺氧。 麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担 。
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（六）治疗
治疗原发病：护肝等治疗，病毒性肝炎？ 去除诱因 维护肝功能 促进氨代谢、清除 调节神经递质 对症治疗：
1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝 硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、 血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒 者可用精氨酸溶液静脉滴注 2．保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功 能。脑水肿可可用20%甘露醇或与50%葡萄糖快速交替静脉推注，给予足够 的VitB、C、K、ATP或辅酶A。
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消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇药、麻醉药、 便秘、感染等。
1.纠正离子、酸碱平衡紊乱 2止血剂清除肠道积血 3预防、控制感染 4慎用镇静药剂伤肝药物 异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。 5保持大便通畅，乳果糖等，低血糖？ ps： Q：肝性脑病合并低白蛋白血症时？ A：①肝性脑病患者应禁食蛋白，待血氨恢复正常或病情稳定后方可补充蛋白 ②病情需要时可静脉补充人血白蛋白，静脉途径输入的蛋白可避免经肠道吸 收产氨分解
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2.神经递质
c.色氨酸 色氨酸可与白蛋白结合不易通过血脑屏障 白蛋白低下时 色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITT
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3.锰离子
正常由胆道排出 具有神经毒性
直接损伤脑组织
影响5-HT、NE、GABA等神经递质 与氨有协调作用
MRI：锰：双侧苍白球局部沉着
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肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
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（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。 二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3 次的波。 不能作为肝性脑病早期的诊断指标 三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经 元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位 (VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人、 不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。