PAE螺旋CT

临床肺科杂志２００７年４月第１２卷第４期３４３

肺动脉栓塞在多层螺旋ＣＴ强化及后处理中的影像表现及诊断评价

秦听东苑晶张玉兰韩景娟付冲钥乔国庆 ［摘要】目的观察肺动脉栓塞（ＰＡＥ）在多层螺旋Ｃｒ（ＭＳＣ’ｒ）强化下扫描及后处理图象中的特征，评价其对肺动脉栓塞的诊断价值。方法３５例可疑ＰＡＥ病人均行ＭＳＣＩ，强化扫描，并进行多平面重建（ＭＰＲ）、最大密度投影（ＭＩＰ）、容积再现（跟）及仿真内窥镜（ｖＥ）后处理。结果３５例受检者主干肺动脉至段肺动脉的显示率为１０％；对亚段及５级肺动脉的显示率为５０．２３％。在３５例中３２例可见到不同部位、不同类型和形态的充盈缺损，并有不同种类的间接征象。３例未见肺动脉内充盈缺损，其中２例各有１种间接征象。结论多层螺旋ｃｒ扫描及重律后处理振绷市动脉栓塞的快速、有效、安全、简便可行的诊断方法。 ［关键词】肺动脉栓塞；多层螺旋ＣＴ；强化；影像表现

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ｅｈａＴａｃｔｅｒｉｓｔｉｅｇ 肺动脉栓塞（ｐｕｌｍｏｎ娜ａｒｔｅｗｅｍｂｏｌｉｓｍ，ｐＡＥ）是指内源或外源性栓子栓塞肺动脉引起相应肺循环障碍的临床和病理生理综合征。ＰＡＥ是常见的心肺血管疾病，且致死率很高，严重危害人们的身心健康。因此，提高医师对ＰＡＥ的认识，早期及时准确的作出诊断，减少漏误诊，对提高治愈率和降低死亡率至关重要。本研究自２（Ｘ岭年１０月至２００５年ｎ月收集了经ＭＳＣＴ定时强化血管成像（ＣＴＡ）检查的３５例临床可疑ＰＡＥ患者资料进行归纳分析，认识了解ＰＡＥ的影像学特征，现报告如下。

０．７５ｍｍ，扫描范围：自动脉弓上Ｚｃｍ水平至隔肌水平。扫描时间６一７５，扫描速度０．５５／圈。数据经ＳＵＮ公司生产的ＡＷ４．２工作站及ＳｙｎｇｏＶＡ３０软件进行处理。后处理包括最大密度投影（ＭＩＰ），多平面重建（ＭＰＲ），容积再现（ＶＲ）及仿真内窥镜（ｖＥ）。

结果

资料与方法 一、一般资料 本组３５例，其中男２３例，女１２例，年龄３０￣７８岁，中位年龄４２．１岁。下肢静脉血栓形成者１４例，骨折后可疑肺栓塞者４例，外科及剖宫产术后ＰＡＥ１２例，原有心肺疾病２例，不明原因３例。３５例均以胸闷、呼吸困难为首发症状，１４例有胸痛，４例咯血，１０例下肢肿胀，７例发热。１４例动脉血气分析有不同程度低氧血症，其中１例氧分压２１ｍｍＨｇ。９例Ｘ线或超声有肺动脉高压。 二、方法 采用美国ＧＥ公司生产的Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄｌ６型多层螺旋ＣＴ（含１６排探测器阵列），或Ｓｉｍｅｎｓｓｅｎｓａｔｉｏｎｌ６层螺旋ｃＴ机，用高压注射器，自肘静脉注人非离子型增强对比剂（主为碘海醇ｏｍｉｎｌｐａｑｕｅ）８０一１（Ｘ）Ｉｎｌ，注射速度３一４１１１１／５，延迟扫描时间为１２一１６５。扫描参数：１２０Ｋｖ，１６０ｎ】Ａｓ，准直距１．２５／０．７５ｍｍ，ｐｉｔｃｈ为１．０，重建层厚１．２５／１．ｓｍｍ，重建间隔为

一、图像观察结果 １解剖显示：本组３５例均可清晰显示肺动脉干、左右肺动脉、左右上下肺动脉、叶及段肺动脉，并且大部分病例的多数亚段肺动脉及５级肺动脉分支也可得到显示，其中对段及段以上肺动脉的显示率均为１０％，对亚段肺动脉的显示率亦高达８０．２３％（按每人至少２０支计，３５例共观察到５６２支，与国内报道的９３．５％〔‘」较低，可能与栓塞后形成的截断或造

影剂进人量减少有关）。 ２病变观察：本组３５例中８例双肺动脉主干栓塞，表现为双肺动脉主干内大片充盈缺损；１０例单侧肺动脉主干栓塞，表现为单侧肺动脉主干内充盈缺损；８例上／下肺动脉栓塞，上下肺动脉充盈缺损；２例肺动脉及上／下肺动脉分支内连续性充盈缺损；段及段以下动脉内充盈缺损１２例，且可见ｎ支亚段肺动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈缺损及突然截断。并有肺动脉增宽者１１例，血栓钙化者６例，肺内斑片影者５例，胸腔积液６例。肺动脉未见充盈缺损３例，其中１例肺动脉增宽，１例胸腔积液。

讨论作者单位：２５３０００山东省德州市人民医院一、病因及流行病学特点３４４临床肺科杂志２００７年４月第１２卷第４期 以Ｅ是来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。其栓子主要来源千腔静脉系或右心腔，其中大部分来自下肢深静脉，其发病率随年龄增加而增高。据报道川，近年来以Ｅ的发病率有明显上升趋势。在欧美其发病率列心血管疾病的第３位，仅次于冠心病、脑卒中！’，’］。其死亡率高达２０％一３０％，也仅次于肿瘤和冠心病居第３位。但若能及时诊断治疗，病死率可降至８％汇，」。因此早期对该病准确诊断，及时治疗意义重大。 二、肺动脉栓塞的影像学征象 ＰＡＥ根据发病时间分为急性和慢性困。急性指发病时间持续或少于１０ｄ的栓塞。慢性指发病超过ｎｄ或更长的亚急性ＰＡＥ、有急性ＰＡＥ史或自最近一次发作后症状持续１个月的再栓塞。又根据栓塞部位，以段肺动脉为界分为中心型、周围型和混合型。本组依此诊断急性２１例，慢性ｎ例，其中中心型２０例，周围型４例，混合型８例。 １直接征象急性ＰＡＥ表现为管径正常或增宽的肺动脉完全被栓子闭塞，表现为血管截断征，或非闭塞的腔内充盈缺损位于血管中央，周围有对比剂环绕，即“轨道征’，［ｖ］。慢性ＰＡＥ表现为肺动脉内偏心型和附壁型充盈缺损；肺动脉段血管比伴行支气管管径细，并且内膜面不光整，６例受阻血管完全截断，１４例为部分充盈缺损，其中“轨道”征者ｎ例，偏心型充缺者１２例。 ２间接征象（１）局限性血管纹理分布不均或稀疏，在肺窗可观察到肺内灌注不均即“马赛克”征川；（２）肺梗死，表现为以胸膜为基底的楔型实变，尖端与供应的肺动脉相连，周围为磨玻璃样渗出，内有时可见到支气管充气征图。（３）线样肺不张；（４）支气管动脉的改变：Ｉｃｈｉｒｏ认为急性ＰＡＥ不会引起支气管动脉扩张，而慢性或再栓塞病人通常伴有支气管动脉的扩张［ｅ］，本组未有此征。（５）其他：如被栓肺动脉的增变，右心室增大，右心功能下降，少至中量胸腔积液。本组２１例有１或几种不同的间接征象，其中“马赛克”征８例，右心功能下降９例，胸腔积液１３例。 三、诊断评价 敏感性和特异性是诊断性研究的两个重要评价指标，但对于ＰＡＥ确立其敏感性和特异性的ＤＳＡ检查难以人人达到，给评价带来难度。本组以８例后行ＤＳＡ和１例行尸检病理检查为金标准，得出ＭＳＣＴ诊断肺动脉主干栓塞的敏感性和特异性均为１０％，对上／下肺动脉及段肺动脉的敏感性为８０％，特异性近似１０％，阳性预告值为８８．９％。敏感性略低于有关报道川，可能与技术控制有关。然而，就总体而言，本组对可疑人群的阳性检出率为９１．４３％（３２／３５）。本研究认为，虽然ＤｓＡ为ＰＡＥ的金指标，但因其创伤性、并发症和禁忌症，使大多数受检者望而却步。本组３５例仅８例受检，给临床确诊和治疗带来不便，而定时强化下ＭＳＣＴ检查克服以上不便且有相当高的特异性和敏感性，应有其广阔的应用前景。 四、影响诊断的关键因素和避免要领 本研究认为定时强化后ＭＳＣＴ采集信息快，１次扫描屏气时间可以完成整个过程，同时空间分辨率高，便于重建后处理。但在整个检查和处理过程中需要注意：（１）扫描时间，延迟时间由血液循环决定。从正常动脉造影的时间密度曲线看，正常肺动脉时间高峰为１２士１５，肺动脉阻塞而造成较正常延迟１一２５，且受心肺因素影响大。本组选择１２一１６５，具体以年龄、体格、心肺功能加减。（２）ＭＰＲ中，由于所切层面较薄，在加大空间分辨率的同时，减小了密度分辨率，尤其对于段及亚段肺动脉的显示，在处理过程中，可有选择的适当加厚局部层面，以便加大栓子和造影剂的密度对比。（３）对细小肺动脉分支的显示上，尤其对于不易辨认的较小血管断面，可采用动态追踪法：在工作站上于轴位、冠位、矢位及任意斜位上点出观察点，而在其他体位像上或任意体位像的相邻层面上寻找和主支的连接。可以明显加大细小血管分支的辨认识别。（４）和常规诊断相同，ＭＩＰ和ＭＰＲ图像可作为直接诊断依据，ＶＲ、ＶＥ仅作为参照依据，特别是ＶＥ观察，其空间和密度分辨率均较差，仅可以从外形轮廓上去辨别，若依此诊断，势必造成更高的误漏诊率。本组ｖＥ可显示并肯定为栓子的仅６例。 五、检查方法比较 ＰＡＥ因无可靠的临床指标，确诊有赖于影像检查。Ｘ线片可作为筛选方法，但其仅在伴发肺梗死时有一定特异性，表现为锥形或半球形密度增高影，其底朝向肺门。在无肺梗死时，其同侧隔肌抬高，活动度下降；伴有出血呈消散迅速的弥漫性边界不清的高密度影，但二者均同肺纹理改变和胸腔积液一样无特异性。同位素扫描灌注通气闪烁照像，其敏感性高但特异性低，且只能显示栓塞的范围和程度，作定量诊断、定位诊断困难。肺动脉造影（ＤＳＡ）一向被认为是ＰＡＥ的金标准，正确率为９５％，但此方法为有创检查，病人要接受导管和造影检查，并发症达６％，死亡率为０．５％。且因为二维成像血管重叠会使外周肺动脉分支的栓子显示受限。ＭＲＡ是无创、无放射性、无需碘对比剂的安全检查，但由于检查时间长，不适宜危重病人，并且即使是动态增强血流成像也只能显示段及以上的大血管，只可诊断中心型以Ｅ。而定时强化下ＭＳＣＴ检查扫描，正如本研究所认同的一样，其速度快、空间分辨率高、特异性和敏感性仅次于ＤＳＡ，但其有放射性和必用碘对比剂为其不足之处。