医患沟通记录模板
医患沟通记录范文
医患沟通记录范文患者：李女士性别：女年龄：35岁主诉：头痛、乏力、失眠初诊日期：2024年3月10日医生：王医生科室：神经科初诊时间：上午9点30分---王医生：早上好，李女士，请坐。
我是王医生，神经科的医生。
请问您有什么不适呢？李女士：早上好，王医生。
我最近总是头痛，感觉乏力，而且睡眠也不好，经常失眠。
王医生：我了解了您的症状。
首先，您的头痛有没有持续的时间和特定的部位？李女士：头痛大概已经持续了一个月，而且主要集中在额头和太阳穴部位。
王医生：我明白了。
除了头痛和乏力，您还有其他不舒服的症状吗？李女士：有时候会出现眩晕和记忆力下降的情况。
王医生：这些症状听起来确实让人不舒服。
您平时有没有什么压力或者焦虑的情绪？李女士：最近我在工作上确实有些紧张和压力。
而且我也有一些家庭的事情要操心。
王医生：我理解您的压力和家庭困扰会对身体产生一定的影响。
有可能是因为这些原因导致了您目前的症状。
但我们还是需要做一些必要的检查来确认诊断。
李女士：好的，医生。
我希望能找到症状的原因，尽快恢复健康。
王医生：您的想法是对的。
我们会尽力帮助您找到问题的根源。
首先，我建议您做一次全面的身体检查，包括血常规、血生化、头部CT等检查，以排除其他可能的病因。
李女士：好的，我会按照医生的建议去做检查。
如果检查结果正常，是不是意味着这些症状只是因为压力和焦虑引起的？李女士：好的，我明白了。
我会积极配合医生的诊断和治疗。
李女士：谢谢您，医生。
我会仔细按照医嘱去做。
希望能尽快恢复健康。
---根据患者李女士的症状和体征，医生王医生建议进行全面的身体检查以排除其他潜在病因，并根据检查结果制定后续的诊断和治疗方案。
医患之间的沟通明确，医生积极倾听患者的描述并给予适当的建议和解释，患者也积极配合医生的诊断和治疗计划。
通过这次沟通，患者李女士对自己的症状和治疗方案有了更清楚的认识，为后续的治疗打下了基础。
医生和患者之间的合作和信任是医患沟通的重要组成部分，有助于提高治疗效果和患者的满意度。
异位妊娠医患沟通记录模板
异位妊娠医患沟通记录模板
患者姓名：
年龄：
住院号：
床号：
入完诊断：
告知内容：
患者现诊断为异位妊娠：1宫角妊娠？2输卵管间质部妊娠？。
手术方式先行腹腔镜镜检，术中发现为间质部妊娠，则行输谢管部分切除术，则患側偷卵管尤功能。
如术中发现为宫角妊娠，则在腹腔镜监测下行宫腔镜镜下妊娠物清除术。
如果为宫角奸娠，则有可能要多次清官，术后CG下降不明显，
则要加化疗，术中也有可能子宫穿孔，需开腹修补。
患者目前诊断尚不明确，妇查宫颈举痛，子宫后位，双附件区未及明显异常，后穹隆穿刺未抽出不凝血.我院B超示子宫右侧混合回声结节性质待定：宫
外孕不排除.BCG4760miul，月前考虑异位奸娠可能性大，但也不排除宫内早孕可能，现生命体征平稳，血色素无明显下降，暂无急诊手术指征，治疗上考虑：1期待疗法，注意腹痛及阴道流血情况，密观生命体征变化，动念观禁血DCG值及B超了解宫内宫外情沉，如为宫内孕，在观禁过程中可能出现不全流产，需行清宫术，如为宫外孕，在观察过程中可能出现宫外孕破裂或流产危及生命，需急诊手术治疗.2，
手术治疗：行腹腔镜检术，术中若发现输卵管有妊娠物则清除，若无法现，则行刮宫术送病检特殊情况说明。
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名：
被告知人签名：
与患者关系：
患者为签名原因：。
医患沟通记录范文
医患沟通记录范文就诊日期，2022年5月10日。
患者姓名，张三。
患者性别，男。
患者年龄，45岁。
主诉，头痛、恶心、呕吐。
现病史，患者自述头痛已有一周时间，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
未曾就诊或服药。
既往史，患者有高血压病史，长期口服降压药物。
个人史，吸烟史20年，每天20支；饮酒史10年，每周饮酒3次。
家族史，父亲有高血压病史，母亲健康。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅CT示颅内未见明显异常。
诊断，高血压性头痛。
治疗方案，1. 给予镇痛药物缓解头痛；2. 调整降压药物，加强控制血压。
医生，您好，我是您的主治医生，您可以称呼我为李医生。
您有什么不舒服的地方需要向我咨询吗？患者，我最近头痛得厉害，还伴有恶心和呕吐，我很不舒服。
医生，我了解了，您有没有测量过血压？最近一次测量是多少？患者，我最近没有测量过血压，但我有高血压的病史，平时都有在服药控制。
医生，我建议您先测量一下血压，然后我们再进行进一步的检查。
患者，好的，我回去测量一下，然后再来找您。
（患者离开诊室，10分钟后返回）。
患者，医生，我刚测量了一下，血压偏高，收缩压达到了150mmHg。
医生，这就是您头痛的原因了，高血压会导致头痛、恶心、呕吐等症状。
我会给您开一些镇痛药物缓解头痛，同时调整您的降压药物，加强控制血压。
患者，谢谢医生，我会按时服药，调整饮食和生活方式，希望能够早日康复。
医生，好的，我会给您开一张药方，同时也建议您戒烟、限酒，多参加运动，保持良好的心态。
患者，明白了，谢谢医生的关心和建议。
医生，不客气，祝您早日康复。
患者，再见。
医生，再见。
（患者离开诊室）。
结语，本次就诊中，医生与患者之间进行了充分的沟通，患者的症状得到了及时的诊断和治疗。
在医患沟通中，医生要耐心倾听患者的诉求，了解患者的病情和需求，同时给予合理的建议和治疗方案，以达到最佳的医疗效果。
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《医患沟通记录》
日期：2022年5月20日
医生：张医生
患者：王先生
病情描述：王先生因长期头痛，就诊时主诉头痛持续一周，伴有恶心、呕吐及视物模糊，已服用头痛药无明显缓解。
医生询问王先生头痛的发作频率、疼痛的程度、伴随症状等详细情况，并进行了头部检查和神经系统检查。
医生分析：经过检查，初步诊断为偏头痛，并建议进一步进行头颅CT检查以排除其他疾病。
医患沟通内容：
医生：王先生，你的头痛持续时间比较长了，有没有其他不适感？
王先生：我一直都有头痛的情况，这次头痛持续一周了，伴有恶心和呕吐，还有视物模糊，感觉很不舒服。
医生：你平时有没有饮酒、吸烟或熬夜的习惯？
王先生：我一般不喝酒，也不吸烟，最近工作比较忙，确实有些熬夜。
医生：好的，我了解了你的情况。
根据你的症状和检查结果，初步判断是偏头痛。
我们需要进一步进行头颅CT检查，以排除其他疾病。
王先生：好的，我会尽快安排去做CT检查的。
医生：另外，我会给你开一些缓解头痛的药物，在进行检查之前暂时缓解一下你的症状。
王先生：谢谢医生，我会按照您的建议去做检查并服用药物。
本次医患沟通结束，王先生接受了医生的治疗建议，并表示会按医生的指导进行进一步检查和治疗。
白内障手术医患沟通日间病房病历模板
医患沟通记录
姓名科室病区床号住院号
谈话时间：
谈话地点：医生办公室
参加人员：主任医师，主治医师，住院医师；患者及家属
谈话要点：
诊断：
诊疗经过：
（1）入院行相关检查（血尿常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、心电图、胸片等），以了解有无手术禁忌症；（2）局部予0.5％左氧氟沙星滴眼液点眼预防感染；
（3）于年月日在表面麻醉下行“白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术中植入
人工晶体+ 一枚，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼预防感染。
术后注意事项：
（1）保持术眼清洁干燥；
（2）避免剧烈运动，避免揉搓、碰撞术眼，注意用眼卫生、注意休息。
告知家属病情预后、可能出现的并发症及可能出现的额外费用情况：如（1）出血、感染，术中前房浅；（2）脉络膜上腔出血、眼摘可能；（3）后囊破裂、玻璃体脱出，人工晶体二期植入，人工晶体脱位和半脱位；（4）继发性青光眼、眼底有病变，视力恢复不理想；（5）角膜水肿，术后角膜散光；（6）后发障等。
患者或家属签字：家属与患者关系：
医师签字：日期：年月日。
医患沟通谈话记录
______________________________________________________________________________________________________________姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 日期： 初步诊断： 参加谈话的医务人员 姓名1： 职称（务）：姓名2： 职称（务）：谈话内容：（是否就以下内容进行沟通，请打√） 1、介绍病人的病情：是 2、诊断情况：是 3、治疗情况：是 4、可能出现的预后：是 5、其他谈话内容：医师签字：患者签字： 日期：医患沟通谈话记录阜阳玛丽娅妇产医院阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：手术患者术后医患沟通记录（术后24小时内）1、手术大体过程2、术后诊断3、术后主要治疗:4、术后常见并发症以及注意事项：5、患者需要了解的其他情况：6、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
患者（或其代理人）签字：关系：参加沟通的医师签字：职称（务）日期：阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：出院前医患沟通记录（出院前）1、治疗效果：2、出院后注意事项：3、出院用药及用法：4、患者需要了解的其它情况：5、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
患者（或其代理人）签字：关系：参加沟通的医师签字：职称（务）日期：阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：出院前医患沟通记录（出院前）1、初步诊断：2、病情状况及病程阶段：3、初步治疗及检查方案：4、治疗风险、药物副作用：5、患者需要了解的其它情况：6、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
精神科医患沟通记录范文
精神科医患沟通记录范文英文回答：Psychiatric Communication Record.Patient: John Smith.Date: October 15, 2021。
Session Summary:During today's session, I had a discussion with Mr. Smith regarding his current mental health status and treatment progress. We explored his symptoms, concerns, and any potential triggers that may have contributed to his recent anxiety episodes. The session aimed to establish effective communication and build a therapeutic alliance.Patient's Concerns:Mr. Smith expressed his concerns about the increasing frequency and intensity of his anxiety attacks. He mentioned feeling overwhelmed by work-related stress and difficulties in managing his personal relationships. He also shared his worries about the impact of his mental health on his overall well-being and daily functioning.Treatment Plan:In response to Mr. Smith's concerns, we discussed the importance of implementing both pharmacological and non-pharmacological interventions. I explained the potential benefits of medication in managing his anxiety symptoms and recommended a trial period with an appropriate medication. Additionally, we explored various coping strategies, such as deep breathing exercises, mindfulness techniques, and stress management techniques, to help him better manage his anxiety in daily life.Patient's Response:Mr. Smith expressed his willingness to try medicationas part of his treatment plan. He had some concerns about potential side effects but acknowledged the importance of addressing his anxiety symptoms. He also showed interest in attending therapy sessions to further explore and address the underlying causes of his anxiety.Next Steps:Moving forward, I will prescribe an appropriate medication for Mr. Smith's anxiety symptoms and schedule a follow-up appointment to monitor his response to the medication. I will also provide him with educational materials on stress management techniques and recommend some self-help resources to support his progress between sessions.中文回答：精神科医患沟通记录。
医患沟通记录范文
医患沟通记录范文时间，2021年10月15日。
地点，XX医院。
医生，张医生。
患者，王先生。
主诉，头痛、恶心。
现病史，患者王先生，男，45岁，因头痛、恶心于今日前来就诊。
患者称头痛已有一周时间，伴随恶心，食欲不振。
无发热、呕吐、视物模糊等症状。
平时工作繁忙，睡眠不足，饮食不规律。
无高血压、糖尿病等慢性病史。
无外伤史。
无家族遗传病史。
既往史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，无吸烟、酗酒史。
体格检查，生命体征稳定，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸正常。
头部无外伤，无明显异常发现。
初步诊断，头痛、恶心。
医生，王先生，你好，我是张医生，你的头痛、恶心可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的，需要进行进一步检查确诊。
我建议你进行头部CT检查，排除颅内病变。
同时，规律作息，避免熬夜，多食新鲜蔬菜水果，适量运动，保持心情愉快，有助于缓解症状。
如果症状持续或加重，请及时就诊。
患者，医生，我需要做头部CT检查吗？会不会有什么风险？医生，头部CT检查是一种常规检查，安全无痛苦，不会对身体造成伤害。
我们将会尽快安排你进行检查，确保及时了解病情。
患者，好的，谢谢医生。
我会按照您的建议去做检查的。
医生，另外，你需要注意避免熬夜，保持充足睡眠，饮食要规律，尽量避免辛辣刺激性食物，多喝水，适量运动，保持心情愉快。
如果有任何不适，随时与我联系。
患者，好的，我会注意的。
谢谢医生。
医生，不客气，祝你早日康复。
患者，谢谢医生，再见。
医生，再见。
医患沟通记录结束。
以上是医患沟通记录，王先生的症状可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的，需要进行头部CT检查确诊。
同时，医生对患者进行了详细的指导和建议，希望患者能够按照医生的建议进行治疗和生活方式的调整，以促进康复。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
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年月日
病
人
或
家
属
意
见
今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名
医患沟通记录
患者姓名
性别
年龄
病历号
科室ห้องสมุดไป่ตู้
主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。
以下为大家提供的例子，供大家参考。实际操作中，可适当变化，达到医患充分沟通为目的。
患者邓勇，男性，79岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2012-4-2 10：25日入我院内科。
与患者关系
年月日
入院查体：T:36.7℃P:104次/分R:20次/分BP: 130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。
辅助检查：2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术，化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功：白蛋白25.3 g/L。心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。
患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症
治疗方案是：抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关检查。（外科系统，可以是“可供选择的治疗方案及初步治疗方案”）
在治疗过程中的风险、患方注意事项及费用估算：1、在治疗过程中，有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出现电解质紊乱，药物副作用、过敏等，以及其他无法预料的后果。3、治疗过程应严格卧床休息、注意高蛋白饮食等。4、住院费用（目前住院费用或者现阶段住院费用，根据实际情况沟通即可）初步估算需要5000元，请准备好住院押金。