腹膜后间隙解剖及CT诊断

腹膜后间隙

由前向后：肾静脉肾动脉肾盂
由上向下：肾动脉肾静脉肾盂
（四）血管、淋巴和神经 1、肾动脉和肾段肾动脉平对第2腰椎起于腹主动脉右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。入肾门前先分为前、后2干，再分为肾段动脉。每条肾段动脉分布的肾实质区域称肾段。共5段：上段、上前段、下前段、下段、后段肾段动脉有5支，其间缺乏吻合。
动脉：肾上腺上动脉膈下动脉肾上腺中动脉腹主动脉肾上腺下动脉肾动脉静脉：左肾上腺静脉汇入左肾静脉右肾上腺静脉汇入下腔静脉
四、腹膜后隙的血管和神经 1、腹主动脉
自主动脉裂孔续于胸主动脉，位于第12胸椎~第4腰椎的左前方，在第4腰椎下缘分为左、右髂总动脉
毗邻：前方：胰、十二指肠水平部、肠系膜根后方：第1~4腰椎及椎间盘右侧：下腔静脉左侧：左腰交感干
两肾后面都有第12肋。第12肋以上：与膈、胸膜隐窝相邻，第12肋以下：与肋下血管、神经、腹横肌，腰大肌及生殖股神经，腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经相邻。
上部：胃后壁、脾左肾前面中部：胰尾下部：空肠袢及结肠左曲
右肾前面
上部：肝右叶中部内侧缘：十二指肠降部下部：结肠右曲
（三）肾门、肾窦、肾蒂 1.肾门 2.肾窦 3.肾蒂
上段上前段后段下前段下段
肾动脉分支上段动脉上前段动脉前干下前段动脉下段动脉后段动脉后干
肾段上段上前段下前段下段后段
2、肾静脉（1）肾内静脉无节段性分布，有广泛吻合。（2）左、右肾静脉的属支不同右肾静脉：无肾外静脉汇入左肾静脉属支有：左睾丸（卵巢）静脉、左肾上腺静脉；可与周围的静脉吻合，
属支：
肝静脉、肾静脉、右睾丸（卵巢）静脉、右肾上腺静脉、腰静脉、髂总静脉等

消化系ct影像解剖

图5-3-2 肝叶段的划分示意图
肝脏的8段划分 (Couinaud & Bismuth据肝内血管特点 )
纵向：右、中、左肝静脉横向：右、左肝门蒂(门脉、动脉、胆管) • 左叶外上段、方叶(左叶内侧段)、右叶前上段、右叶后上段 • 左叶外下段、方叶(左叶内侧段)、右叶前下段、右叶后下段、尾叶
2. 腹膜后间隙(retroperitoneal space) Mayers划分法
• 肾前间隙 (anterior pararenal space)
• 肾周间隙 (perirenal space)
• 肾后间隙 (posterior pararenal space)
肾前间隙
• 位置：腹膜后壁和肾前筋膜之间
3. 胰腺的CT解剖
• 位置：腹膜后肾前间隙内
• 形态：宽带状或弓形
• 大小：胰头最大3.0cm，体部2.5cm，尾部2.0cm • 密度：40~50HU，均匀
• 胰管：2~4mm，主胰管可达5mm
CT图像上辨认胰腺的重要解剖标志
• 肠系膜上动脉：呈苹果柄状，其前方为胰体部 • 脾静脉：位于胰体尾部背侧，脾动脉下方，是胰体尾的重要解剖标志 • 左肾静脉：跨越腹主动脉右行进入下腔静脉，此恰为胰头部水平 • 钩突：呈楔形，左前为肠系膜上动静脉右后方为下腔静脉
• 空肠：左上腹 • 回肠：右下腹
大肠 (large intestine)
• 升结肠：右肾旁间隙内 • 降结肠：左肾旁间隙内
• 横结肠：腹膜内前中腹
• 乙状结肠：腹膜内
• 直
肠：骶尾骨前，膀胱后
三腹部MRI解剖
思考题
• 腹膜后间隙的CT解剖 • 试述肝脏的CT解剖

腹膜及腹膜后占位性病变影像诊断

腹膜腔及腹膜后间隙的分区：上腹腔：
右侧：肝上间隙、肝下间隙、肝裸区左侧：肝上前间隙、肝上后间隙、肝胃陷凹、脾肾陷凹、脾外侧间隙、网膜囊下腹腔：右侧：结肠下间隙、结肠旁沟左侧：结肠下间隙、结肠旁沟盆腔：男性：直肠膀胱陷凹女性：膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹腹膜后间隙：双侧肾旁前间隙、双侧肾周间隙、双侧肾旁后间隙、中线大血管区域、腹膜外间隙
定位： 1、腹膜后器官受压向前移位 2、包绕腹主动脉、下腔静脉、肾静脉 3、脾静脉、胰腺、升降结肠向前移位 4、有部分较大病变定位困难
脂肪肉瘤
高分化型脂肪肉瘤（脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤）、粘液性脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤，但多种亚型共存的混合型多见。脂肪瘤样脂肪肉瘤基本为脂肪，表现为脂肪密度/信号，内见少许纤维条索影，粘液性脂肪肉瘤为脂肪及液体混合密度/信号，多形性脂肪肉瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤含脂肪少或不含脂肪，与其他腹膜后恶性肿瘤影像鉴别困难。
检查方法：腹膜：CT为主，平扫及增强扫描，阅片时务必调窗；MR。
检查方法：腹膜后：CT、MR各有所长及不足，平扫及增强扫描。
腹膜及腹膜腔
正常表现：大部分腹膜结构不可见。
腹膜占位性病变： 1、转移瘤 2、原发性腹膜浆液性乳头状癌 3、腹膜假性黏液瘤 4、腹膜间皮瘤 5、肠系膜肿瘤 ……
腹膜后淋巴瘤
可同时累及腹膜腔及腹膜后，淋巴结肿大，密度/信号均匀，轻度均匀强化，较少融合，少部分可见坏死区，包绕血管而不侵犯，“三明治”征，广泛累及上下腹部。
鉴别诊断
淋巴结结核：密度不均匀，环形强化，主要累及上腹部，可相互融合成“多房状”。
转移性淋巴结肿大：原发病史，强化较明显，不均匀或环形强化。

原发性腹膜后肿瘤

女 62岁。右上腹隐痛一月。
右侧后腹膜区见一混杂密度肿块（位于肝右叶左侧、胰头后方、下腔静脉及右肾上极前方），
生长在肾周间隙以脂肪密度为主，
内见多房样改变，间隔部分钙化，增强扫描后均未见明显强化。
2、内胚窦瘤,又称卵黄瘤

属于一种生殖细胞瘤, 常发生在卵巢, 镜检有Schiller-Dural小体,即由柱状瘤细胞围绕毛细血管呈放射状排列,瘤细胞与血管间有一疏松间叶组织.也可见瘤组织的网状结构,瘤细胞内外有嗜酸性透明小体. 本病多见于青少年女性,预后较差,3年存活率只有13%。
一般情况
腹膜后肿瘤少见仅占全身恶性肿瘤中的1%以下多为恶性肿瘤：60~90%恶性
生长部位深周围器官多临床表现缺乏特异性
｝
诊断困难
除少数内分泌性肿瘤外，大多数病人就诊时肿瘤已相当大
6
诊断需要的解决问题
病变的部位病变与其他器官的关系定性诊断

定位诊断是影像学要解决的主要问题

向前膨胀生长，胰腺体尾部受压、推移改变。
例1：男 60岁腹胀来就诊
病理：恶性纤维组织细胞瘤
轨道征
后腹膜腔左侧肾上腺区见一巨大囊实相间性肿块灶大小约9*10*13cm，边界较清，其内密度不均，见多个实性分隔
增强
境界较清，可有假包膜，可见坏死、出血或囊性变、左肾受压变形。
病变巨大，平扫呈软组织密度，其内见低密度坏死区，
增强
肿瘤巨大，直径≥5CM，圆形或结节状，假包膜，边界清易出血、坏死和囊变。
增强扫描轻度强化，囊性坏死区不强化；术中见包侵犯肾蒂及肾包膜。
病理：后腹膜平滑肌肉瘤

腹膜后间隙超声ppt课件

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原发性腹膜后肿瘤

左图：肿块形态不规则，位于肝脏及胃后方（LL:肝左叶; M: 肿块）右图：CDFI显示肿块包绕腹腔动脉、肝动脉、脾动脉（白箭头：腹腔动脉；黄箭头：肝动脉；红箭头：脾动脉）病理结果：腹膜后平滑肌肉瘤
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原发性腹膜后肿瘤

左图：左肾后方可见部分肿块回声，边界清（测量线所指为左肾，箭头所指为肿块），左肾向前移位右图：肿块位于脾下方（箭头所指为肿块）病理结果：腹膜后纤维肉瘤
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鉴别诊断

其它恶性肿瘤颈淋巴结、腹膜后淋巴结转移应注意排查其它器官肿瘤
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病理结果

患者进行了颈部肿块活检，术后病理：非霍杰金淋巴瘤
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思考题2

患者，男，2岁，进行性腹胀2周临床触诊：右上腹可触及肿块，质地硬，边界清,不活动超声声像图如下:
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左图：右侧腰部冠状切面超声图像：RL,右肝；RK,右肾；
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超声对腹膜后肿瘤的诊断价值

超声难以判定各种腹膜后肿瘤具体组织学来源及病理性质超声能够显示肿瘤部位、范围、与周围组织关系，可以动态监测肿瘤转归及进行疗效评价。
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思考题1

患者，男，38岁，发热、贫血伴颈部多发淋巴结肿大行超声检查临床触诊：左颈侧区多个肿大淋巴结，质地韧，活动性好颈部及腹部检查超声声像图如下：
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内容

正常腹膜后间隙超声相关解剖
正常腹膜后间隙超声检查方法掌握腹膜后病变的基本超声表现、分析思路

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扫查方法

主要从胰腺上方或上缘水平到直肠中上段水平做一系列的纵、横、斜断面扫查，并适当加压探头，减少探头与腹膜后间隙之间的肠道气，使图像更清晰。

腹膜后肿瘤

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下面按照部位列出常见的肿瘤左肾前间隙
胰尾肿瘤脂肪肉瘤（好发部位：肾周脂肪囊；第一常见）
右肾前间隙胰头肿瘤肝肿瘤
肾周平滑肌肉瘤肾肿瘤肾上腺肿瘤肝外肿瘤肾脏侵犯肾脏肿瘤侵犯肝脏
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肾后恶性周围神经鞘膜瘤恶性纤维组织细胞瘤平滑肌肉瘤腹膜后副神经节瘤纤维肉瘤畸胎瘤恶性淋巴瘤（平均50余岁，少见）血管滤泡性淋巴结增生又称 Castleman病（罕见）腹膜后横纹肌肉瘤（主要见于儿童及婴儿）神经母细胞瘤（主要见于儿童及婴儿）囊状淋巴管瘤（罕见，多在2岁内，男患多）
良性肿瘤：边缘较光整，形态较规则，一般密度较均匀，增强后强化较均匀。一般没有恶性肿瘤大、发展快！
恶性肿瘤：边缘不光整，形态不规则，周围组织侵犯，骨骼破坏等，密度不均匀，其内有坏死液化囊变等。增强后强化不均匀。通常肿瘤较大。诊断主要考虑肿瘤来自哪个组织基本就可以了：如脂肪源性的、肌源性的、神经源性的等等。
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Castleman病CT检查示实性均质增强团块，可有钙化。
中央性分支状钙化和病灶显著均匀强化是局限性 Castleman 病定性诊断的重要特征。
CT上有以下一些特点：形态:呈孤立的圆柱形巨大肿物。边缘:不规则,呈小分叶状。密度:多为均匀密度,坏死、液化和出血较少。病灶增强特征:多为显著均匀强化,动态CT扫描显示病变增
强呈由周边向中央渐进性方式,少数病例表现为中央区无坏死的周边环状强化特征。多数局限性肿块表现为动脉期强化,门脉期和平衡期持续强化。钙化的形态和分布:少数病例可见多个分支状和点状钙化, 呈簇状分布于病灶中央区。
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•Castleman 病。在本病例中，病灶密度较均匀，边界清楚，显著均匀强化, 动态CT扫描显示病变由周边向中央渐进性强化，无明确钙化，对周围组织压迫移位明显，肝脾肿大，符合Castleman病影像学表现。

腹膜后恶性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断

影像学表现
CT/MRI： 1.不规则有分叶无包膜的软组织肿块，瘤内可有不同程度的坏死、囊变、出血。极少数可为完全囊性肿块。 2.早期肾周受压向外、向下移位，肾皮质完整。晚期肾脏受累并可侵犯脊柱旁组织。 3.80%以上肿瘤可见钙化，以斑点状和细砂样钙化最常见，也可为环状、块状或不规则钙化。 4.增强后不均匀强化，实质内见紊乱的肿瘤血管，坏死囊变区显示清楚。 5.肿瘤易越过中线侵犯对侧结构，并包埋大血管，腹膜后淋巴结广泛肿大。
平滑肌肉瘤
类同肌肉密度（信号），内多小囊变，易累及邻近血管；弥散受限明显；增强多呈中等程度渐进性强化，易血行转移，淋巴结转移少见
中老年女性，易复发，可远处转移
神经母细胞瘤 80%以上肿瘤可见钙化，以斑点状 90%以上发生于5岁以下，其
和细砂样钙化最常见
中2岁左右是高峰期，男性
稍多见
小结
腹膜后肿瘤高分化脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤粘液样脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤
女，71岁，发现腹膜后占位18天。病理：平滑肌肉瘤
右肾门处可见实性团块影，测CT值约40Hu，动脉期测CT值约78Hu，静脉期测CT值约123Hu，延迟期测CT值约121Hu，内可见小点片状低密度无强化区，邻近下腔静脉受挤变形、移位。
女，71岁，发现腹膜后占位18天。病理：平滑肌肉瘤
右肾门处可见实性团块影，MRI平扫呈等稍长T1、等稍长T2信号，DWI序列其内实性成分弥散明显受限，内可见小片状囊变灶，邻近下腔静脉受挤变形，胰头受挤前移。
高度恶性，侵袭性高 75%患者中早期可转移至肺
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原发腹膜后恶性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断
腹膜后间隙分区
解剖
肾旁前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间，向上延伸至肝脏裸区，向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通。

腹膜后间隙及大血管、肾上腺

腹膜后间隙一、范围腹膜后间隙为腹膜壁层和腹后壁之间的间隙。

界限：上---后横膈下---腹膜的骨盆反折处前壁--后腹膜侧壁及后壁---腰部肌肉的前筋膜中央---脊柱椎体前缘由前向后分为三个间隙：1、肾前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间（升结肠、降结肠、部分十二指肠、胰腺、肝脾动脉）2、肾周间隙：肾前筋膜和肾后筋膜围成（肾、肾上腺、输尿管、肾血管、肾周脂肪等）3、肾后间隙：肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌的髂腰筋膜之间（交感干、血管、淋巴结）二、超声检查技术经胰腺长轴显示的肾前间隙经肾门横断的肾周间隙经腹主动脉长轴的肾后间隙三、腹膜后肿瘤：以间叶性肿瘤最常见★腹膜后肿瘤的定位方法：1、越峰征2、悬吊征3、肿瘤使腹膜后脏器或血管移位、变形，肿瘤包绕腹膜后脏器、血管4、肝肾与脾肾分离征（一）囊性肿瘤：淋巴管囊肿、囊性畸胎瘤淋巴管囊肿：圆形、椭圆形单房或多房，可有分隔。

囊性畸胎瘤：圆形或类圆形，包膜完整。

无回声区内细密点状回声漂浮，形成脂液分层征或面团征。

其特异性的表现为：冰山顶征和脂液分层征。

（二）实性肿瘤：原发性和继发性原发性：畸胎瘤、脂肪肉瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤脂肪肉瘤：生长速度快神经纤维瘤：多不规则,一般较大，边界不清楚,内部回声不均，内部常有弥漫出血灶或伴有较大，不规则坏死液化区。

继发性：原发于腹腔消化系统、盆腔脏器和睾丸的恶性肿瘤转移到腹膜后淋巴结较多见肾上腺一、解剖位于双肾内上方新生儿肾上腺相对较大，2岁时肾皮质分化完成。

成人长3-5cm，宽2-3cm，厚0.2-0.8cm右肾上腺呈三角形，位于右肾上级的顶端，与下腔静脉右后缘相邻，以肝右叶为声窗左肾上腺呈半月形，位于左肾上级前内侧，以左肾为声窗肾上腺的结构和功能：3层：被膜、皮质和髓质（由外向内）皮质细胞：球状带、束状带、网状带（由外向内）肾上腺髓质：交感神经细胞和嗜铬细胞组成球状带细胞分泌盐皮质激素：醛固酮（保钠排钾）束状带细胞分泌皮质醇：糖皮质激素（营养物质代谢，cushing综合征：向心性肥胖、水牛背、满月脸）网状带细胞分泌性激素（睾丸酮）肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素二、正常肾上腺超声图：儿童显示率高于成人儿童肾上腺形态多样（可呈一字形、Y形、V形或三角形），常为低回声成人肾上腺多呈楔形或带状，回声较强三、肾上腺疾病（一）肾上腺皮质腺瘤病理：90％单侧生长，直径多在2～3cm，瘤体呈圆球状或椭圆球状低回声结节，边界清，腺癌少，体积大，可分叶，生长迅速临床：皮质醇增多症（库欣综合征）、原发性醛固酮增多症超声表现：圆形或卵圆形，边界清楚，体积小，2～3cm，内部为低回声或等回声，均匀。