accaha成人心力衰竭诊断与治疗
ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗
更新指南(节选)
美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告
国际心肺移植协会联合制订
序言（更新内容）
制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。
2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。全文发布于ACC（https://www.360docs.net/doc/ba2606261.html,）和AHA（https://www.360docs.net/doc/ba2606261.html,）网站。全文和摘要均可下载。
本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。
Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席
Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席
1.引言（更新内容）
1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及
2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。根据此前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性心衰诊疗指南的更新。此外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事实上，更新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处于开发中。并且，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院和再住院的关注正日益增加。业已制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南中应增加关于心衰住院治疗的新章节。
1.4心衰的分期（更新内容）
心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期和B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务
人员早期识别心衰危险人群。A 期和B 期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室（LV ）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为A 期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者则属B 期。C 期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者，D 期指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者。 该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会
（NYHA ）心功能分级，后者主要评估了C 期或D 期心衰患者症状的严重性。NYHA 心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、并且各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新的分期方法，患者或者是病情并未进展，或者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止；自发性的病程逆转少见。例如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C 期），其NYHA 心功能分级可以随时间出现较大的变化（治疗后或病情进展后），但患者不能回至B 期（未发生心衰）；并且，即使患者处于NYHAI 级，C 期的推荐治疗仍然适用。
2.心衰作为一种临床综合征的特点
2.3心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力，这通常是一个进行性的过程，即使在
心衰
未发现新的心脏损害时亦是如此。此进程的主要表现是左心室几何形状和结构的改变（例如心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形——这被称为心脏重构。心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前（有时是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。冠状动脉疾病、糖尿病和高血压的病情进展或房颤发作也可引起心衰恶化。心脏的结构性异常可导致以下结局：1）患者死于出现心衰症状前（A期或B期），2）患者的心衰症状经治疗得到控制，或者3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。
尽管多种因素可加速左心室的重构进程，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质
（单独或协同）对心脏结构和功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力增高，而且直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，这进一步改变了衰竭心脏的结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能和表型。如引言所述，心衰大致可分为四期。该分期系统表明，与冠心病一样，心衰也具有明确的危险因素及心脏结构方面的先决条件；心衰的进展分为无症状期和有症状期；针对心衰各期的特异性治疗能够降低心衰的发病率和死亡率（图1）。
3.有心衰表现患者的最初和系列临床评估（更新内容）
有心衰表现患者的最初临床评估建议
Ⅰ类
1.对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或加速心衰进展的心源性和非心源性疾病或行为。（证据水平：C）
2.应获得有关有心衰表现患者目前和过去的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药物使用情况的详细资料。（证据水平：C）
3.对有心衰表现的患者，最初评估应包括患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评估。（证据水平：C）
4.对有心衰表现的患者，最初体检项目应包括患者的容量状况评估、体位性血压变化、体重和身高的测量及体重指数的计算。（证据水平：C）
5.对有心衰表现的患者，最初实验室检测项目应包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂谱、肝功能及促甲状腺激素。（证据水平：C）
6.对所有有心衰表现的患者应进行12导心电图和胸片（后前位+侧位）检查。（证据水平：C）
7.对有心衰表现的患者应进行二维多普勒超声心动图检查以评估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度和瓣膜功能。可通过放射性核素心室造影检查评估LVEF和心室容积。（证据水平：C）
8.对有心衰表现且存在心绞痛或心肌显著缺血的患者应进行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）
Ⅱa类
1.对于此前未曾接受冠脉解剖状况检查，以及无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性
或非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C）
2.对于已知有冠心病或疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：C）
3.对于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血和心肌活力的状况，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）
4.宜行测定/不测定气体交换和/或血氧饱和度的极量运动试验，这有助于在心衰病因不明确时判定心衰是否为运动受限的原因。（证据水平：C）
5.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要接受心脏移植或其他先进治疗的有心衰表现的高危患者。（证据水平：B）
6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C）
7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C）
8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C）
9.对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于危险分层。（证据水平：A）
Ⅱb类
1.对于存在左室功能不全的心衰患者，可考虑行无创性影像学检查以明确有无冠心病。（证据水平：C）
2.对于有心梗病史，且正准备行电生理检查以记录可诱导性室速的有心衰表现患者，可考虑进行动态心电图检查。（证据水平：C）
Ⅲ类
1.对心衰患者不应常规进行心内膜活检。（证据水平：C）
2.对有心衰表现的患者，不推荐常规进行信号平均心电图检查。（证据水平：C）
3.对有心衰表现的患者，不推荐常规测定神经激素（如去甲肾上腺素或内皮素）的循环水平。（证据水平：C）
有心衰表现患者的系列临床评估建议
Ⅰ类
1.每次访视时应评估心衰患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力。（证据水平：C）
2.每次访视时应检查心衰患者的容量状况和体重。（证据水平：C）
3.每次随访时应获取有关心衰患者当前酒精、烟、非法药品、“替代性治疗”和化疗药物的使用以及膳食和钠摄入情况的详细信息。（证据水平：C）
Ⅱa类
1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）
Ⅱb类
1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）3.1患者的最初评估
3.1.1患者的识别（更新内容）
一般而言，左室功能不全或心衰患者因下列三种原因之一就诊：
1.运动耐量降低的症状大部分心衰患者就诊的主诉为呼吸困难和/或乏力导致的运动耐量下降。这些静息时
或运动中均可发生的症状，有可能被患者和/或医务人员误认为是由年龄增长、其他生理性异常（如心血管功能失调）或其他疾病（如肺部疾病）引起的。因此，对于呼吸困难或乏力导致的运动能力受限的患者，医务人员必须明确其主要原因是心衰还是其他疾病。由于一位患者可同时存在多种疾病，因此很难明确运动不耐受的确切原因。有时仅能通过分级运动试验期间的气体交换或血氧饱和度测定或者有创性血流动力学检测才能准确区分（见ACC/AHA2002运动试验更新指南）。
2.液体潴留的症状患者就诊的主诉可能是（或仅有）下肢或腹部水肿。这些患者运动耐量的下降可逐渐出现，因而未被注意，除非对患者仔细询问病史并着重日常生活中活动能力的变化。
3.无症状或存在其他心源性或非心源性疾病的症状在评估心衰以外的异常状况（如心音异常、心电图或胸片异常、高血压或低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞或体循环栓塞事件）期间，发现心脏扩大或心功能不全的证据。
明确心衰所致的心功能受损程度有多种方法。最常用的是NYHA心功能分级，但此分级系统在很大程度上受到观察者间变异的影响，且对运动能力的重要变化不敏感。正规的运动耐量试验可以克服这些局限。6分钟步行距离测试具有预后意义，并有助于评估病重患者的心功能损伤程度；但步行距离的系列变化与临床状况的改变并不一致。测定峰值摄氧量的极量运动试验可识别合适的心脏移植候选者、确定残疾状况及协助制订运动处方，但该检查在心衰患者一般治疗中的作用尚不明确。
4．治疗
4.1心衰高危患者（A期）
4.1.1危险因素的控制
4.1.1.1高血压的治疗
4.1.1.2糖尿病的治疗
4.1.1.3代谢综合征的治疗
4.1.1.4动脉粥样硬化性疾病的治疗
4.1.1.5治疗可能引起心脏损伤的疾病
4.1.2早期发现心脏的结构性异常
4.2存在心脏结构异常或心肌重构而未出现心衰的患者（B期）4.2.1预防心血管事件
4.2.2早期发现心衰
4.3现有或曾有心衰症状的患者（C期）
4.3.1左室射血分数降低的患者（更新内容）本章节的内容更新主要包括以下三个方面：关于电子装置治疗[如心脏再同步化治疗（CRT）和ICDs]的建议、在美国黑人中使用固定剂量的肼屈嗪+硝酸异山梨酯合剂以及心衰患者的房颤治疗。2005年指南中关于ICD植入的患者选择存在许多可能混淆的建议。写作组尽量简化了这些建议，并使其与该领域的最新指南保持一致。更新的研究结果改变了有关使用肼屈嗪/硝酸异山梨酯以及房颤治疗的建议（表3）。
建议
Ⅰ类
1.A期和B期患者的Ⅰ类推荐措施也适用于C期患者。（证据水平：A、B或C——具体视情况而定）
表3 各期心衰*的有效治疗药物
2.对于LVEF降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐（见表4）。（证据水平：C）
3.建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非存在禁忌证（见表3）。（证据水平：A）
4.建议对所有病情稳定、LVEF降低的现有或曾有心衰症状的患者使用以下一种可降低死亡率的b-受体阻滞剂（即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片），除非存在禁忌证。（证据水平：A）
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（见表3）建议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者（血管性水肿患者的相关信息见正文）。（证据水平：A）
6.应尽量避免使用或停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床状况造成不良影响的药物（如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂；见正文）。（证据水平：B）
7.对于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况。（证据水平：B）
8.对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（证据水平：A）
9.对于LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率。（证据水平：A）
10.对于LVEF≤35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期≥0.12秒）的患者，应采取植入或不植入ICD的心脏再同步化治疗，除非存在
禁忌证。（证据水平：A）
11.对于有中、重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应≤2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血钾应＜5.0mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。（证据水平：B）
12.对于接受ACEIs、b-受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B）
Ⅱa类
1.对于合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略（证据水平：A）
2.对于有心衰表现的患者，宜行测/不测定气体定(。)交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。（证据水平：C）
3.对于LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为一线治疗替代ACEIs。（证据水平：A）
4.对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（证据水平：B）
5.对于因心衰症状已经服用ACEI和b-受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者，宜加用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂。（证据水平：B）
6.对于LVEF≤35%、QRS间期≥0.12秒、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级心衰伴房颤患者，宜进行植入/不植入ICD的CRT治疗。（证据水平：B）
7.对于LVEF≤35%、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级，且时常依赖心室起搏的患者，宜行CRT 治疗。（证据水平：C）
Ⅱb类
1.对于因药物不耐受、发生低血压或肾功能不全而无法使用ACEI或ARB治疗的现有或曾有心衰症状且LVEF
心衰治疗指导
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略 作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院) 顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应
用IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。 应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。 2 机械通气 机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。目前机械通气存在的问题较多，主要有：
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
(医疗药品)治疗充血性心力衰竭的药物
治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)或称慢性心力衰竭(chronicheartfailure, CHF)是一种临床综合征,本质上是一种超负荷的心肌病,也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态,其症状复杂,预后不良,是心血管疾病中一大难题,正日益受到广泛重视。 概述 lCHF及其发病 lCHF时心脏结构的改变 lCHF时心脏功能的改变 lCHF时多种神经体液系统的变化 lCHF时心肌肥厚反应的信号转导 lCHF药物治疗的演变 CHF及其发病 lvCHF时心脏血流动力学的变化,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足量的血液来维持机体组织代谢的需要。
l主要由于心肌收缩性心脏排出量不足静脉系统淤血,动脉系统灌流久而久之发展成为CH F。 lCHF的发病逐年增加。发达国家罹患人数已超过总人口的1%,且有上升趋势。CHF预后甚差,估计5年内病死率达30%～50%。病情严重者1年内病死率高达50%以上,病死者约一半为心律失常所致之猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞凋亡(apoptosis) 多年来认为成人心肌细胞是最终分化细胞，不再增殖,也不会凋亡。近年发现心肌梗死、缺血和再灌,压力超负荷及心律失常性右室心肌病时均可发生凋亡。终末期心肌病时,也发生心肌细胞凋亡。人衰竭心肌中，P53蛋白(抑癌基因)的表达增加，促进细胞凋亡。CHF时心脏结构的改变——细胞外基质(extracellularmatrix,ECM) 细胞外包围着细胞的许多大分子物质,由各种纤维丝、胶原、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等组成。CHF时心肌出现肥厚与纤维化,此时ECM也发生变化,各种成分都增加、堆聚。胶原堆聚将使心肌顺应性降低,导致心室舒张功能障碍。肌纤维化减少心肌收缩单位,致使心肌收缩功能和舒张功能均遭损害。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞骨架(cytoskeleton) 心肌肥厚或CHF时,心肌细胞骨架的含量增加而其结构却遭破坏。肌细胞负荷增加， 加重心功能不全。
治疗充血性心力衰竭的药物
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 一、选择题 A型题 1、强心甙起效快慢取决于： A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合率 D.代谢转化率 E.原形肾排泄率 2、奎尼丁升高地高辛血药浓度的原因是： A.促进地高辛吸收 B.减慢地高辛代谢 C.增加地高辛肝肠循环 D.增加地高辛在肾小管重吸收 E.置换组织中的地高辛 3、属于非强心甙类的正性肌力作用药的是： A.肼屈嗪 B 胺碘酮 C.依那普利 D 氨力农 E.毒毛花甙Ｋ 4、用于治疗慢性心功能不全和高血压的药物是： A.地高辛 B 氨力农 C.洋地黄毒甙 D 依诺昔酮 E.卡托普利 5、强心甙作用持续时间主要取决于： A.口服吸收率 B.含羟基数目多少，极性高低 C.代谢转化率 D.血浆蛋白结合率 E.组织分布 6、强心甙治疗心房纤颤的主要机制是：
A.降低窦房结自律性 B.缩短心房有效不应期 C.减慢房室结传导 D.降低浦肯野纤维自律性 E.以上都不是 7、强心甙中毒时出现室性早搏和房室传导阻滞时可选用： A.苯妥英钠 B.氯化钾 C.异丙肾上腺素 D.阿托品 E.奎尼丁 8、强心甙中毒与下列哪项离子变化有关： A.心肌细胞内K+浓度过高，Na+浓度过低 B 心肌细胞内K+浓度过低，Na+浓度过高 C 心肌细胞内Mg2+浓度过高，C a2+浓度过低 D 心肌细胞内C a2+浓度过高，K+浓度过低 E 心肌细胞内K+浓度过高，C a2+浓度过低 9、米力农只作短期静脉给药，不能久用的主要原因是： A.血小板减少 B.耐药 C.心律失常病死率增加 D.肾功能减退 E.β受体下调 10、能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是： A.地高辛 B 卡托普利 C.扎莫特罗 D.硝普钠 E.肼屈嗪 11、解除地高辛致死性中毒最好选用： A.氯化钾静脉滴注 B.利多卡因 C.苯妥英钠 D 地高辛抗体 E.普鲁卡因胺心腔注射 12、对强心甙的错误叙述是：
血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值
血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值 https://www.360docs.net/doc/ba2606261.html, 《中华现代内科学杂志》 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生(如大面积心肌梗死)或缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、β-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,一种是infliximab。在短期的预试验中，etanercept 显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题[1]；心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长病人的寿命[2]。血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。顽固性心衰患者的1年死亡率高达90%～100%。对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP 持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良[3]。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加[4]。顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer 等首先提出连续性动静脉血液滤过(cavh)并应用于临床，经过20多年，CA VH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动脉-静脉血液透析(CA VHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CA VHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过(CVVHDF),缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA),统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。此措施发展迅速。由于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大程度上克服了血透和血滤的缺点[4～8]。CRRT作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的应用前景。本文主要综述了血液透析和血液滤过治疗顽固性心衰的进展。 1 血液透析 1.1 定义及作用机制
右心衰竭的诊断及治疗
右心衰竭的诊断及治疗 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征.第二十八届长城国际心脏病学会议上，东南大学附属中大医院刘乃丰教授结合2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南,就右心衰竭的诊断及治疗这一话题进行了学术报告。 右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与右心衰竭一致的症状与体征；右侧心脏结构和（或）功能异常,或有右侧心内压增加的客观依据。.......Y路顺风 一、右心衰竭的诊断标准 右心衰竭的诊断标准如下： (1）存在可能导致右心衰竭的病因 其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压、右室心肌病变（包括右心室梗死、限制性病变和致心律失常性右室心肌病等）、右侧瓣膜病变,以及某些先天性心脏病。.......Y路顺风
（2）存在右心衰竭的症状和体征 主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少.症状主要包括活动耐量下降、乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。.......Y路顺风 (3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据 主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。 二、右心衰竭的药物治疗 首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病,减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步........Y路顺风 1.左心衰竭合并右心衰竭
大多为慢性病程，即先有左心衰竭,随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。.......Y路顺风 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。 磷酸二酯酶—5抑制剂可能有益,但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP）〉25mmHg、肺动脉舒张压-肺毛细血管嵌楔压(PCWP)〉5mmHg的反应性肺动脉高压患者。....... Y路顺风 避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素.一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助装置可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助装置挽救患者生命。.......Y路顺风 2。肺动脉高压伴右心衰竭
中国心力衰竭诊断和治疗指南(全文)
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文） 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的
顽固性心力衰竭临床综合治疗体会
顽固性心力衰竭临床综合治疗体会 顽固性心力衰竭临床上属难治性心力衰竭,临床常规治疗常不能收到良好效果。本文通过分析顽固性心力衰竭的临床特征和临床处理原则,分析小剂量联合多途径用药治疗心力衰竭的临床应用,探讨顽固性心力衰竭联合用药的效果及临床用药的选择。 标签：顽固性心力衰竭;综合治疗;联合用药 顽固性心力衰竭是指症状持续,且又对各种传统的治疗反应差的充血性心力衰竭,又称难治性心力衰竭。主要见于终末期的严重器质性心脏病,但也有心外因素,各种并发症或治疗本身所致。少见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全需要换瓣的患者、大面积心肌梗死合并室壁瘤的患者、扩张型心肌病、分流量大的先天性心脏病患者等。 1顽固性心力衰竭的临床特征 ①常是全心衰竭的患者。②既有左室收缩功能不全,还伴有左室舒张功能不全。③持续心率快,稍加洋地黄剂量则易出现洋地黄中毒。④顽固性水肿,且常伴有胸腔积液、腹腔积液、水电解质紊乱、低钾、低镁或稀释性低钠血症。⑤心源性肝硬化,低蛋白血症,继发醛固酮增多。⑥倦怠乏力、肢体厥冷、发绀、血压低、脉压小及少尿,提示心排血量明显减低。⑦或有心动过缓、高度房室传导阻滞、预激综合征等心律失常。⑧伴有肺部感染,或是感染性心内膜炎是心力衰竭加重的因素之一。 2顽固性心力衰竭的临床处理原则 ①处理顽固性心力衰竭应包括去除引起顽固性心力衰竭的不同诱因。②针对心排血量低,合理地选用洋地黄类制剂,以速效、小剂量的静脉制剂为佳。③对舒张功能障碍的心力衰竭,适当选用小量β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,改善左室舒张功能。④对现有心肌收缩功能障碍和心舒张功能障碍的心力衰竭,可增强心肌收缩功能,亦可改善心肌舒张功能。⑤分析心力衰竭患者的血液动力学改变类型,分别选择不同的血管扩张剂,改善心脏负荷。⑥心动过缓的心力衰竭,轻者可采用非洋地黄类正性肌力作用的药物治疗,如多巴酚丁胺既可强心,又可增快心率。对伴有Ⅲ度房室传导阻滞的患者或病窦患者考虑安装起搏器。⑦对急性顽固性心力衰竭患者可采用主动脉内气囊反搏治疗。 3顽固性心力衰竭临床用药 3.1洋地黄的用量与选择 地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。由于地高辛对心力衰竭病死率的下降没有作用,因而不存在推迟使用会影响生存
(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展
慢性心衰的诊断与治疗 心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。 1 慢性心衰的诊断 1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF ≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.3 超声心动图,可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图,可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 1.5心功能不全判定标准:目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可
accaha成人心力衰竭诊断与治疗
ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗 更新指南(节选) 美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告 国际心肺移植协会联合制订 序言（更新内容） 制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。 2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。全文发布于ACC（https://www.360docs.net/doc/ba2606261.html,）和AHA（https://www.360docs.net/doc/ba2606261.html,）网站。全文和摘要均可下载。 本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。 Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席 Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席 1.引言（更新内容） 1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及 2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。根据此前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性心衰诊疗指南的更新。此外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事实上，更新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处于开发中。并且，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院和再住院的关注正日益增加。业已制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南中应增加关于心衰住院治疗的新章节。 1.4心衰的分期（更新内容） 心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期和B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依