耳鼻咽喉科教案

耳鼻咽喉科教案 耳鼻咽喉-头颈外科教案 昆明医科大学第二临床学院耳鼻咽喉教研室 度，对听力损失的类型和病变部位作出初步诊断。 1．传导性听力损失：骨导(BC)正常，气导(AC)下降；AC、BC 间距通常大于 20 dB；AC 下降不超过60～65 dB。 2．感音神经性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB。 3．混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大 于20 dB。 (二)声导抗测试 通过测量中耳传音机构的声阻抗——导纳来客观评估中耳和脑干听径路功 能的方法。 1．鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况。鼓室压图常见的有A 型、B 型、C 型等。 2．静态声顺：代表中耳传音系统-的活动度，正常值为O．3～ 1．67 ml。 3．镫骨肌反射：强声(听阈上70～lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩， 使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导。一侧声刺激可导致双侧镫骨肌 反射性收缩。 (三)听性脑干反应测听 听性脑干反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑干功能的客观测听方法。 分析指标中工、_Ⅲ、V 波最重要。评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及 潜伏期；I 波潜伏期1．5～2 ms；中枢传导时间<4．6 ms；双耳波V 波潜伏期差 (四)耳声发射检测 耳声发射检测(0AE)是一种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜逆向传导并释放到外耳 道内的音频能量，能反映耳蜗外毛细胞功能，且较纯音测听更为敏感。OAE 检测 可用于蜗性损害的早期监测、感音神经性听力损失的定位诊断、新生儿听力筛查。 耳声发射分类：自发性耳声发射(TEOAE)、诱发性耳声发射(DPOAE)。 四、前庭功能检查 前庭功能检查(examination of vestibule function)是指通过一些特殊的 测试方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障碍的程度、病变的侧别、障碍的 部位等。前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。 (一)平衡功能检查 1．闭目直立检查法(Romberg test)：平衡功能正常者无倾倒，为阴性。迷 路或小脑病变者出现自发性倾倒。 2．过指试验(past—pointing)：迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病 变时仅一侧上臂偏移。 3．行走试验：偏差角度大于90。示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变 者常有特殊的蹒跚步。 4．瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。 5．姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。 (二)眼震检查 通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前 庭联系功能状态。前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。慢相为眼球转向某 一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫 正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较 高的一侧。通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震包括自发性眼震和激发性眼 震两种。 五、鼓室成形术的基础理论 鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20 世纪40 年代耳显微外科的创建、对 圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积 累的经验等。由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术进行系统分类，以后又出 现不同的分类法。 1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；Ⅱ型，用于锤骨柄 坏死者；Ⅲ型，又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者； Ⅳ型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正 常者；V 型，即外半规管开窗术。 2．美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成 形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。 3．Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。 六、人工耳蜗应用原理 人工耳蜗(cochlear implant)是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持 言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组成。它是基于感 音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一 电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末梢，将模拟的听觉信息传向中 枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。 七、听力及前庭康复基础理论 (一)听力康复 听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残 疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。根据聋人 的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损 失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。 (二)前庭康复 单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。 1．细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。 2．自发性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和 倾倒)能自发恢复。 3．前庭适应：即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。 4．替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的 感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不 足。 5．习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。

二、耳科相关疾病

一、先天性耳前瘘管 先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula)是一种常见 的先天性 畸形，为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6 个小丘样 结节融合不良或第一 鳃沟封闭不全所致。 【诊断】 【临床表现】 (1)一侧或双侧耳轮脚前皮肤有小瘘口，挤压时有少量白色 黏稠性或干酪样 分泌物从管口溢出。 (2)继发感染时则局部红肿疼痛或化脓，反复感染者可形成 囊肿或脓肿，破 溃后可形成脓瘘或瘢痕。 【鉴别诊断】 应与第一鳃裂瘘和耳部皮脂腺囊肿相鉴别。 【治疗原则】 1．无感染史者，可不作处理。 2．急性感染时，全身应用抗生素控制炎症；已形成脓肿者，应 先切开引流。 3．手术治疗为唯一根治方法，应将瘘管及其分支彻底切除。 二、先天性外耳及中耳畸形 先天性外耳及中耳畸形(congenital microtia and middle ear dysmorphia) 常同时发生，前者系第一、二鳃弓发育不良以及第一 鳃沟发育障碍所致，后者 伴有第一咽囊发育不全，导致鼓室内结 构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。 【诊断】 1．临床表现：按畸形发生部位和程度分为3 级。 (1)第1 级：耳廓小而畸形，外耳道狭窄或部分闭锁，鼓膜存 在，听力基本 正常。 (2)第2 级：耳廓呈条索状突起，外耳道闭锁，鼓膜及锤骨柄 未发育，锤、 砧骨融合者占半数，镫骨存在或未发育，呈传导性听力 损失。 (3)第3 级：耳廓残缺，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴有内耳功 能障碍，表 现为混合性或感音神经性听力损失。 2．相关检查 (1)听力学检查：听力正常或呈传导性、混合性、感音神经性 听力损失。 (2)颞骨CT：可了解乳突气化、听骨畸形及外耳道闭锁等 情况。 【治疗原则】 1．根据畸形的分级及听力状况选择治疗方法。 2．以手术治疗为主，但应注意手术时机的选择。 3．内耳功能受损者，一般不主张手术治疗。

三、耳廓假性囊肿 耳廓假性囊肿(pseudocyst of auricle)指耳廓软骨夹层内的非 化脓性浆液 性囊肿，可能与外伤、先天性发育不良有关。男性多于 女性。显微镜下可见从 皮肤到囊壁的组织层次为皮肤、皮下组织、 软骨膜及软骨层，软骨层内面覆有 一层纤维素，表面无上皮结构。 【诊断】 1．临床表现：耳廓前面上方局限性隆起。小者可无症状，大 者可有胀感。 2．相关检查 (1)囊肿透照：透光度良好。 (2)囊肿穿刺：抽出淡黄色液体，培养无菌生长。 【鉴别诊断】 耳廓血肿：透光试验阴性，穿刺抽出血性液体。 【治疗原则】 1．清除积液或促进液体吸收。 2．治疗方法：理疗、穿刺抽液后局部压迫、囊腔内注射药物以 及手术等。 四、耳廓化脓性软骨膜炎 常因耳廓外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染以及耳廓血肿继发 感染后， 在软骨和软骨膜间出现脓液积聚，可导致软骨坏死及耳廓 畸形。绿脓杆菌、金 黄色葡萄球菌为常见致病菌。 【诊断】 1．临床表现：耳廓局部红肿热痛，检查见耳廓红肿、明显触 痛，脓肿形成 后有波动感，有的破溃出脓。 2．相关检查 (1)血常规示白细胞计数增高，核左移。 (2)细菌培养和药敏试验。 【治疗原则】 1．早期尚未形成脓肿时，全身应用足量有效抗生素。 2．脓肿形成后，彻底清创。 3．后遗严重耳廓畸形者，可考虑整形手术。 【常见并发症】 耳廓畸形。 五、颞骨骨折 颞骨骨折(temporal bone fracture)常由外伤所致，可伴有不 同程度的颅 内或胸、腹部等组织和器官损伤，以岩部骨折多见。根 据骨折线与岩部长轴的 关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折 和岩尖骨折4 种类型，有时可两种 以上骨折并存。 【诊断】 1．临床表现 (1)纵行骨折：最常见，骨折线与岩部长轴平行，常伴中耳结 构受损，极少 伤及内耳。表现为耳出血、传导性或混合性听力损 失。约20％的病例发生面瘫， 多可恢复。如有脑膜破裂，则有脑 脊液耳漏。