破伤风诊疗指南

破伤风抗毒素应用的二三事预防破伤风最有效、最可靠的方法？
A、彻底清创
B、应用青霉素
C、注射TAT
D、注射人免疫球蛋白
E、注射破伤风类毒素
是不是在文章开头先出一道题，都会显得很高大上？那大家看看今天的题呗，虽然很常见，但是好多人可能会出错。

看完题，就进入今天的话题，谈谈破伤风抗毒素（TAT）——想必各位对它是再熟悉不过了，话说TAT，看起来真的很像哭脸表情啊。

虽然有报道称，TAT引起的过敏性休克死亡人数超过了破伤风死亡人数，但是，破伤风免疫球蛋白（TIG）价格贵是一方面，这还好解决，关键是经常缺货买不到，而且TAT的过敏反应至少是可预见的，而对于外伤病人，破伤风是不敢不防，所以，TAT的江湖上地位还是有份量的。

闲话少说，先说说破伤风。

破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，破伤风发病跟破伤风杆菌有关。

破伤风杆菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。

破伤风杆菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。

致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。

另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。

虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。

破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。

这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。

人工免疫是世界公认的预防破伤风的有效办法。

人工免疫分为主动免疫和被动免疫，主动免疫是注射破伤风类毒素疫苗使机体产生特异性抗体。

经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。

而被动免疫是指受外伤后，应用TAT或TIG为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。

我国目前广泛使用的破伤风抗毒素是马血清制剂，可中和破伤风杆菌产生的毒素。

TAT临床应用中有很多问题值得讨论。

一、TAT注射时机
一般认为，TAT尽可能在伤后12h或24h内肌注，实际工作中，我们会遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT，还有无意义呢？
首先，强调早期应用TAT是因为，TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。

破伤风感染后发病的潜伏期多数为1-2周。

根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。

临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。

不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍，在糖尿病人也是如此。

二、TAT注射剂量
TAT的剂量根据用药目的不同而不同，预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次1500～3000U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5-6日，如破伤风感染危险为消除，可重复。

TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5-20万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。

新生儿24小时肌肉或静注2-10万U。

三、饮酒后能否注射TAT？
关于饮酒和TAT过敏的关系，目前尚无报道。

一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！
四、TAT过敏怎么办？
临床上碰到TAT皮试阳性的很多，若（+）可以脱敏注射。

而经常遇到强阳性，最好的选择是注射免疫球蛋白。

脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE, 最终可以全部注入所需药量而不致发病。

但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE再产生而重建致敏状态。

故日后如再用TAT，还须重做皮内试验。

脱敏注射方法：将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。

五、孕妇能不能用TAT？
孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌症为存在破伤风针过敏的人群。

对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3次注射即可。

对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗毒素。

六、儿童需要使用TAT吗？
我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1岁半和6岁时再加强免疫两次。

上面提到了，这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。

凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。

七、注射TAT后短期内再次受伤受否还需注射？
临床上很多伤员，在注射TAT后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打TAT呢？
关于这个问题，我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。

有报道说TAT的有效期为5-6天，最短10-14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。

这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。

另外，TIG国外曾有健康人的实验表明，注射后42天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01 IU/ML）水平以上。

因此单纯注射TIG来预防是安全的。

但是，要是再次受伤，就得具体情况具体分析。

因为，即便是第一次受伤也得根据情况决定250IU是否够用。

一般情况下的创伤，在42天以内应该是安全的。

八、应用TAT就不患破伤风吗？
回答当然是否定的。

无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。

另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。

有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量2-3倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1
周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。

最后，我们可以公布开头那个问题的答案啦！
正确答案是：E、注射破伤风类毒素。

1、这个题目问的是，预防破伤风最有效、最可靠的方法，疾病的三级预防，第一级就是病因预防，第一级预防也叫初级预防主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，在三级预防中，它是核心。

而破伤风类毒素就是针对容易受外伤的人员进行预防注射，产生免疫力，万一伤后感染破伤风，体内形成的抗毒素就可以中和破伤风所产生的外毒素，保护机体不发病！这就是一级预防，这就是核心！这也是付出代价最小的！
2、当然，伤后彻底清创是必须的，而且也是非常重要的，在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽孢发育成增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，从而引致病人一系列临床症状和体征。

请注意这里的芽孢二个字！清创的概念是什么？清创是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

就算是彻底清创，第一能消灭芽孢么？这不是灭菌术。

第二能完全脱离缺氧环境么？脑外伤能让伤口完全敞开么？不行！而且外伤后的伤口彻底清创，还需注射TAT，以预防破伤风感染！。