高血压病的合理用药
高血压合理用药系列问答之特殊病症处理
高血压合理用药系列问答之特殊病症处理一、回顾四个问题（一）如何调节达标的快慢达标的快慢根据病人的危险性，如果是中青年就要稍快一点，如果是住院病人、专家门诊也要尽快，但是还应该做到达标没有风险，有的人低血压特别明显或年老体弱者，要缓慢达标，控制在几周内。
（二）如何保持达标后的效果达标后要维持相当稳定的一段时间，不能一达标就减药，不达标就加药。
已经达标的要稳定一定时间。
当降得过低时，要适当减药，减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉，把最好的药保留下来。
有的人虽然血压目标正常，但是由于降得过快出现头晕不适，这时要和病人解释，是因为原来的血压过高，如果你的症状不太明显，风险又很少，过两天就可以适应。
有的人降得过快，出现明显的不适而又有一定的风险，可以适当的把原来的药减一减，过两天稳定了再加上去，这就是分阶梯的用药。
用这个方案时一定要和病人说清楚，这是初步试用，摸索着进行调药。
例如半年之内用利尿剂加一个沙坦，半年后用利尿剂血压还低，又减半片，这有两个可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越来越好；第二是RAB药用着用着效果就不好了，需要加药。
所以大家一定要把握药效学。
（三）平稳用药只要血压一平稳，尽量维持一年、半年不要调药。
（四）调药一定要有理由调药一定要有理由，要有规矩。
如果用一片药能维持病人理想状态120/80mmHg，病人想减半片，这是不行的，因为循证医学的证据，半片和一片保护心脑血管病的效果是不一样的，虽然降压都能降下来，但是一片的保护作用大，药理学上称为量效关系。
随着剂量的增加效果会增大，这是剂效关系和量效关系。
二、如何避免或处理常见的抗高血压药物的不良反应（一）目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应。
用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高，是临床医生技术高超很重要的一个方面。
本人认为分为四大类：RAS拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、B阻滞剂。
氟比洛芬酯在高血压患者中临床合理应用
生化指标（异常）：总蛋白↓、白蛋白30g/L(40-55g/L)↓、球蛋白↓、HDL↓、 载脂蛋白A↓、葡萄糖↑、尿素2.7mmol/L（3.6-9.5mmol/L）↓、肌酐 54μmol/L（57-111μmol/L）↓、尿酸↓、钙↓、无机磷酸盐↓
氟比洛芬酯在高血压患 者中临床合理应用
汇报人:
前言 Introduction
主要对一个高血压的胃癌术后 患者的氟比洛芬酯临床不合理用药 进行分析。
目录
ONTENTS
患者的基本信息 1 2 氟比洛芬酯微球注射液
氟比洛芬酯注射液合理性评价 3 4 用药建议
总结 5
患者的基本信息
诊断：患者，男，87岁，门诊诊断：胃体低分化腺癌（胃癌）；入院诊断：胃 体低分化腺癌（胃癌）、2型糖尿病、高血压。
氯诺昔康是替诺昔康的氯化物。其作用与吡罗昔康相似，具有镇痛、抗炎和 解热作用，可选择性地抑制COX-2，期强度比吡罗昔康稍弱。无高血压禁忌 症。 慎用于老人，禁用于中重度肾功能受损、严重肝功能受损、严重心功能不全 者。也有相关研究表明其超前镇痛有明显的术后镇痛效果[7]，为术后镇痛提供 新思路。
目录
ONTENTS
患者的用药信息 1
2
氟比洛芬酯注射液合理性评 价
3
4
氟比洛芬酯微球注射液 用药建议
总结 5
总结
随着医改的持续推进，（集采） 氟比洛芬酯注射液（凯纷） 被广泛用于外科手术的围术期镇痛，虽然药品零加成后，药学服务 转型推进了该药的合理使用，但目前仍存在较多问题，有必要开展 氟比洛芬酯的合理性评价与干预工作。
高血压病的合理用药体会
① 单形性 室速 ： 多卡 因 利
２１ 室性 心律不 齐 ．
无效 电复律 复发胺 腆硐 （ｖ 无 效 电复律 ； 多形性 室 速 ： ｉ） ② ①
Ｑ Ｔ正常诱发多形性 室速 ： 多卡因无效异搏定 （ 限心功 能 利 仅
正 常 或 无 器 官 性胺 腆 酮 无 效 电 复 律 心 脏 病 ） 效 电 复 律 ； 无 ②
因 此 ， 药 物 治 疗 观 点 ， 颤 、 律 不 齐 的 治 疗 方 案 从 房 室
高 血 压 病 的 合 理 用 药 体 会
黄 璇
【 关键词 】 高血压病 ； 合理用药
２１ ０ ０年 ６月第 ４卷 第 １ ２期
Ｃ ｉ Ｍｏ ｒｇＡ ｏ，ｕ ０ ０ Ｖｏ． ， ｏ １ ｈｎＪ ｄＤｕ ｐ １Ｊｎ２ １ ， １４ Ｎ ． ２
・
１ ５３ ・
律 后 选 用 ＩＤ起 搏 器 。 Ｃ
２ 心 律 失 常 分 类
如 Ｆ。
３ １ 室性心 律失 常的治疗 方案 ．
药物 ， 主要作 用于房室结 ， 其 以延长房室 结不应期 ， 增加 隐 匿 传导 。我们基层 的临床 医生将 减慢 心 室率 的药物 误解 为有
转 复 房 颤 的窦 性 心 律 或 预 防 房 颤 复 发 的 功 能 ， 洋 地 黄 （ 如 地 高辛 、 毛花 苷 丙 ） 非 双 氢 毗 啶 类 （ 拉 帕 米 、 尔 硫 卓 ） Ｂ ， 维 地 和
类 药 物 ， 此 类 患 者 都 采 用 了 ＩＤ ＋抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 ， 对 Ｃ 主要 是 减 少 放 电 次 数 ， 降低 除 颤 阈 值 。 ２ ２ 房 颤 房 颤 是 持 续 性 快 速 性 心 律 失 常 中最 常 见 的一 种 ． 心律 失 常 。房 颤 的 主 要 危 害 是 影 响 心 脏 的 输 出 量 。房 颤 时 心房无有 效的收缩不 能充 盈心 室 ， 于缺乏 心房 收缩 ， 液 由 血 淤积 于右 心 房 ， 致 血 栓 形 成 ， 易 中风 的 危 险 亦 增 加 。房 颤 见
高血压用药指导
高血压用药指导高血压是一种常见的慢性疾病，影响着许多人的健康。
高血压的治疗通常需要长期坚持用药，因此了解如何正确使用高血压药物非常重要。
本文将为大家提供一些高血压用药指导。
1、遵循医生的建议如果您被诊断为高血压，请务必遵循医生的建议。
医生会根据您的病情和身体状况为您制定合适的治疗方案，并为您开具适当的药物。
同时，医生也会建议您定期进行血压监测，以确保您的血压得到有效控制。
2、按时服药高血压药物通常需要每天服用，因此请务必按时服药。
如果您经常忘记服药，可以尝试设置定时提醒或将药物放在显眼的位置，以便提醒自己服药。
不按时服药可能会导致血压波动，从而增加心血管事件的风险。
3、遵循用药剂量高血压药物的剂量通常是根据您的身体状况和血压水平而定的。
请遵循医生的建议，按照规定的剂量服药。
不要自行增加或减少药物剂量，以免影响治疗效果或导致不良反应。
4、注意药物相互作用某些药物可能会与高血压药物相互作用，因此请在服药前咨询医生。
例如，如果您正在服用某些抗抑郁药物或抗生素，请告知医生您的血压状况，以便医生能够调整您的治疗方案。
5、监测血压变化在服药期间，请定期监测您的血压变化。
这将有助于您了解治疗效果并调整治疗方案。
如果您的血压控制不佳或有任何不适症状，请及时咨询医生。
6、保持健康的生活方式除了药物治疗外，保持健康的生活方式对高血压患者也非常重要。
建议保持均衡的饮食、适量的运动、减轻压力等措施，以帮助控制血压水平。
高血压用药指导需要遵循医生的建议、按时服药、遵循用药剂量、注意药物相互作用、监测血压变化以及保持健康的生活方式等措施。
如果大家有任何疑问或不适症状，请及时咨询医生。
高血压是一种常见的慢性疾病，影响着许多人的健康。
高血压患者需要特别注意自己的饮食和用药，以控制血压并保持健康。
本文将为大家提供高血压患者的饮食及用药指导。
高血压患者应减少盐的摄入量，以降低血压。
建议每天摄入的盐量不超过6克。
避免在食物中添加过多的盐，同时也要少吃含盐量高的食品，如腌制品、咸鱼等。
高血压的药物治疗汇编
高血压的药物治疗高血压不仅是独立的疾病，而且是心脑血管病最主要的危险因素。
已有大量的证据表明，降压治疗可以降低心血管急性事件发生。
如何提高降压疗效，减少并发症，改善生活质量，世界卫生组织、高血压联盟、世界各国都制定了基本原则相似的高血压防治指南，制定及不断修正了降压药物的合理用药方案，以提高高血压的疗效。
一、氯沙坦与福辛普利、卡托普利氯沙坦与福辛普利、卡托普利治疗老年高血压病2-3 级是安全有效的，氯沙坦和福辛普利、卡托普利一样除了有效地降低体循环阻力外，还可调节肾内血UAE减少以及Cr-C肾小球滤过率(GFR)增加。
老年高血压2-3级常伴有不同程度的靶器官损害，早期肾功能受损往往血肌ff水平不高，即所谓的肌配盲区，但GFF已经减低。
此时在选择治疗高血压病老年患者的药物时，兼顾减少微量白蛋白提高GFR保护了肾功能即发挥了保护心脑等其它靶器官作用。
JNC7也明确指出，ACE在高血压治疗中，对合并心力衰竭、心肌梗死、慢性肾病、预防脑卒中复发患者拥有强的适应症，SAVES床试验证明，卡托普利使AMI 总死亡率的危险性下降19% FAMIS研究显示，ACEI(福辛普利一蒙诺)可使心肌梗死死亡率和严重心力衰竭的发生率下降43%血管紧张素受体拮抗剂(ARB)具有ACE类似的作用，JNC 7在肯定ARBI压效益同时，还可以作为对ACE不能耐受的替代药物。
微量白蛋白尿既是高血压血管重塑的指标，又是老年人高血压病靶器官损害的发病率及死亡率的独立危险因素，GFRI肾损害的早期信号，氯沙坦不良反应发生率低，少有头昏、疲乏等轻度低血压反应(1.9%)，未见有咳嗽。
长半衰期的ACEI(福辛普利)与AR具有恒定血药浓度，更适合老年高血压血压波动大、易并发靶器官损害的特点，使治疗的血压谷/ 峰比相对稳定。
卡托普利具有降压效果快、半衰期(2-4h ) 短的特点，它的血药浓度不如前二者稳定，肾内异常血液动力学不利于更好改善肾功能。
合理用药
钙拮抗剂
钙拮抗剂特点 适合各级高血压 级高血压， 适合各级高血压，尤其是老年收缩期高 血压。 血压。且血压下降一般不低于正常水平 生理性降压” 不引起体位性低血压， “生理性降压”。不引起体位性低血压， 主要扩张阻力血管, 主要扩张阻力血管,降压的同时不降低 甚至增加冠状动脉、 甚至增加冠状动脉、脑及肾脏血流灌注
高血压 三“低”
知晓率低 服药率低 控制率低
40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 率 率 率 晓 疗 制 知 治 控
城市 农村
南方
控制率：10.7%
北方
控制率：7.9%
高血压 三个治疗误区！ 三个治疗误区！
不愿意服降压药 宁用降压仪、穿降压鞋...... 宁用降压仪、穿降压鞋 不难受不服药 没有症状不吃药， 没有症状不吃药，血压正常就停药 不按医嘱服药 道听途说
单纯收缩期高血压的治疗
(一）非药物治疗 低盐 戒烟 限酒 保持乐观的心态， 保持乐观的心态，心理平衡 减轻和控制体重： 减轻和控制体重： 饮食控制： 低脂低糖， 适当蛋白质， 饮食控制 ： 低脂低糖 ， 适当蛋白质 ， 适 当补充钾钙， 当补充钾钙，多吃蔬菜水果 体育锻炼： 体育锻炼：增强体力活动
ACEI
具有能保护心脏、 肾脏、 具有能保护心脏 、 肾脏 、 脑等重要器官 的作用 具有保钾作用， 具有保钾作用 ， 所以和排钾利尿剂应用 不需增加含钾药物或使用保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂的安全范围宽 不良反应较少。 在血压下降时， 不良反应较少 。 在血压下降时 ， 保持或 增加重要器官（ 增加重要器官 （ 心 、 脑 、 肾 ） 的血流灌 注
(二) 药物治疗 二 利尿剂：双氢克尿噻， 利尿剂：双氢克尿噻，联合用安体舒通 -受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体阻滞剂 血管紧张素 受体阻滞剂
高血压防治指南和合理用药
ACEI vs CA
1.03 (0.94, 1.13)
1/1
ACEI vs CA
1.04 (0.98, 1.10)
1/1
ACEI vs CA
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.
低危
BP140/90 BP<140/90 药物治疗 继续监测
及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月
SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测
01
脑卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%
02
JNC 7
03
收缩压降低10-12mmHg 或 舒张压降低5-6mmHg
04
随机对照试验显示的降压治疗的作用
T = treatment
MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险
收缩血压与终末性肾病
ESRD相对风险
SBP (mm Hg)
<117 117-123 124-130 131-140 >140
JNC 1 以舒张压为主要诊断依据
JNC 3 舒张压依然比收缩压重要
JNC 5 收缩压与舒张压同样重要
JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素
61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。
不同血压参数预测心血管死亡的价值
Prospective Studies Collaboration，meta-analysis
高血压患者怎样合理用药——访高血压病防治专家余振球教授
度高血压 患者 ， 一定要 有两种 以上药物联
编辑 ／张玉春
第五 ， 联合用药增加 降压效果 。 目前 ， 合服用 ， 能使血压 降到理想水平 。 才 以下几种联合用药方法 ， 已被 临床证 明 都
冻 白菜 不 要 吃 ， 则 可 能 引 起 中 毒反 应 ， 现 为 头 晕 、 否 表 腹 痛 、 泻 等 。 这 是 因 为 白菜 冻 后 ， 胞 里 的水 结 冰 ， 细 腹 细 使 胞 破 裂 。 解 冻 后 ， 亡 的细 胞 腐 烂 变质 ， 生 亚硝 酸 盐 。 死 产
发急性心肌梗塞 。因此 ， 高血压患者长期 始时效果不好是正 常的 ， 等到药物发挥 应 应用 １ ３受体阻滞剂停药时 ，必须逐 渐减 作 用后 再下 结论 ；． 的是 “ ２有 白大衣 高血 量（ 有专家建议 ， 减药过程为 １ ０～１ ４天） 压 ” 。 患者 ， 用药后在诊室 内血压难 以控制 ， 第 四， 要强调非药物治疗 与抗高血压 而 回家 自测 血压或 做动 态血 压监测 则是 药物相结合 。要坚持运动 ，控制饮食 ， 戒 正 常的 ；． 别要注意 的是 ， 于 中度 、 ３ 特 对 重
防心脑血 管疾病 的发生 、 发展 ， 起 到重 将 要作用 。 其 次 ，要 注意 在用药 中 防止发生 低
钾 。据 临床统计 表明 ， 钾能导致心室纤 低 维性颤动发作 ， 而且这种发作 与血钾 降低 的程度密切相关 。 建议 用利 尿降压药的患 者， 要补钾 及进食 含钾 丰富 的食 物 ， 要 还
定期 复查血钾 。 时 ， 自认 为这些 药物 不好 ， 便 或是 自己病
第三 ，不能 突然停 用 某一种 降压 药 情严重 ， 因而形成一种 消极情绪 。面对这 物。 如， 例 高血压 患者长期 应用 １ 体阻 种治疗 “ ３受 无效 ” 的现象 ， 用科学 的态度来 应
抗高血压药物的合理应用知识汇总
抗高血压药物的合理应用摘要高血压药物是用来治疗高血压疾病的，临床意义很是广泛，高血压是一种慢性终身疾病，在治疗过程中，它可以降低血压，帮助病人提高生活质量，为了实现血压控制到和普通人一样的目标。
治疗主要选择以长期药物治疗为主，如钙拮抗剂、ACEI类药物、ARB类药物、利尿剂以及α受体阻滞剂等。
由于长期用药，临床就出现了一些不合理、滥用药物的现象，所以这类疾病首选综合治疗的方法。
综合治疗在临床实践中广泛应用，有很大的发展空间。
本文首先分析了高血压药物的分类，然后分析了高血压药物的临床应用以及合理用药，为临床合理规范使用抗高血压药物提供参考。
关键词：高血压；药物；应用目录1.高血压概况 (2)2.1各种降压药物的说明 (3)2.2各种降压药的对比 (6)3.抗高血压药物的合理应用 (7)3.1高血压合并冠心病 (7)3.2高血压合并心衰 (8)3.3高血压合并糖尿病 (8)3.4高血压合并肾功能不全 (8)5.结语 (8)引言高血压疾病分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压主要由基因遗传和环境等因素所引起。
首先这类疾病大多有家族遗传史；另外，随着年纪的增大，动脉硬化，也有可能引发高血压，多见于老人；其次，还有肥胖症或是习惯性的紧张焦虑，疲劳过度，高血脂症等，也都有可能引发高血压。
而继发性高血压，大多是由于别的病症所诱发的，例如肾病综合征，也有慢性肾炎，皮质醇增多症，也可能会引发高血压。
高血压是一种慢性终身性疾病，所以在治疗过程中，针对这种情况，不仅要降低血压，还要合理用药，进而防止药物滥用，使得病人能够更好地获得较为健康的生活。
为了实现药物控制血压的目标，病人大多选择综合治疗。
因而综合疗法在临床实践中得到广泛应用。
本文总结了降压药物的分类及不同类型高血压病人的临床用药情况，并对高血压人群的护理、生活方式、心理治疗等提出了建议。
1.高血压概况高血压病指的是一种主要以动脉血压持续性升高为表现的慢性疾病。
高血压合理用药指南解读
特殊类型高血压的治疗原则及药物选择高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管疾病最主要的危险因素,其伴发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且,严重消耗医疗和社会资源;实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件 ;近年来,随着研究的不断深入,人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊,只有针对这些高血压的形成原因对症治疗,才能取得事半功倍的效果;以下是几种常见特殊类型高血压的药物选择;1.代谢性高血压高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%;通过控制代谢异常有助于控制高血压;临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等;选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面;目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南,国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考;对于高血压合并代谢综合征,降压药物通常优先选择血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB,尤其对于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者,可减慢肾病进展;如ACEI和ARB不能耐受,可考虑使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂CCB和保钾利尿剂,慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂;代谢性高血压一般合并多重代谢紊乱, 血压升高明显, 单药治疗往往难以使血压达标,需联合降压治疗;如ACEI或ARB单药降压不能达标,可联合使用CCB或其他降压药物;小剂量噻嗪类利尿剂联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS抑制剂可增加降压效果；对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者,可联合使用β受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗,作为第四位或第五位药物选择;α受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药,但一般不作为首选;2.老年高血压老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大,约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高;老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则;多项临床研究证明利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症发生率和死亡率,主要包括噻嗪样利尿剂如氯噻酮、吲达帕胺和噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等;二氢吡啶类CCB有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用；同时通过其直接扩血管作用对抗增高的外周血管阻力;长效CCB平稳降压,减少血压波动;国内外多项临床研究均证实此类药物在老年高血压治疗中的优势;ACEI或ARB适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者;β受体阻滞剂主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾发生过心肌梗死的老年高血压患者;老年高血压患者药物联合治疗宜选择 RAAS 抑制剂ARB/ACEI与长效CCB 或利尿剂联合,也可以采用CCB和利尿剂联合;单纯收缩期高血压治疗应从改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为出发点;从药物选择方面看,RAAS 抑制剂ACEI/ARB、长效CCB对脉搏波传导速度具有改善作用,而β受体阻滞剂具有负性作用;因此,老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI 或利尿剂,根据血压情况单选或联合;一般老年患者舒张压应≥ 60mmHg;如收缩压≥ 150mmHg,舒张压为60～90mmHg,可选用1种单药或联合治疗,尽可能使舒张压≥ 60mmHg ；如舒张压＜60mmHg,收缩压＜150mmHg,可观察不使用药物治疗；如收缩压≥150mmHg,可谨慎使用小剂量降压药物治疗；如收缩压≥180mmHg,可采用药物联合治疗;此外, 应重视防治低血压,包括体位性低血压,慎用或禁用易发生体位性低血压的药物哌唑嗪、拉贝洛尔等和影响认知功能的药物如可乐定等;3.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征obstructiv sleepapnea syndrome,OSAS导致血压升高的机制不明确;OSAS合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症,有效控制血压,减少心脑血管事件发生;治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气continues positive airwaypressure,CPAP CPAP是目前治疗OSAS的首选和最有效方法;各类抗高血压药物对阻塞性睡眠呼吸暂停事件的效果不一致, 证据也不足;根据小样本研究结果,首先推荐使用ACEI、ARB、CCB类降压药物,虽然也有研究认为β受体阻滞剂同样有效,但鉴于其对支气管平滑肌的潜在风险,如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数,应慎用;可选用选择性β受体阻滞剂;可乐定这类中枢性降压药可加重睡眠呼吸紊乱,故不宜选用;OSAS 人群普遍存在高血红蛋白和高黏血症,所以不推荐使用利尿剂;选择降压药物时应注意选择无镇静作用的药物,以免加重OSAS;4.儿童及青少年高血压大多数儿童高血压以继发性为主,其中肾性高血压是首位病因;原发性高血压患儿血压增高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖和摄盐过多有关;多数高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标,非药物治疗6个月后无效者应开始药物治疗;降压药物治疗的目标是将血压控制在P95以下,合并肾脏病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时,血压降至P90 以下;儿童高血压药物治疗采用升阶梯疗法,由单药最小剂量开始,逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平,如已达到最大剂量,但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应,应考虑联合用药或换另一类药物;ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应,通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用,解决水钠潴留及用于肾脏病引起的继发性高血压；其他种类药物,如α和β受体阻滞剂,由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药;5.妊娠相关高血压妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症的发生率,适当控制血压可降低母婴死亡率;轻度高血压血压＜150/100mmHg 可仅进行生活方式干预;当血压≥150/100mmHg,尤其是合并蛋白尿时,应开始药物治疗;也有专家共识提出,若无蛋白尿及其他靶器官损伤,可于血压＞160/110mmHg 启动药物治疗;血压控制目标为＜150/100mmHg;药物选择原则应充分考虑药物对母婴的安全性,如ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸作用,禁用于妊娠高血压患者;对有妊娠计划的慢性高血压患者,一般于计划妊娠6个月前停用ACEI或ARB类药物,换用拉贝洛尔或硝苯地平等;妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量;妊娠20周后可选药物：①甲基多巴:200～500mg, 每日2～4次；②拉贝洛尔：50～200 mg,每12小时1次,最大量为600 mg/d ；③美托洛尔:25～100 mg,每12小时1次；④氢氯噻嗪： 6.25～ 25 mg/d；⑤硝苯地平:5～20 mg,每8小时1次,或缓释制剂,10～20 mg,每12小时1次,控释片30mg,每日1次；⑥肼屈嗪：10 mg/ 次,每日4次,最大量为 400 mg/d;若效果不理想,可联合应用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪,或拉贝洛尔与硝苯地平;重度妊娠合并高血压：可选择静脉用药或肌内注射药物: ①拉贝洛尔：20 mg,静脉注射；1～2mg/min静脉滴注;②乌拉地尔：10～15 mg,缓慢静脉注射；静脉滴注最大药物浓度为4 mg/ml,推荐初始速度为2mg/min,并根据血压情况调整;③尼卡地平0.5～10μg/kgmin,5～10分钟起效;因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险,因此不建议使用,除非其他药物疗效不佳、合并急性左心衰竭时可以考虑使用;对重度先兆子痫,建议硫酸镁5g稀释至20ml,缓慢静脉注射5分钟,维持量1～2g/h；或5g稀释至20ml,深部肌内注射,每4小时1次;总量为25～30 g/d;注意中毒反应,密切观察患者血压、腱反射和不良反应,并确定终止妊娠的时机;目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的;除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外,多数降压药物属于C类水平;因此,为妊娠高血压患者选择药物时,应权衡利弊,并于给药前对患者进行充分说明;6.难治性高血压难治性高血压是指在改善生活方式的基础上,使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物包括利尿剂,血压仍不能控制为＜140/90mmHg,或服用4种或4种以上降压药物血压才得以有效控制;对难治性高血压患者,应充分了解病史,去除可能影响降压药物疗效或使血压升高的因素,如：是否未限制饮食中盐的摄入,是否有打鼾嗜睡症状,是否合并应用避孕药、含有甘草成分的药物等,是否有继发性高血压的表现等;应在调整药物的同时,纠正上述影响因素,除外继发性高血压;难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重,因此为达到最大限度的血压控制,增加利尿剂的应用是非常必要的;故推荐在充分评估患者肾功能的前提下,常规应用利尿剂,增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂力求降压达标；对于肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂,氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪;联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压;虽然少有资料评估3种及以上降压药物联合使用的有效性,但三联降压方案,如ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂,临床观察降压疗效及患者耐受性较好,非二氢吡啶类 CCB联合β受体阻滞剂及袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率加快及钠水潴留的不良反应;可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物;需要特别强调,联合3种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则;研究显示,使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯治疗难治性高血压,可单用或联合噻嗪类降压药物,但对于非容量负荷的高血压患者,此药的降压疗效尚未明确;。
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高血压病的合理用药
作者：李慧庆张微王宇王晓丹
来源：《今日健康》2014年第03期
【摘要】高血压是一种最常见的心血管疾病，不仅发病率高，而且可引起严重的心、脑、肾并发症。
长期有效控制血压在目标水平，减少脑出血或肾、心功能丧失发生率，减轻靶器损害，降低高血压的其它的并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量是治疗高血压的主要目的。
药物治疗是高血压主要的治疗方法，大多数的高血压病人需要长期服药治疗，而相当多的病人需终身服药，所以指导高血压病人合理用药有重要意义。
【关键词】高血压抗压药降压作用
【中图分类号】 R544.1 ； R969.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0181-01
1 原发性高血压
1.1 缓进型高血压。
可采取阶梯治疗方案：一级，单独用药，可选用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，从小剂量开始增加剂量至疗效满意或出现不良反应为止。
二级，两种药合用，噻嗪类利尿剂与甲基多巴或哌唑嗪合用，如无效可换用卡托普利或依那普利。
三级，三种药合用，利尿剂+β受体阻滞剂+扩血管药或转化酶抑制药。
四级，四种药合用，在三级用药基础上合用卡托普利或依那普利。
[1]
近年来对以上方法有不同意见，主要因为久用利尿剂，可增高血脂、血糖，使冠心病的危险增加。
目前，专家们倾向于用无代谢副作用，无中枢神经抑制，即作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α受体阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物而提出新的阶梯治疗方案：一级，心痛定、卡托普利或哌唑嗪的任何一种；二级，心痛定+心得安；三级，在二级的基础上+利尿剂；四级，在三级的基础上+可乐定或长压定。
然而有人对长期使用拮抗剂提出质疑，对初始药物治疗高血压，国际采用的顺序为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
在应用时应以个体化用药为治疗原则。
1.2 急进型高血压
治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功能衰竭，可选用甲基多巴、可乐宁等，不宜使血压下降过快。
对于有靶器官损害的急进型高血压，需在症状出现后1小时内降压，对于无靶器官损害的急进型高血压，允许在24小时内使血压降低。
如情况不明，应按有靶器官损害的情况处理。
在迅速降压的同时，应防止血压降的过低。
一般根据治疗
前血压水平，使收缩压下降6.67～10.7kPa，舒张压下降6.67kPa为宜，并不要求吧血压降至正常水平。
1.3 高血压急症
（1）恶性高血压，治疗首选卡托普利、硝苯地平，也可选用甲基多巴。
应在24小时内将血压逐渐降至22.2/14.7kPa水平。
如伴有急慢性肾功能不全者，应将血压逐渐降至
21.44/13.4kPa水平较为理想。
（2）高血压脑病，首选硝苯地平、卡托普利。
一般讲血压迅速降至21.44/13.4kPa左右为宜。
此外，肾炎或子痫并发高血压脑病，应首选卡托普利或肼屈嗪。
甲基多巴影响意识水平，β受体阻滞剂减少脑血流量，故已被禁用。
（3）颅内出血，急性期时，如收缩压大于28.18kPa，舒张压大于13.3kPa时应考虑使用降压药物。
首选卡托普利或硝苯地平，同时用脱水剂降低颅内压。
（4）急性冠状动脉功能不全，发病时血压可进一步升高，必须在30分钟内将血压降至正常水平。
目前多以硝苯地平、硝普钠或可乐宁为首选。
也可用硝酸甘油静滴，禁用肼屈嗪。
（5）急性左心衰竭：应将血压迅速降至正常水平。
以减轻左心室负荷。
首选硝普钠，因降压迅速，减轻左心后负荷而改善新功能。
也可用卡托普利、硝苯啶或可乐宁，与快速利尿剂合用效果更好。
忌用柳氨苄心定和肼屈嗪，前者因负性肌力作用，后者反射性增快心率和使心排血量增加，二者都会加重心肌损害。
（6）主动脉夹层血肿的治疗，此病死亡率高，故应迅速降压。
一般要求收缩压降至13.4～16.08kPa，可通过降低心排血量和心收缩力达到目的，因此应选具有负性肌力作用的药物，首选β受体阻滞剂，但禁用肼屈嗪。
2 继发性高血压
合理选用利尿剂，当肌酐清除率在10毫升/分钟以上时，利尿剂可选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30毫升/分钟时，应用襻利尿剂，其剂量决定于高血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40～80毫克，每日2次，根据需要逐步调整。
氮质血症者禁用保钾性利尿剂，由于利尿剂对代谢的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。
较为理想的降压利尿剂是吲达帕胺，该药物不属于噻嗪类利尿剂，兼有钙拮抗剂作用与利尿作用，对代谢影响小。
[2]
如利尿后仍不能降压应使用降压药物：（1）钙拮抗剂，此类药物对容量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿作用，对肾实质性高血压是有益的。
常用药物：硝苯地平10毫克，每日3次，尼群地平10毫克，每日3次。
（2）β受体阻滞剂，慢性肾脏病患者对此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管病变患者疗效显著。
但应注意其不良反应。
常用药物有普萘洛尔、醋丁洛尔等。
（3）血管紧张素转
化酶抑制剂（ACEI），此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利12.5～25毫克，每日3次，依那普利5～10毫克，每日2次。
（4）其他，还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压啶等，其中长压啶对顽固性肾实质性高血压效果良好。
3 高血压合并其他疾病的合理用药
高血压合并心绞痛，常用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压并缓解心绞痛的作用，可联用。
但长期应用心得安会增高甘油三脂及降低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化。
[3]
高血压伴心力衰竭，不宜用利血平，因其能抑制心肌并能引起心律失常。
心得安能使心衰加重，故禁用。
降低前负荷的药物均可选用
高血压合并肾功能不良者，宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂，如速尿。
有脑卒中的高血压患者，忌用中枢性降压药物。
急进型、恶性高血压危相可采用三药联合治疗方案。
参考文献
[1]黄岚，赵晓辉.脑卒中伴高血压的合理用药.中国临床医生，2005，33（8）：6.
[2]顼志敏，胡大一.高血压合理用药中值得注意的问题.中国临床医生，1999，27（10）：31.
[3]李玉光，张元春.高血压与心力衰竭.中国实用内科杂志，2002，4（22）：4-5.。