持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)
持续效能提升降低摔倒事件的发生率(2023PDCA)
持续效能提升降低摔倒事件的发生率(2023PDCA)持续效能提升降低摔倒事件的发生率（2023PDCA）背景摔倒事件是一个常见的安全问题，经常导致人身伤害和医疗费用。
为了提高安全性并降低摔倒事件的发生率，我们需要实施持续效能提升计划（PDCA）。
PDCA循环PDCA循环是一种迭代的管理方法，包括4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
通过循环执行这4个阶段，可以持续提升效能并减少摔倒事件的发生。
计划（Plan）在计划阶段，我们需要识别摔倒事件的主要原因并制定改进措施。
这可以通过以下步骤完成：- 收集和分析摔倒事件的数据和统计信息；- 确定主要原因和关键风险因素；- 制定具体的目标和可行的改进措施。
执行（Do）在执行阶段，我们将实施计划中的改进措施。
这包括：- 培训员工以增强他们意识和能力，减少摔倒事件的发生；- 安装符合安全标准的设备和设施；- 实施安全巡查和监控措施。
检查（Check）在检查阶段，我们将评估执行阶段的结果和效果，以确定是否已达到预期的改进效果。
这包括：- 收集和分析改进措施的效果数据；- 比较数据和指标与预期目标的差距；- 识别改进措施的成功和不足之处。
行动（Act）在行动阶段，我们将基于检查阶段的评估结果采取进一步行动。
这可能包括：- 调整和改进计划和执行阶段的措施；- 根据评估结果进行持续改进；- 提供反馈和培训以加强员工的安全意识和行为。
结论通过实施持续效能提升计划（PDCA），我们可以降低摔倒事件的发生率。
有效执行PDCA循环，并根据评估结果采取行动，将有助于提高安全性，降低人身伤害风险，并节约医疗费用。
我们应为2023年制定PDCA计划，并积极推动其实施和持续改进。
护理部降低住院患者卫生间跌倒发生率PDCA
护理部降低住院患者卫生间跌倒发生率PDCA 降低住院患者卫生间跌倒发生率是护理部门工作的重要目标之一，为了实现这一目标，可以采用PDCA循环方法进行持续改进。
PDCA循环方法是指不断循环的计划、执行、检查和行动的过程，通过不断的反馈和调整，逐步改进和提高工作效果。
下面将详细介绍在降低住院患者卫生间跌倒发生率上如何应用PDCA循环方法。
第一步，计划（Plan）在计划阶段，需要明确目标，确定可行的措施和时间节点。
首先，应该明确降低住院患者卫生间跌倒发生率的目标是多少，比如降低10%。
然后，需要对已有的工作进行分析，找出可能的原因和影响因素。
例如，是否有足够的护理人员在卫生间陪护，卫生间是否有防滑设施等。
最后，制定具体的行动计划，并确定实施时间节点。
第二步，执行（Do）在执行阶段，需要按照计划进行具体的工作。
执行阶段的关键是确保计划的有效执行和监测工作的进展情况。
例如，可以提高护理人员在卫生间陪护的数量和质量，确保患者在卫生间期间的安全性。
同时，可以加强对卫生间的安全设施进行检查和维护，如安装防滑桶圈，教育患者如何正确使用卫生间设施等。
第三步，检查（Check）在检查阶段，需要评估执行的效果，并进行数据分析。
可以对跌倒发生率进行统计，比较计划前后的差异，并分析原因。
此外，也可以通过患者满意度调查等方式了解患者对护理部门工作的满意程度，以及对卫生间安全的感知。
第四步，行动（Action）根据检查阶段的结果，采取相应的行动进行改进。
如果目标没有达到，可以重新通过PDCA循环进行反复调整和改进。
例如，如果发现护理人员陪护不足是造成住院患者卫生间跌倒的主要原因，可以增加护理人员的数量，提高陪护的质量。
除了以上的具体操作，还有几个与降低住院患者卫生间跌倒发生率相关的注意事项值得关注。
首先，持续的教育和培训是十分重要的，对患者、家属和护理人员进行关于卫生间安全的知识和技能培训，提高他们的安全意识。
其次，卫生间的设计和设施也应该得到改善，如提供座位高度可调的马桶，设置便携式扶手等。
PDCA→跌倒
改善前 改善后
执行（DO）
执行-改进措施
1、患者从入院到出院，责任护士均应对患者进行评 估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣 教告知书，并悬挂警示标识。 2、责任护士掌握所管患者一般情况，有跌倒风险的 患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实。 3、责任护士严格执行交接班制度，每班加强巡视。 4、对依从性差的患者及家属，反复宣教，及时巡回 病房，满足患者需求，告知患者尽量不下床活动。 5、如发生跌倒坠床事件，严格执行护理不良事件上 报程序。 6、维持病室环境安全 a:保持地面干爽 b:保持行人通道畅通 c:正确选择家具及保持良好的功能
PDCA在减少跌倒发生率中 的应用
目录 CONTENTS
计划（ PLAN ） 执行（DO） 检查（CHECK） 持续改进（ACTION）
计划（ PLAN ）
背景
医疗安全(不良)事件
医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过 程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事 件/缺陷
医疗安全(不良)事件分级 Ⅰ、 警告事件 Ⅱ、 不良事件 Ⅲ、 未造成后果事件 Ⅳ、 隐患事件
执行-改进措施
7、使用易导致嗜睡的药物及有头晕症状、有使用利 尿或缓泻剂等的患者应卧床休息，并加强巡视。 8、查看移动床的固定，床档的使用，查看环境安全， 保持地面干燥平整，无障碍物，楼道放置防滑警示 标识。 9、为患者选择合适的病号服，穿防滑软底鞋 10、对于70岁以上的老人均给予防跌倒宣教 11、失智老人建议家பைடு நூலகம்陪伴 12、与病人良好沟通，解除老人的怕麻烦的顾虑， 告知跌倒后果，引起病患的重视
执行-改进措施
多说一句 多看一眼 多问一句 多扶一把 多关心一下
检查（CHECK）
检查
跌倒坠床PDCA(修改后)
2018跌倒/坠床不良事件个案追踪--护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。
为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。
我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。
为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。
3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。
2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析患者疾病本身原因护士责任心不足，巡视观察不细致卫生间未设置呼叫铃缺少辅助设施如防滑垫等地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓没有反复进行健康宣教护士长监管不足人环料机法患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施未严格执行住院患者跌打评估制度测卫生间照明过暗警示标识不明显职能科室督导不足未与其他部门联合实施阳台楼梯过高三、存在的问题针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：原因例数百分比安全宣教不到位 1 12.5％工作人员安全意识欠缺 1 12.5％患者依从性差 3 37.5％设施因素 1 12.5％环境因素 2 25％四、设定目标减少降低跌倒/坠床事件的发生。
PDCA在跌倒坠床中的应用
PDCA循环在病人防跌倒防坠床中的应用姜嫚2017年2月2016年6月—12月本科室床栏未正确使用或未使用率66.7%使用PDCA循环管理，对加强住院患者床栏的使用，以预防住院患者跌倒坠床情况的发生。
原因分析：1、护士责任心不强，安全管理意识不够2、护士工作量大，容易遗漏对患者床栏使用的健康宣教3、患者及家属依从性差，没有意识到床栏使用的重要性，安全防范意识薄弱4、患者年龄大，对宣教理解能力差P计划1、增强护理人员安全防范意识，对全科护理人员进行安全管理培训，提高护士防范住院患者跌倒的意识和责任感2、加强对患者及家属健康教育是有效降低跌倒坠床发生率的重要措D实施1、创造安全舒适的住院环境，保持病室整洁、光线充足，地面清洁干燥无水迹，光线明亮。
制作预防跌倒坠床的醒目标识，挂于病房及走廊墙上。
2、对住院患者根据防跌倒坠床危险因素评分表进行风险评估，并根据危险因素评分结果采取相应的安全防范措施。
对确定中危及高危的患者，使用床栏，家属床边陪护，并于跌倒坠床预防告知书签字。
并按要求每日进行再评估。
3、加强对护士的培训与督查培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒坠床危险因素评估表，对跌倒坠床高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施的督查。
4、开展多形式的宣教（1）加强对重点人群的宣教，对高龄或行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身。
（2）规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，地面有水渍及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏（3）病房醒目位置悬挂防跌倒警示牌，贴于墙面上，标示清晰醒目，达到告知的效果5、护士长定期检查护士对住院患者防跌倒坠床的及时性、准确性及预防措施的落实情况。
检查1.由护士长或质控组长不定期对跌倒坠床高风险分值的患者进行询问，并做好记录。
2.通过对病人（家属）的询问方式，检查护士对病人健康宣教情况和所采取措施的落实情况，进行评价。
总结通过5-6月两个月的PDCA运行后，科内质控小组对存在跌倒坠床高风险的15例病人进行宣教，跌倒坠床发生率为0。
降低患者跌倒坠床发生率PDCA
PDCA 案例降低住院患者跌倒/坠床发生率护理部2016年PDCA持续质量改进案例记录表一、1-6月份住院患者跌倒/坠床发生统计：月份出院总人数跌倒/坠床发生例数发生率1-6月份12741 16 1.3‰二、选题理由：1、防范与减少跌倒/坠床事件是中国医院协会制定的患者十大安全目标之一。
2、统计我院1-6月份住院患者中共有16人发生跌倒/坠床且呈逐月上升趋势。
3、16例跌倒/坠床事件中有3起为Ⅱ级事件。
三、改进目标：2016年7-12月住院患者跌倒/坠床发生率0.8‰。
四、成立CQI小组，组长：童**，成员：缪**、郑**、夏**、邱**、何**、吴**。
五、现场调查：对16起跌倒/坠床事件进行调查（见附表1）5.1、调查数据分析：引起跌倒/坠床因素中环境是占主要因素，其次是患者健康状况。
年龄段占比中≥65岁占主要人群，其次是23-65岁人群。
5.2、根据调查信息，采用头脑风暴法讨论分析如下：5.3利用投票评分法找出主要影响因素（见附表2）：投票评分结果：序号主要因素得分累计百分比1 责任心差21 33.87%2 宣教不到位18 62.90%3 护栏松，缺护栏 6 72.58%4 护士长不重视 4 79.03%5 部分病房无卫生间 4 85.48%6 家属大意 3 90.32%7 走廊地滑 3 95.16%8 座椅缺安全带 3 100.00%五、根据80/20原则，制定相应对策及措施：附表1：对16起跌倒/坠床事件的调查资料附表2：投票评分法找出主要影响因素备注：1、每个小组成员可以从15项问题的影响因素及原因中投3票，前3票分别打上1分，3分，5分。
2、将评分结果按先后顺序进行排序。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)采取定期评估、制定个性化护理方案、加强营养和运动等措施，提高身体素质和自我保护能力；二）陪护人员的陪护不到位，加强陪护宣教，明确陪护责任和注意事项，制定陪护计划，提高陪护人员的意识和技能；三）护士预防措施宣教落实不到位，加强护士培训，制定跌倒风险评估表和预防措施方案，定期开展跌倒宣教和演练，提高护士的意识和技能；四）病人对自身能力评估不足，加强患者宣教，明确患者的自我保护意识和能力，制定个性化的康复计划，提高患者的自我保护能力和康复效果。
以上措施已经在实际工作中得到了落实和推广，并取得了良好的效果。
五、C阶段五）、检查效果并总结经过PDCA的循环，本病区跌倒不良事件发生率得到了有效的降低，住院患者跌倒发生率达到了预期目标。
同时，护士的服务理念和服务质量得到了提升，患者的满意度和社会评价也得到了提高。
通过此次持续质量改进项目，我们认识到了自身的不足和努力的方向，也为今后的工作提供了借鉴和参考。
新病人入院时，我们需要对其进行全面的评估，针对身体虚弱、营养不良的病人，制定相关的改善计划并实施，以改善患者的健康状况。
对于头晕、消化道出血、老年人等高风险群体，我们需要指导安全的起床措施，保障周边环境的安全。
为了排除环境中易致跌倒的危险因素，我们需要加强交接班。
同时，有针对性地加强宣教，提高陪护人员的重视程度，让他们认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
我们还需要指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
如果陪护人员有变动，我们需要做好沟通交接，避免真空期的出现。
作为护士，我们需要加强研究，掌握跌倒的相关知识和预防措施。
我们要学会正确使用跌倒评估工具，并加强防跌倒措施的宣教，特别是陪护的宣教。
针对不同情况，我们要有针对性地宣教，并及时发现安全隐患，给予干预措施。
我们还需要加强跌倒高危时间的管理，特别是晚夜间及高龄陪护人员的管理，落实阿姨陪检制度。
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA摘要：目的：将住院患者跌倒坠床率降低到1‰以内。
针对2015年1月-12月全科发生的8例跌倒坠床事件，从患者自身疾病、年龄、药物、心理、陪护人员责任心、护理人员防范意识及发生时间等因素进行了深入地回顾性分析，提出了防范患者跌倒、坠床事件的可行措施及对策。
关键词：PDCA 坠床跌倒老年患者PDCA循环作为新型管理方法之一，整理过程分为以下四个阶段P：医院成立专项小组，由护理部，后勤管理中心，护理员培训公司等组成，从入院人员评估准确率、患者床单位设施、确保安全环境、陪护人员及家属知识培训等方面着手，降低患者在院期间跌倒坠床率的发生。
D：1、护理部①制定《住院患者跌倒评估表》，细化评估内容②规范防跌倒标识，将床尾卡换成床头卡，患者姓名用一号字体加大加粗，方便识别，防跌倒标识字体加大，颜色为红色，标示明显，贴于床头卡防跌倒标识处，便于确认。
③组织全体护理人员学习防跌倒坠床措施。
④将老年、跌倒坠床高危患者进行集中，安置在一间病房，方便陪护人员生活照顾。
2、后勤管理中心①后勤管理中心更新设施设备，如床单位、床档，更换以前的老旧床，旧床床档拉起后两侧有较大空挡，患者可以从空挡下床，换为新型床，床档四周加档无缝隙，防止患者从床旁自行下床。
②更换原有呼叫设备，原有呼叫设备设在墙上，呼叫不方便，现更换为有延长线的呼叫按钮，方便患者在床边呼叫。
③对清洁员进行组织学习，在对病房、走廊进行湿式打扫后竖立防跌倒标识。
避免地面过于湿滑。
3、陪护公司①陪护公司对陪护人员进行预防患者跌倒坠床进行培训、考核。
②陪护人员将管辖的患者安置在统一房间，生活起居易于照顾，患者下床活动也照顾的到，防止跌倒的发生。
4、护士责任护士指导患者理解并掌握预防跌倒坠床的方法：①指导70岁以上患者有家属留陪，介绍病区环境，指导物品的摆放，常用物品如杯子。
纸、尿壶等放于床边，伸手即可够到的地方。
②介绍床档及呼叫器的使用，休息时将床档拉起，有需要时随时呼叫。
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用【摘要】目的：研究PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用。
方法：将PDCA循环理论用于住院患者的跌倒管理，比较PDCA循环运用前后住院患者的跌倒发生率。
结果：运用PDCA循环住院患者跌倒发生率由0.031降至0.027，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用价值较高，可以有效的降低住院患者的跌倒发生率，提高患者的安全保障。
【关键词】PDCA循环；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的，不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或者更低的平面上。
跌倒分为一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒2类。
住院患者通常发生跌倒事件后都会引发身体和精神上的伤害，会增加患者的住院时间还有医疗费用，并且对于护理人员来说，患者发生跌倒事件后，护理人员会增加工作量，也会影响医院床位的周转率，摔倒事件处理不好甚至会成为医疗纷争的隐患。
PDCA循环管理最早是由美国著名质量管理专家戴明在1954年根据信息反馈原理所提出，内容包括计划，实施，检查和处理，现被广泛应用于质量管理的标准化，科学化循环体系，也是护理质量管理最基本的方法之一[1]。
本文针对本院自2021年05月-2022年5月发生的56例摔倒事件患者，研究PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用。
1 资料与方法1.1一般资料本院根据2021年05月-2022年5月不良事件上报资料，共发生跌倒事件56例，发生率为0.031。
住院患者跌倒发生率＝同期住院患者中发生跌倒例次数／统计周期内住院患者人日数× 1000‰。
1.2方法2022年5月全院开始运用PDCA循环管理进行防范跌倒干预，包括计划、实施、检查、处理4个阶段。
计划：（1）分析原因：分析56例跌倒患者资料从管理，环境，患者及陪护，护士等因素分析。
具体原因大致有：1、管理因素：跌倒防范措施培训不到位，病区外出管理不严格。
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持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA
(2017年内一病区护理)
一、选题背景：
随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）
三、 （一）、现状调查
2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加 通过对3例跌倒病例的分析：
（不满意项比例饼图）
（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0
（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：
护士宣教不到位
患者病人角色缺如
护士对患者及环境的评估不足
病人身体虚弱
疾病导致意识障碍
预防跌倒措施落实不足
设施不符合患者需要 陪护的方法不正确
陪护对病人跌倒的危险因素认识不足
P 阶段 跌倒
病人3例
病人因素
护士因素
陪护因素
环境因素
通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：
一、病人身体因素、
二、陪护人员的陪护不到位、
三、护士预防措施宣教落实不到位、
四、病人对自身能力评估不足
四、
D阶段
（四）、拟定措施并实施
（一）病人身体因素
1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
2、加强交接班，排除环境中易至跌倒的危险因素
3、有针对性的加强宣教
（二）陪护人员的陪护不到位
1、陪护人员从思想上不重视，要加强陪护重要性及必要性的宣教，使陪护人员认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
2、没有针对性的陪护方法，老人夜间易思维混乱及夜尿频繁，自行下床，跌倒的危险性大大的增加，陪护人员不能及时发现患者的动静，造成患者跌倒事件容易发生，而适合的防护方法可以避免跌倒发生。
3、中夜班护士要加强巡视，根据患者的具体情况，指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
4、科室内陪护人员的年龄均偏大，不能起到安全陪护的作用，护士要建议病人及家属尽量让年轻人陪护。
5、陪护人员有变动时，也要做好沟通交接，不要留有真空期。
必要时要与医生护士做好沟通，护士做好新的陪护人员的宣教，使其能正确安全的陪护患者。
（三）护士预防跌倒措施的宣教落实不到位
1、科室培训跌倒的相关制度、预防措施，护士加强学习，掌握相关知识。
2、护士要学会正确的使用跌倒评估工具
3、护士加强防跌倒措施宣教，特别是陪护的宣教。
4、护士要根据病人的不同情况有针对性的宣教，并能及时发现安全隐患，
有针对性的给予干预措施
5、加强跌倒高危时间的管理，特别是晚夜间、及高龄陪护人员的管理，
落实阿姨陪检制度
6、严查跌倒措施的落实
7、护士长要不定期的抽查护士对跌倒相关知识的掌握情况，检查跌倒预防措施的落实情况，检查结果纳入绩效考核
8、科室内要做好预防跌倒的提醒，加强与后勤保障部门的沟通合作，及时排除环境中易至跌倒的因素
（四）病人对自身能力评估不足
1、病人对自身的病情不了解、对自身的活动能力评估不足，高估了自己的活动能力，怕麻烦陪护人员等因素，易造成病人自行活动，自身安全不能得到保障
2、护士加强与病人及家属的沟通，使病人及家属能正确认识疾病，认识到自身能力的改变，避免危险因素的发生。
3、护士要加强宣教，使其认识到疾病是至跌倒的重要危险因素，必须要重视疾病对活动能力的影响，才能避免意外事件的发生。
4、护士要加强病房的巡视，多与病人讲解防跌倒的措施。
5、告知病人跌倒易至的不良后果，对于疾病预后的影响及后期费用的增加，使其能重视。
6、对于神志不清、思维紊乱的病人，要做好交接班，加强巡视，特别是晚夜间的巡视，对于高危人群、高危因素要有预见性，及时发现、及时排除，避免不良事件的发生。
五、
C阶段
（五）、效果确认
通过5个月的持续改进，病区住院患者无跌倒事件的发生，统计结果如下：
月份1月2月3月4月5月6月7月8月
2 0 1 0 0 0 0 0 跌倒
例数
8月PDCA质量改进项目结题后，我科按标准化工作制度和工作流程来完成预防跌倒工作的落实，陪护工作得到家属的理解、配合及支持，病人安全得到保障，病区满意度提升，收到良好的效果，也达到了质量持续改进的目的。
六
（六）、标准化
针对存在的问题和解决方法，形成标准： 1、制订了集中宣教程序及内容，加强健康宣教。
2、制订了跌倒高危病人巡视及交接班流程，为护士日常工作进行指引，确保重
点病人措施落实到位。
3、重点病人，护士长每日查看措施的落实，中夜班护士认真评估陪护人员的有
效性，作为每班常规工作来执行。
4、制作了预防跌倒措施的宣教内容，一对一宣教。
（七）、检讨与改进
（八）、活动总结
1、有形成果：科内住院患者的跌倒发生率为0
2、无形成果：①通过本次的质量持续改进，使护士的工作责任心得到加强，病人安全得到保障②有效的落实各项制度、要求，规避了护理风险，杜绝安全隐患③PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力得到提高。
3、存在问题：护士机械的执行规定，不能有针对的采取措施，病人及家属的不理解、不配合，科室治疗工作繁杂，缺乏与病人沟通的时间等，在接下来的工作中要对上述问题进行持续改进，以达到更好的效果。