职业健康检查委托书
个人职业病鉴定委托书(2篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（职业病鉴定机构名称）地址：（机构地址）联系电话：（机构联系电话）鉴于本人因工作原因，可能患有职业病，为明确诊断并依法享受相关待遇，现向贵机构提出职业病鉴定委托，具体如下：一、委托鉴定事项1. 鉴定项目：职业病诊断2. 鉴定依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等相关法律法规3. 鉴定内容：本人因工作接触的职业病危害因素，包括但不限于粉尘、化学物质、噪声、振动、辐射等，以及由此可能导致的职业病。
二、委托鉴定理由1. 工作经历：本人自（入职日期）起，在（单位名称）从事（工种）工作，期间接触到的职业病危害因素主要包括（列举具体危害因素）。
2. 健康状况：自工作以来，本人曾出现（列举具体症状），经医院检查，初步怀疑与职业病有关。
3. 法定依据：根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关政策规定，本人有权申请职业病鉴定。
三、委托鉴定材料1. 本人身份证复印件；2. 工作单位出具的劳动合同、工作经历证明；3. 医疗机构的诊断证明、病历资料；4. 其他与职业病鉴定相关的材料。
四、委托鉴定要求1. 贵机构应严格按照《职业病诊断与鉴定管理办法》等相关法律法规，公正、公平、公开地进行职业病鉴定。
2. 贵机构应在收到委托鉴定材料后（具体时间）内完成职业病鉴定工作，并向本人出具职业病鉴定结论。
3. 如鉴定结论为职业病，贵机构应协助本人依法申请工伤认定，并协助本人享受相关待遇。
五、委托鉴定费用1. 本人同意承担职业病鉴定过程中产生的相关费用，包括但不限于鉴定费、鉴定材料费、交通费等。
2. 贵机构应在鉴定结束后，向本人出具费用清单，本人将在收到清单后按规定支付相关费用。
六、其他事项1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份。
职业健康检查委托书范文
职业健康检查委托书范文
尊敬的[受委托医疗机构名称]：
您好！
所以呢，我们想委托你们给我们的员工做职业健康检查。
这就像是给员工们来一次健康的“大体检”，看看在他们的工作环境里，有没有什么小怪兽（职业病危害因素）在悄悄影响他们的健康。
我们公司有[X]名员工，具体名单我会附在后面。
他们分布在不同的岗位上，就像游戏里不同的角色，有[列举主要岗位名称]等。
每个岗位可能会接触到不同的东西，比如说，[具体岗位]的员工可能会接触到[该岗位可能接触到的职业病危害因素]，这就像他们工作中的特殊“关卡”，虽然他们很勇敢地面对工作，但我们也得确保这些“关卡”没有给他们的健康埋下隐患。
当然啦，我们也知道你们是这方面的专家，具体怎么检查肯定会根据专业知识和相关规定来进行。
我们呢，就放心地把员工的健康交到你们手中啦。
关于费用方面，咱们按照你们医院的标准来，绝不含糊。
就像在市场买菜一样，该多少钱就多少钱，咱们可不会讨价还价，毕竟这是关乎员工健康的大事儿。
我们希望检查能在[具体时间范围，如X月X日 X月X日]进行，如果这个时间对你们来说有点小紧张，咱们可以商量商量，找个大家都合适的时间。
在检查过程中，如果有什么特殊的情况，比如说某个员工的检查结果有点小问题，或者是需要我们公司配合做些什么，您可一定要第一时间告诉我们哦。
就像朋友之间，有啥事儿得互相通气儿。
再次感谢你们愿意接受我们的委托，希望我们的合作就像一场愉快的旅行，顺顺利利的，让我们的员工都能健健康康地继续为我们的“大家庭”努力工作。
[公司名称]
[委托日期] [公司盖章] [联系人姓名] [联系人电话]。
职业健康检查委托书
职业健康检查委托书篇一：职业健康体检委托书职业健康体检委托书******医院：根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定: 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
委托体检项目清单接触职业病危害因素请安排在月开展此项工作。
委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：联系部门：联系电话：联系人：委托时间：体检人数备注篇二：职业健康检查委托协议范本用人单位职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。
检查地点：检查时间：二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-XX）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。
委托检查人数、检查项目等如下。
甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。
三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。
甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息, 并采取必要措施确保受检者身份的真实性。
四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。
甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。
五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。
乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》(GBZ 188-XX)、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。
职业检查单位委托书(2篇)
第1篇委托单位名称：（以下简称“委托单位”）委托单位地址：委托单位联系人：联系电话：委托单位法定代表人：被委托单位名称：（以下简称“被委托单位”）被委托单位地址：被委托单位联系人：联系电话：鉴于委托单位在（此处填写具体事项，如：职业健康检查、职业病危害因素检测、职业卫生技术服务等）工作中，需要专业的技术支持和数据采集，现委托被委托单位承担以下事项：一、委托事项1. 对委托单位及其下属单位（若涉及）的职业病危害因素进行检测，包括但不限于以下内容：（1）职业病危害因素的浓度或强度检测；（2）职业病危害因素的物理、化学、生物特性检测；（3）职业病危害因素的暴露评估；（4）职业病危害因素的防护设施效果评估。
2. 对委托单位及其下属单位（若涉及）的职业健康进行检查，包括但不限于以下内容：（1）职业健康检查；（2）职业健康危害因素暴露评估；（3）职业健康防护设施效果评估；（4）职业健康管理工作评估。
3. 对委托单位及其下属单位（若涉及）的职业卫生技术服务，包括但不限于以下内容：（1）职业病危害防治技术咨询；（2）职业病危害防治方案编制；（3）职业病危害防治设施设计；（4）职业病危害防治设施运行维护；（5）职业病危害防治培训。
二、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（此处填写具体期限，如：一年、两年等），自委托期限届满之日起自动失效。
三、委托费用及支付方式1. 委托费用总额为人民币（此处填写具体金额）元。
2. 委托费用支付方式如下：（1）本委托书签订后，委托单位应向被委托单位支付人民币（此处填写具体金额）元作为预付款；（2）被委托单位完成委托事项后，委托单位应在收到被委托单位提供的正式发票及验收报告之日起（此处填写具体期限，如：15个工作日）内支付剩余委托费用；（3）委托费用支付方式为银行转账或现金支付。
四、双方权利义务1. 被委托单位应严格按照国家有关法律法规、标准和规范要求，确保检测、检查和服务的质量和准确性。
职业卫生体检委托合同6篇
职业卫生体检委托合同6篇篇1甲方（委托人）：____________________（单位名称）地址：_________________________________________法定代表人：______________________联系电话：____________乙方（受托人）：____________________（卫生服务机构名称）地址：_________________________________________法定代表人：______________________联系电话：____________鉴于甲方需要对其员工的职业卫生状况进行体检，特委托乙方提供职业卫生体检服务。
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就职业卫生体检事宜达成如下协议：一、委托事项1. 甲方委托乙方进行职业卫生体检，具体体检项目按照双方约定的标准执行。
2. 乙方应按照甲方的要求，对甲方的员工进行职业卫生体检，并出具相应的体检报告。
二、合同双方的权利和义务1. 甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方按照约定的时间和地点进行职业卫生体检；（2）甲方应提供必要的场地和配合，确保体检工作的顺利进行；（3）甲方应按照约定支付乙方的服务费用。
2. 乙方的权利和义务（1）乙方有权获得甲方支付的服务费用；（2）乙方应按照约定的时间和地点进行职业卫生体检，并保证体检质量；（3）乙方应出具真实、准确、完整的体检报告，并对报告结果负责；（4）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露与甲方有关的任何信息。
三、体检标准和流程1. 体检标准：双方约定按照国家和地方相关法规、标准执行。
2. 体检流程：双方共同制定体检流程，确保体检工作的有序进行。
四、服务费用及支付方式1. 服务费用：双方约定服务费用为人民币________元（大写：____________________元整）。
2. 支付方式：甲方应在体检工作完成后一定时间内支付服务费用给乙方，支付方式以银行转账或现金形式支付。
职业健康检查委托协议范本8篇
职业健康检查委托协议范本8篇篇1甲方（委托方）：[公司名称]乙方（受托方）：[公司名称]根据《中华人民共和国职业病防治法》及其实施条例、《职业健康检查管理办法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就甲方委托乙方进行职业健康检查事宜达成如下协议：一、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议有效期]。
二、检查项目1. 甲方委托乙方进行的职业健康检查项目包括：[具体检查项目1]、[具体检查项目2]、[具体检查项目3]等。
2. 乙方应按照相关法规和标准的要求，对甲方指定的职业健康检查项目进行严格检查。
三、检查对象1. 甲方职工中从事接触职业病危害因素作业的劳动者。
2. 甲方根据工作需要确定的其他需要检查的劳动者。
四、检查费用及支付方式1. 甲方应支付乙方职业健康检查费用，具体费用根据检查项目的不同而有所差异。
2. 甲方应在协议签订后[支付时间]内，将职业健康检查费用支付至乙方指定账户。
五、检查结果及报告1. 乙方应在完成职业健康检查后，及时向甲方提供详细的检查结果报告。
2. 检查结果报告应包括每位检查对象的检查结果、职业病危害因素评估、健康建议等内容。
3. 甲方应认真审阅检查结果报告，并根据报告内容采取相应的防治措施。
六、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照协议约定的内容和标准进行检查，并有权要求乙方提供检查结果报告。
2. 甲方应配合乙方进行职业健康检查工作，提供必要的工作条件和便利。
3. 乙方有权获得相应的检查费用，并应按照规定的时间和标准完成检查工作。
4. 乙方应对检查结果报告的内容负责，确保其准确性和完整性。
七、违约责任及争议解决1. 甲乙双方在履行本协议过程中，如一方存在违约行为，应承担相应的违约责任。
2. 甲乙双方在履行本协议过程中，如存在争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他事项1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充，并签订补充协议。
职业健康检查委托书
职业健康检查委托书委托单位：________________（全称）法定代表人：________________地址：________________联系方式：________________受托单位：________________（全称）地址：________________联系方式：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规的规定，为保障我单位员工的职业健康，现委托贵单位对我单位员工进行职业健康检查。
具体事项如下：一、检查对象本次职业健康检查的对象为我单位从事________________（具体职业或工种）的员工，共计________________人。
二、检查项目根据我单位员工所从事的职业或工种，以及可能接触的职业病危害因素，本次职业健康检查项目包括但不限于：________________（列出具体的检查项目）。
三、检查时间本次职业健康检查计划于________________年________________月________________日开始，预计于________________年________________月________________日结束。
四、检查结果处理贵单位完成职业健康检查后，应向我单位提供详细的检查结果报告，并对检查结果进行解读和建议。
我单位将根据检查结果采取相应的职业病防护措施，并保障员工的合法权益。
五、费用承担本次职业健康检查的费用由我单位承担，具体费用按照贵单位的标准执行。
六、保密义务双方应严格遵守相关法律法规和职业道德规范，对涉及员工个人隐私和商业秘密的信息予以保密。
七、其他事项未尽事宜，双方可另行协商补充。
委托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________受托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________职业健康检查委托书（1）编号：________________委托单位：________________受托单位：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的相关规定，为切实做好我单位职工的职业健康监护工作，现委托贵机构对我单位职工进行职业健康检查。
职业病体检机构检查授权委托书模板
职业病体检机构检查授权委托书模板嘿，亲爱的朋友们，大家好！今天我这儿有一份小小的授权委托书要给你们看看——不用担心，文件啥的，我会尽量说得简单明了，绝对不让你觉得像在读古文！好吧，咱们直奔主题，下面是你需要了解的基本信息，记得稍微翻翻，填个字就OK啦！委托方信息：姓名：_______________身份证号码：_______________。
联系方式：_______________。
住址：_______________工作单位：_______________。
受委托方信息：姓名：_______________身份证号码：_______________。
联系方式：_______________。
好啦，信息部分就到这儿，接下来就正式进入正文啦！大家别急，委托书就像做一份让人开心的菜，轻松又不复杂，走过路过别错过！委托书正文：尊敬的职业病体检机构负责人：您好！我是委托人 _______________（全名，记得对得上身份证上的名字哦）。
鉴于我因为某些个人原因，无法亲自前往贵机构进行职业病体检，所以我决定授权给_______________（受委托方的全名）代为处理相关的职业病体检事宜。
我知道大家都忙，每个人都在奔波的路上，我也不例外。
最近因为工作上的种种原因，我真的抽不出时间去做体检，心里那个急呀，想着“哎呀，万一职业病检查没做，万一自己身体出了啥问题，咋整？”想着想着，哎呀，我可不能这么拖下去，毕竟健康可不是儿戏。
于是我决定把这事儿交给信得过的朋友 _______________（受委托方的名字），相信他（她）一定能处理好这事儿。
这份委托书，其实就是一个正式的“托付书”，我把自己的信任交给了他（她），希望贵机构能够接受 _______________ 的委托，代我完成体检相关的所有流程。
所有体检所需的文件、手续，甚至是结果，我都同意 _______________ 代我办理和签字，后续一切与体检有关的事儿，就由他（她）来负责啦。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
金华市职业健康检查委托书
1、委托单位（用人单位）：浙江XXXX有限公司
2、联系人：联系电话：
3、职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。
4、体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。
5、体检日期：2013 年月日。
6、体检单位联系人：电话：
7、体检人数：人。
以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用，
合计：元。
8、体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。
化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。
高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。
噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。
电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。
特殊增加项目：铅：血铅、CP；有机磷：胆碱脂酶；
9、体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、
《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007
10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。
11、委托方准备工作：在体检前应填写好健康监护卡1-2页上的内容，并盖章和劳动者签名。
12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。
委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负
责将体检结果反馈给劳动者。
13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。
委托单位（盖章）体检单位（盖章）：金华市职业病防治所
201 年月日 201 年月日
（该协议书一式二份）
职业健康检查劳动者信息表
用人单位名称：浙江XXXX有限公司
通讯地址：金华市邮编：321000
联系人：职务：联系电话：
体检类别：□上岗体检■在岗体检□离岗体检
用人单位（盖章）：年月日
用人单位基本信息
单位名称（盖章）：浙江XXXX有限公司
组织机构代码：邮编： 321000
通讯地址：金华市
联系人：电话：
职工总人数：生产工人总数：接触有毒有害作业人数：
一、经济类型：
1. 国有经济：
□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业
□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司
2. 集体经济：
□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业
3. 私有经济：
□私营独资企业□私营合伙企业■私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业
4. 港澳台经济：
□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5. 外商经济：
□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：
01煤炭：□煤炭开采和洗选业
02石油：□石油和天然气开采业
03电力：□电力、热力的生产和供应
04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电
05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦
06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业
07机械：□金属制品业■通用、专业设备制造业
08电子：□计算机及其他电子设备制造业
09兵器：□武器弹药制造
10船舶：□船舶及浮动装置制造
11化工：□化学原料及化学品制造业
12医药：□医药制造业
13铁道：□铁路运输设备制造
14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业
15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应
16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业
17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业
18水利：□水利、环境和公共设施管理业
19农业：□农、林、牧、渔业
20森林工业：□林业
21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造
23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造
24商业：□仓储业、批发和零售
25邮电：□通讯设备制造□邮政业
26石化工业：□石油加工
27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业
28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障
和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：
行业名称指标名称计算单位□大型□中型■小型
工业企业从业人员数
销售额
资产总额
人
万元
万元
2000及以上
30000及以上
40000及以上
300-2000以下
3000-30000以下
4000-40000以下
300以下
3000以下
4000以下
注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。
四、职业健康监护情况
体检日期：年月日
填写单位（盖章）：浙江xxxx有限公司法定代表人：
填写人：填写日期：年月日。