脊柱术后深部感染
万古霉素在脊柱手术术中应用
万古霉素在脊柱手术中术中应用目的：研究脊柱手术局部预防应用万古霉素后伤口感染的微生物趋势（导致罕见细菌多重感染）；方案：结果：共981例病例：66例感染，51例培养阳性，金葡菌为主，革兰阳性38例（1.3g），阴性菌有：沙雷氏菌，枸橼酸杆菌、脆弱类杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阴性23例（1.2）；15例培养混合感染；8例包含三种以上；结论：预防应用万古霉素增加阴性菌及混合感染率；并与术后血肿有关，因为高培养阴性率；文献报道感染多4倍花费，预估每例病人33705，每100个病人可节约438165美元；数据收集：脊柱手术应用万古霉素：退行性病变、创伤、疼痛、脊柱侧突；记录：年龄、性别、BMI、手术过程（手术部位、暴露节段、使用器械、单纯减压）；万古霉素均匀分布于筋膜上下，根据伤口大小调整用量（最高6g）;术前1小时静滴头孢唑林钠，1g, 过敏者静滴万古霉素1g,术后拔出引流管：3-5天，或8小时少于30ml；术后抗生素应用：2g,tri或1g,第一次后12小时；术后感染处理:抗生素冲洗、清创；所有进入手术室行清创菌认为是SSI ,包括细菌培养阴性；排除标准：有脊柱感染史、主要表现为疼痛（脊柱刺激物）；与同样机构最近发表的关于脊柱感染数据做对比；SSI标准：外科医生的判断；有窦道的患者清创及冲洗、缝合在手术室；没有窦道的病人临床决定需综合分析：发热、持续性疼痛、红斑、影像学证据、实验室指标（ESR、CRP、白细胞计数）；Jackson-Pratt (JP) output 497ml,2.6天，CPR5.21；术前诊断：椎管狭窄、椎间盘退行性病变、脊柱前凸（滑脱）、脊髓型颈椎病、创伤（9例培养阳性）；981名患者，865例行器械融合，116例行单纯减压（椎间盘退行性病变），平均融合节段2.4；讨论：很多报道万古霉素减低感染率，在器械与非器械，混合骨移植；S trom et al : 253例，腰椎减压和融合，1g万古霉素，（0%V11%），排除了伤口表面感染（因描述的可变性）；万古霉素应用在肌肉、筋膜、深部组织，没有骨移植；检测：血药浓度低，引流液浓度高（持续性抗菌效果），没有观察到副作用；第二篇：911例，胸腰椎融合手术，2g,骨移植混合15分钟，（0.2%V2.6%）；第三篇：216回顾性研究，后路内固定融合，创伤性脊柱骨折（13V0），1g,表面感染未排除（2例表面，5例深部）；第四篇：1512例，15例感染，没有对照组；与前面比较感染率高可能是（选择标准不严格）；本实验选择的病号基本是高风险；R ao et al ：1587。
脊柱及椎间孔区的解剖
严重并发症
学习曲线
❖ 术中
❖
晚期 术中出血
常 神经损伤
血肿 硬膜囊破裂
血肿
并发症分类
复发 再发
术后
早期 感觉异 椎管内 椎管外
并发症的处理
❖良好的协调能力 ❖平和的心态
谢谢
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的 行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸 腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工 作套管经过会引起剧烈疼痛。
脊柱及椎间孔区的解剖
Lee等以上、下椎 弓根的内侧缘连线和 外侧缘连线为界限， 将椎间孔分为三个区。
中央椎管为Ⅰ区， 由内向外为入口区 （Ⅱ区）、中央区 （Ⅲ区）和出口区 （Ⅳ区）。
椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎 间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通 道应建立在椎间孔的中下段。
腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节
段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外 方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向 前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成 夹角下行。
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经
术中操作
L4/5椎管狭窄 L5S1左侧突出 横突肥大
L4/5椎管狭窄 L5S1左侧突出
侧入路+椎盘间入路
女性，38岁，左下肢放射痛3月
术前CT
术前MRI
术前MRI
椎间孔镜
单开窗
再读MRI
男性，44岁
术前CT、MRI水平位
术前MRI
椎间盘镜
男性，27岁，L4-5椎间盘脱出
腰椎侧方的血管、神经
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被 脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎 管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部 酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。
小针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展
- 159 -*基金项目：福建中医药大学校管课题临床专项项目（XB2022023）①福建中医药大学附属第二人民医院 福建 福州 350011小针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展*郑康华① 洪小萍① 陈尚阳① 卞莲钰① 【摘要】 腰椎间盘突出症（LDH）为临床常见疾病之一，多由椎间盘退变所致，可引起腰腿痛、下肢麻木等诸多症状，从而给患者日常生活及工作造成严重影响。
小针刀在LDH 临床治疗中应用效果显著，但其机制尚不明确。
本文主要对小针刀治疗LDH 的作用机制展开分析，考虑其可能在解除机械压迫、抑制炎症因子、镇痛和调节脊柱生物力学等方面发挥重要作用，因而本文主要对上述机制的相关文献进行梳理，为临床医生提供治疗思路。
【关键词】 腰椎间盘突出症 小针刀 作用机制 研究进展 doi：10.14033/ki.cfmr.2023.36.039 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2023）36-0159-04 Research Progress of Small Needle Knife in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/ZHENG Kanghua, HONG Xiaoping, CHEN Shangyang, BIAN Lianyu. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(36): 159-162 [Abstract] Lumbar disc herniation (LDH) is one of the common clinical diseases, mostly caused by intervertebral disc degeneration, which can cause many symptoms such as back and leg pain, lower limb numbness etc, which seriously affects the daily life and work of patients. The application effect of small needle knife in the clinical treatment of LDH is remarkable, but its mechanism is still unclear. In this paper, the mechanism of action of small needle knife in the treatment of LDH was mainly analyzed, considering that it may play an important role in relieving mechanical compression, inhibiting inflammatory factors, analgesia and regulating spinal biomechanics. Therefore, this paper mainly reviewed the relevant literature on the above-mentioned mechanisms and provided treatment ideas for clinicians. [Key words] Lumbar disc herniation Small needle knife Mechanism of action Research progress First-author's address: The Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350011, China 腰椎间盘突出症（LDH）属于康复科常见病，好发于20~50岁青壮年群体，可引起腰痛、下肢放射痛、乏力等症状，随着病情的进展会引起脊柱侧凸、肌肉萎缩、腰椎活动度减少等，严重影响患者工作及生活[1-2]。
脊柱结核PPT
（一）病理
• 病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨 关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关 节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。
• 在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被 很好的控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节 腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃， 产生瘘管或窦道，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节 功能障碍。
二、临床表现
1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不 振及贫血等症状；可有起病急骤，有高 热及毒血症状，一般多见于儿童病人。 2.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年病人起病前往往有 关节外伤病史。 3.病变部位初有疼痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶内脓液破入 关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象， 所以髋关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。
旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。
1.全身治疗 （1）支持治疗 （2）抗结核药物治疗 2.局部治疗 （1）矫形治疗 （2）脓肿穿刺或引流 （3）窦道换药 （4）手术治疗
五、治疗
六、护理
护理诊断：疼痛
○ 脊柱结核患者常常会出现疼痛症状，主要是 由于结核病原体对骨骼和软组织的破坏引起。 疼痛可能影响患者的睡眠、食欲和心情，进 而影响整体健康。
时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来 检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症 反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床治疗疗效的判定。 • 结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。
医院感染的诊断标准PPT课件
败血症
【临床诊断】 发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1．有入侵门户或迁徙病灶。 2．有全身中毒症状而无明显感染灶。 3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且 无其它原因可以解释。 4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过 5.3kPa(40mmHg)。 • 说明：
有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。 3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及
深部切口脓肿或其它感染证据。 4．临床医师诊断的深部切口感染。 难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞
血管相关性感染
【临床诊断】 符合下述三条之一即可诊断。 1．静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝 组织炎的表现)。 2．沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红班并 除外理化因素所致。 3．经血管介入操作，发热＞38℃，局部有压痛，无 其它原因可解释。 【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培养分离出 有意义的病原微生物。
中枢神经系统
• 说明： • 1．并发脑膜炎的椎管内感染，归入细菌性脑膜炎统
计报告。 • 2．此类医院感染少见，多发生于败血症、脊柱邻近
部位有炎症、脊柱外伤或手术有高位椎管麻醉史者。 • 3．应排除败血症的转移性病灶或脊柱及其临近部位
炎症的扩散所致。
泌尿系统感染
【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状， 或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之 一： 1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野， 插导尿管患者应结合尿培养。 2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿 道感染。 安置尿管者发生UTI时多无典型症状和体征，需注意： 发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿
脊柱后路单开门手术
1-1.5cm
板靠，型对将 关拢门双侧椎 为闭收轴弯掀板 。紧处小开缓 开，骨钢，慢 。 门防折板使逐 宽止面固用个 度椎需定微向
流 管 。 分 层 闭 合 切 口 。经 根 的 压 迫 。 常 规 放 置 引间 孔 扩 大 ， 彻 底 解 除 对 神有 椎 间 孔 狭 窄 者 ， 可 将 椎蛋 白 胶 防 止 硬 膜 粘 连 。 如明 胶 海 绵 止 血 。 喷 洒 生 物双 极 电 凝 或 浸 有 凝 血 酶 的否 有 出 血 ： 如 有 出 血 可 用严 格 检 查 硬 膜 外 静 脉 丛 是
3m
10cm
组带层沿血织肤 切取消手
织 ，切 开中 缝白 色； 用， 电及 皮，口 ，颈 椎毒 铺术步骤 避深项的电刀下切长棘巾：
免层韧薄刀止组开约突，常
皮
规
骨，突他突用韧带上其节的剥沿 侧块保分影过咬带，韧结囊边离椎 植，留叉响长骨的但带构但缘至板 骨用其过开部钳完要和。不：小行 用作切长门分咬整保棘切要显关骨 。 门除部的和除性留间开损露节膜
术后处理：术闭回病房（转ICU）平卧，头颈两侧用 沙袋固定，监测生命征，定时翻身护理。24-48小时 拔除引流管，7天后拆线。应持续佩戴硬质颈托固定 10周。2周后开始项背肌收缩练习。定期复查X线。
术后并发症
一、深部血肿
血肿大时可压迫脊髓，引起瘫痪。发生后应立即切开引流，结扎 出血点。 预防要点：1.术中及关闭伤口前一定要认真止血，注入生物蛋白 止血胶。2.术后保持引流通畅。3.全身使用止血药物。4.有出凝 血机制异常者，应纠正后方可手术。 二、门板关闭 门轴处骨槽未成V形而为平行的沟状，开门时有阻力，开门后有 关闭的倾向；钢板螺钉松动。CT证实后，应重新手术。 预防要点：1.开门后一定要固定牢靠。2.开门轴不要将内板磨得 太薄。3.将椎板掀开时须缓用力。
脊柱外科诊疗操作规范
脊柱外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。
2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4．腹腔内注射药物。
【禁忌证】1．严重肠胀气。
2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
【操作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。
3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
中心静脉压测量【适应证】1．测量中心静脉压。
2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。
脊柱调理手法及其作用机理
脊柱调理手法及其作用机理在医学实践中，手法是指医生凭借手的指、掌、腕、臂的劲力，灵敏感觉和千变万化的动作技巧，对疾病作出诊断和治疗的各种方法。
因此，手法包括诊断手法和治疗手法两大类。
现在已有人将其称为手法医学，它是我国劳动人民在长期的生活中与疾病斗争经验的总结，是祖国医学宝库的重要组成部分，尤其是在中医的推拿按摩和骨伤科中，手法有着重要地位。
本讲义仅就脊柱手法调衡治疗作一介绍。
脊柱手法调衡是治疗脊椎病和脊柱相关疾病最重要的调治手段之一，也称之为整脊疗法。
它是一种物理疗法，也可以说是一种生物信息疗法。
在治疗过程中，术者通过手力的技巧和手指的变化，刺激或调整患者体表的特定部位，使该部位的物质结构状态以及体内的信息通道和能量传递发生变化，以实现调节平衡，完成治疗的作用。
根据治疗作用可分为调理手法和复位手法两大类。
第一节调理手法及其作用机理调理手法是指运用按揉、捏拿、点穴、指压、分筋、理筋等方法，传统医学称之为理筋手法。
此方法对脊柱周围组织或肢体软组织进行刺激，使其发挥由外向内的力学和信息学效应，推动壅滞之气血运行，调和营卫，缓急解痉，舒筋通络等，即对机体的物质、能量和信息进行整体的调节，使其达到正常的动态平衡。
脊柱调理手法的作用机理为：1.调整软组织结构状态手法治疗可以缓解或消除肌紧张或肌痉挛，改善血液循环，消散气滞或血瘀，增强新陈代射，以达到消炎镇痛、恢复局部软组织生物力学平衡的目的。
2.改善有关系统的功能某一系统功能或能量代谢失调，可导致该系统出现系列病变或症状。
通过对失调的系统功能进行调节，使其恢复正常，就能起到积极的治疗作用。
如肌肉痉挛性症状，通过手法的调理作用，使肌肉放松、使变形得到恢复，痉挛就可解除，血液也因此通畅，相关系统的功能也随之改善，相关的症状也得到缓解和治愈。
3.调整机体信息及其网络系统人体的各个脏器都有特定的生物信息，各脏腑之间及各部位肢体之间，总是通过一定的信息通道来联系沟通，以传达各种生理和病理信号(在脊柱信息网络原理一章已有较详细的阐述)。