阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识

减退，脑血管自动调节功能受损，继发颅内压增高，诱发缺血
性卒中。 ６．氧化应激反应：有研究提示，ＯＳＡ引起脑血管病是由
万方数据
主堡凼型苤盍！Ｑ！！堡！旦筮！！鲞箜！塑堡！也』！！堕塑墅旦：垒！ｇ！！！！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！ 于间歇性低氧所致低氧相关自由基形成和氧化应激反应增 加。动物实验证实，与持续低氧大鼠相比，间歇缺氧大鼠血 浆中抗氧化水平降低，在ＯＳＡ患者中可见到氧自由基增多。 睡眠呼吸暂停能促进炎性因子诱导炎症反应的进程，增加黏 附分子的浓度，如细胞间黏附分子一１（ＩＣＡＭ一１）、ＩＬ。８和单核 细胞趋化因子一１（ＭＣＰ一１）等。ＯＳＡ患者血ｃ反应蛋白 （ＣＲＰ）和ＩＬ一６水平高，应用持续气道内正压（ＣＰＡＥ＇）通气治 疗后水平显著下降。 ７．高血压：ＯＳＡ患者睡眠期血压失去正常昼夜节律变 化，夜间睡眠过程中血压曲线呈非杓型或反杓型。多项研究 观察发现，睡眠呼吸暂停时血压波动明显，尤其是收缩压升 高幅度明显大于舒张压。回归分析显示，高血压发病与睡眠 呼吸暂停低通气指数（ＡＨＩ）的高低有显著相关性，而高血压 又是卒中的重要危险因素。 （二）卒中促发和加重ＯＳＡ的相关机制 卒中患者易并发ＯＳＡ，推测原因可能由于中枢神经功能 障碍导致呼吸驱动依赖的化学感受器及支配上气道的神经 反射活动减弱，引起舌根松弛、后坠以及咽喉、软腭肌肉功能 失调，肌肉松弛，上气道管腔狭窄。卒中并发ＯＳＡ时脉搏血 氧饱和度（ＳｐＯ：）降低，使脑血流进一步下降，是导致患者症 状进一步加重、造成再次卒中或神经功能恢复不全的原因。 另外，由于脑梗死后脑细胞发生不可逆性损害，大量兴奋性 氨基酸等神经毒性物质释放，损害了与睡眠有关的网状结构 和丘脑等部位，绝大多数卒中患者均伴有不同程度的失眠和 睡眠结构紊乱‘１…。 有关不同部位卒中产生睡眠呼吸障碍的差异方面的研 究较少。脑干作为呼吸与咽喉部肌肉的调节中枢，脑干卒中 后易发生睡眠呼吸暂停。病例回顾和动物模型发现，卒中后 患者睡眠障碍的发生率很高，且因梗死部位而异，间脑两侧 梗死容易诱发觉醒状态和非快眼动（ＮＲＥＭ）睡眠，中央脑桥 梗死易产生ｌｔＥＭ睡眠和ＮＲＥＭ睡眠，而延髓梗死易导致睡 眠呼吸暂停。也有研究发现，大脑白质病变的老年患者有更 高和严重的ＯＳＡ发生率。 二、卒中合并ＯＳＡ的临床特点 卒中后ＯＳＡ患病率明显高于普通人，与不伴有ＯＳＡ的 卒中患者相比，ＯＳＡ合并卒中患者具有以下临床特征： １．ＯＳＡ患病率高：普通人群ＯＳＡ患病率为２％～４％，老 年人高达２０％。１９９５ｍ２００８年发表的２９篇缺血性卒中、出 血性卒中及短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）患者阻塞性睡眠呼吸 暂停低通气综合征（ＯＳＡＨＳ）的Ｍｅｔａ分析显示，在２ ３４３例 ＯＳＡＨＳ患者中，ＡＨＩ＞５次／ｈ的患者占７２％，ＡＨＩ＞２０次／ｈ 的患者占３８％，但仅７％的患者为中枢性睡眠呼吸暂停 （ＣＳＡ），ＡＨＩ＞１０次／ｈ的患者中男性占６５％，女性占４８％ （Ｐ＝０．０１３）。Ｓｚｔｉｃｓ等对７２例急性缺血性卒中和３３例急性 出血性卒中的研究发现，两者ＡＨＩ≥１０次／ｈ者分别占７０％ 和６４％，差异不大，但３个月后缺血性卒中患者ＯＳＡ的发生 频率及严重性无变化，而急性出血性卒中患者病情明显改 善。认为脑出血患者睡眠呼吸暂停事件是暂时的，脑缺血患 者睡眠呼吸暂停事件是持续的。２０１２年北京某社区调查显 示，在５０～７９岁的３８ ５３２人群中，年龄标化的卒中患病率为 ９．３％，其中ＯＳＡ患病率为６．４％，遗憾的是该调查是采用患 者自述的方法，患病率低的另一原因是研究对象均为恢复期 患者‘“。 ２．轻中度ＯＳＡ发生率高：多项研究报告，６０％一一８０％的 卒中和ＴＩＡ患者ＡＨＩ＞１０次／ｈ，且ＯＳＡ是ＣＳＡ的７倍，且多 数为轻中度ＯＳＡ。一项卒中与ＴＩＡ的汇总分析显示，７２％的 患者有睡眠呼吸障碍，其中９３％为ＯＳＡ，ＡＨＩ＞５次／ｈ的患 者占６０％一８１％（９项研究，９０８例）；ＡＨＩ＞１０次／ｈ的患者 占５８％～６８％（２４项研究，１ ９８０例）；ＡＨＩ＞２０次／ｈ占 ３１％～４６％（１５项研究，１ ４０５例）；ＡＨＩ＞３０次／ｈ的患者占 ２１％～３７％（１０项研究，８６５例）；ＡＨＩ＞４０次／ｈ的患者占 ７％～２５％（３项研究，３１８例）。 ３．体位性ＯＳＡ者多：１９６６年Ｇａｓｔａｕｔ发现，ＯＳＡ患者睡 眠呼吸障碍与体位有关，仰卧位会使其加重。１９８４年首次 提出了体位性ＯＳＡ与非体位性ＯＳＡ的概念，定义为仰卧位 ＡＨＩ为侧卧位ＡＨＩ的２倍以上。临床研究显示，体位性ＯＳＡ 多见于轻、中度ＯＳＡ患者。轻度ＯＳＡ（ＡＨＩ为５～１５次／ｈ） 患者体位性ＯＳＡ占４９．５％，中度ＯＳＡ（ＡＨＩ为１５—３０次／ｈ） 患者体位性ＯＳＡ占１９．４％，重度ＯＳＡ（ＡＨＩ为＞１３０次／ｈ）患 者体位性ＯＳＡ占６．５％。卒中人群的研究结果与非卒中患 者类似，存在以仰卧位为主的ＯＳＡ，所不同的是急性期严重 度与神经功能损伤密切相关，随病情好转有可能减轻。因 此，在卒中急性期积极治疗更有意义。Ｄｚｉｅｗａｓ等报告７８％ 急性脑梗死患者存在ＯＳＡ，其中６５％为体位性ＯＳＡ，恢复期 分别降至４９％和３３％。Ｂｒｏｗｎ报告缺血性卒中７３％合并 ＯＳＡ，多为仰卧睡眠，仰卧位者美国国立卫生院卒中量表评 分亦高。Ｃａｍｉｌｏ报告，７８．８％的缺血性和出血性卒中患者为 ＯＳＡ（ＡＨＩ／＞５次／ｈ），其中６６．７％的患者在整个睡眠期为仰 卧位，２３．１％的患者为明显的体位性ＯＳＡ。卒中患者睡眠体 位的干预可减轻睡眠呼吸紊乱和神经功能损伤。Ａｎｎａ等采 用随机、对照、交叉方法评估舒鼾枕（ｓｏｎａ ｐｉｌｌｏｗ）对１８例急 性脑梗死后ＯＳＡ的治疗效果，以普通医院枕头作对照，结果 显示，舒鼾枕可使仰卧位减少３６％（Ｐ＜０．００１），ＡＨＩ减低 １９．５％（Ｐ＝０．０１１），随访３个月后，使用舒鼾枕者预后良好 占７８％，使用普通医院枕头者预后良好占６７％…。１…。 ４．夜间卒中发生率高：１９９８年Ｅｌｌｉｏｔ对３ｌ项研究进行 Ｍｅｔａ分析发现，４９％的卒中和ＴＩＡ发生在６：００至次日 １２：００，仅有２９％发生在半夜至次晨６：００。近年研究显示， 夜问卒中与睡眠呼吸障碍有关。缺血性卒中多在睡眠时或 早晨发病。Ｂａｓｓｅｔｔｉ等报告，２５％的患者卒中发生在２１：００一 次晨６：００，多因素回归分析显示，夜间卒中与ＡＨＩ独立相关 （ＯＲ＝２．６４１）。一项前瞻性研究表明，５４％的ＯＳＡ患者卒中 时间在睡眠期（Ｐ＝０．０３０ ４）。这可能与ＯＳＡ患者ＲＥＭ睡 眠期ＡＨＩ明显高于ＮＲＥＭ睡眠期有关。Ｍａｒｔｉｎｅｚ等前瞻性 调查了１３９例卒中患者，在发病７２ ｈ内使用便携式睡眠呼 吸监测装置对患者进行监测，约６０％的患者卒中发生在睡
主堡囱型苤查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！塑垡！垫』！！！！塑丛塑：垒！ｇ！塾！Ｑ！！：ｙ！！：ｉ！：盟！：！
・６５７・
．标准与讨论．
阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识
阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组
睡眠呼吸障碍与卒中关系密切。睡眠呼吸障碍以阻塞 性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ
ｓｌｅｅｐ
ａｐｎｅａ，ＯＳＡ）为主，其主要
特点是夜间睡眠过程中反复发生上气道完全或部分阻塞，导 致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、ＣＯ：潴留、 反复胸腔内负压增大、反复觉醒、睡眠结构异常及效率降低、 白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱等。目 前认识到ＯＳＡ是一种全身性疾病。２００８年美国心脏协会 （ＡＨＡ）／美国心脏病学学院基金会（ＡＣＣＦ）发表科学声明 指出，ＯＳＡ是高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心 脑血管病新认识到的、可干预的独立危险因素。近年来研究 结果也显示，ＯＳＡ与胰岛素抵抗及Ⅱ型糖尿病密切相关。 ＯＳＡ已成为重大公共卫生问题‘１…。 卒中是人类的第二位死因，在中国为首位死因。我国现 存卒中患者超过７００万，居血管性疾病之首。每年新发病例 １００万一２００万，校正年龄后卒中年发病率为（１１６～２１９）／１０ 万，年病死率为（５８～１４２）／１０万，幸存者中遗留不同程度残 疾者占７０％～８０％，由此造成的经济损失约１００亿元人民 币”…。１９９１年Ｋａｐｅｎ等一。首次报告，卒中患者睡眠呼吸不 良事件发生率较高。有充分证据表明，５０％～７０％卒中患者 存在与睡眠相关的呼吸障碍，其中９０％患者为ＯＳＡ。卒中 合并ＯＳＡ者的神经功能缺损严重，住院及康复时间长，卒中 再发及病死率增加。２０１１年美国心脏及卒中协会已将睡眠 呼吸障碍列为卒中一级预防的危险因素‘８ Ｊ。为提高ＯＳＡ与 卒中相关性的认识，提高卒中防控水平，国内部分睡眠呼吸 疾病专家与神经内科专家参考了国内外相关指南及研究成 果，共同制定了本共识。 一、ＯＳＡ导致卒中的机制 （一）ＯＳＡ诱发卒中的病理生理机制 １．血气改变：ＯＳＡ患者睡眠时反复出现上气道狭窄或 阻塞，形成间歇性低氧和高碳酸血症。血气变化使呼吸中枢 对低氧和高碳酸血症的敏感性下降，脑血管自动调节受损， 呼吸暂停发作时患者脑脊液压力较清醒、松弛状态下明显升 高，且与呼吸暂停时间呈正相关，结果使中枢神经系统的生 化和血流动力学发生变化。 ２．睡眠结构改变和交感神经过度兴奋：ＯＳＡ患者由于 睡眠期间低氧和ＣＯ，升高导致的化学性刺激或呼吸努力的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１４．０８．０２１
北京大学人民医院呼吸科，１０００４４，Ｅｍａｉｌ ｈｘｋ３１３＠１２６．ｃｏｍ；赵忠新，上海长征医院神经科，２００００１，Ｅｍａｉｌ
ｚｈａｏｚｘ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｎ．ｃｎ
增加所引起的机械性刺激，引起觉醒、微觉醒、睡眠片断化、 睡眠剥夺，导致交感神经活性增高。发生在快眼动（ＲＥＭ） 睡眠期的交感神经变化和血流动力学改变，尤其易促发卒 中。因为在ＲＥＭ睡眠期下丘脑一垂体一肾上腺轴和交感神经 功能异常活跃，血和尿中的游离皮质激素和儿茶酚胺等代谢 产物含量明显增高，其增高的交感神经活性持续至清醒时。 交感神经张力过度增强，可明显增加发生高血压、靶器官损 害、心血管病及猝死的危险性一１。 ３．血流动力学及流变学改变：ＯＳＡ患者由于胸内负压 增加，左心室后负荷增大，舒张期充盈受限，心搏出量减低， 脑血流量也随之下降。这种情况在凌晨ＲＥＭ睡眠期更易发 生。此时ＯＳＡ事件持续时间最长，引起明显低氧血症，而 ＲＥＭ睡眠期又是脑部血流及氧需求量最高时期，这种供需 不平衡发展至不可逆阶段时，最终导致脑部血循环中断，发 生卒中。脑血流下降与睡眠呼吸暂停持续时间和低氧程度 有关。血流急速变化，导致血流剪切力明显改变，加速血管 损害，促进卒中发生。ＯＳＡ患者由于呼吸暂停造成低氧血 症，长期慢性缺氧可促使红细胞生成素分泌增加，引起红细 胞增多，血液黏滞度增加，血流减慢。血管内皮在缺血缺氧 情况下受损，血小板被激活，激活的血小板Ｏｒ．颗粒与致密颗 粒释放的活性物质使血小板进一步聚集，随后发生纤维蛋白 沉积，形成微血栓。血栓被增生的内皮细胞覆盖并进入动脉 管壁，血栓中的血小板和白细胞崩解释放出脂质逐渐形成粥 样斑块。同时，血小板的高黏附状态造成微循环瘀滞，形成 微血管病变。此外，ＯＳＡ患者多合并肥胖、血脂异常和糖尿 病，也加重血液高黏状态。有研究发现，ＯＳＡ严重程度和卒 中患者的血浆纤维蛋白原含量相关。 ４．动脉粥样硬化：最近研究证实，ＯＳＡ的程度与颅外动 脉粥样硬化斑块及狭窄程度密切相关。颈动脉硬化是导致 卒中的常见原因，而颈动脉粥样硬化除与一些常见的危险因 素（肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）相关外还与ＯＳＡ相关。 ５．对脑缺血的易感性增加，而脑血管自动调节能力减 弱：ＯＳＡ患者长期处于低氧血症和高碳酸血症状态，可导致 脑水肿及颅内压增高，之后动脉压降低，颅内压逐渐升高，导 致脑血流灌注压减少，从而影响脑血液循环，使脑缺血的易 感性增加，诱发卒中。同时，ＯＳＡ患者夜间反复发生呼吸暂 停和高碳酸血症，及其继发的氧自由基增加和ＮＯ代谢障碍